In einem in dieser Ausgabe des European Journal of Cardio-thoracic Surgery veröffentlichten Artikel haben Hickey et al. vergleichen Sie die Leistung von Schweine- und Rinderperikardklappen implantiert in die Aortenposition in Bezug auf Überleben und interventionsfreies Überleben. Dies ist eine retrospektive Beobachtungsstudie des National Institute for Cardiovascular Outcomes Datenbank zu allen erstmaligen Aortenklappenersatz, mit oder ohne begleitende Koronararterien-Bypass-Operation, durchgeführt in England und Wales zwischen April 2003 und März 2013. Etwa zwei Drittel der 38 040 eingeschlossenen Patienten erhielten eine bovine Perikardprothese und der Rest eine Schweine-Bioprothese implantiert. Die Autoren fanden keinen Unterschied im Überleben bis zu 10 Jahren Follow-up zwischen den beiden Gruppen von Patienten (49,0 und 50,3%). Ebenso gab es keinen Unterschied im interventionsfreien Überleben. Interessanterweise fanden die Autoren jedoch ‚einige Hinweise auf eine schützende Wirkung für Schweineklappen bei relativ jüngeren Patienten‘.

Diese Arbeit fällt zeitlich mit der Entscheidung von Edwards Lifesciences zusammen, einem der wichtigsten Hersteller und Pionier auf diesem Gebiet, seine seit den frühen 1970er Jahren verwendeten Schweinemodelle einzustellen. Zu dieser Zeit wurden die Bioprothesen eingeführt, um die thromboembolischen Komplikationen der mechanischen Klappen auszugleichen, die ein Jahrzehnt zuvor eingeführt wurden. Aber die anfängliche Begeisterung wurde bald durch frühe Berichte über den biologischen Abbau gedämpft, vor allem bei jüngeren Patienten, wo sie hofften, eine bessere Wahl zu sein, indem sie die Notwendigkeit der Verwendung von Antikoagulation vermieden . Dennoch blieben die Bioprothesen eine gute Option für ältere Patienten und wurden in den letzten vier Jahrzehnten für Patienten über 65-70 Jahren von den Richtlinien auf beiden Seiten des Atlantiks angezeigt .

So dominierten die mechanischen Klappen den Markt und mehrere Modelle wurden in Millionen von Patienten implantiert, mehr als 2 Millionen in einem Modell allein, mit hervorragenden Leistungsrekorden. In den letzten zehn Jahren hat sich die Einstellung der Chirurgen zur Bevorzugung von Bioprothesen, die derzeit bei bis zu 80% der Patienten eingesetzt werden, weltweit erheblich verändert, was auch durch das zunehmende Alter der Bevölkerung gerechtfertigt ist.Andererseits wurden die Rinderperikardklappen 1976 von Marian Ionescu in England entwickelt, aber ihre Verwendung wurde erst in den 1980er und 1990er Jahren verallgemeinert. Sie wurden zunächst fast ausschließlich in die Aortenposition implantiert, und ihr Hauptziel war die Verbesserung der hämodynamischen Eigenschaften der Prothese, die in den Schweinemodellen immer als nicht perfekt empfunden wurden. Tatsächlich zeigten die meisten Studien eine bessere hämodynamische Leistung der Perikardklappen mit größeren effektiven Öffnungsbereichen und kleineren Gradienten .

Ein Thema, das besondere Aufmerksamkeit verdient, ist die kleine Aortenwurzel, die eine kleine Prothese erfordert, die als eine der Achillesfersen der Bioprothese angesehen wird. Fälle von Patienten-Prothese-Mismatch waren häufiger bei den Schweineklappen. Ein negativer Einfluss der Fehlanpassung, zumindest in Bezug auf das Überleben, wurde jedoch nie vollständig nachgewiesen, obwohl eine schnellere und bessere Auflösung der Myokardhypertrophie nach Klappenersatz bei Aortenstenose in Fällen ohne Fehlanpassung beobachtet wurde . In der Tat ist die Serie von Hickey et al. zeigte ein ähnliches reinterventionsfreies Überleben bei Patienten mit kleinen Prothesen (≤21 mm), bei denen Gradientenunterschiede zwischen diesen beiden Ventiltypen am stärksten ausgeprägt wären. Unter diesem Gesichtspunkt entsprachen die Perikardklappen daher nicht ganz den ursprünglichen Erwartungen.

Während ihrer bereits langen Geschichte wurden Bioprothesen wichtigen Entwicklungen und Modifikationen unterzogen, um sowohl ihre Haltbarkeit zu verlängern als auch ihre hämodynamische Leistung zu verbessern. Es wurden mehrere Methoden zur Behandlung des biologischen Gewebes eingeführt, aber es gibt keine überzeugenden Beweise dafür, dass eine dieser Methoden einen signifikanten Einfluss auf die Haltbarkeit und die Verkalkungsfreiheit hatte. Ventilstents und Montagetechniken wurden ebenfalls modifiziert und die dynamischen Eigenschaften wurden effektiv verbessert, wodurch das Schwein näher an die Perikardklappen herangeführt wurde. Schließlich gab es die Einführung von stentlosen Bioprothesen, auch mit nachweislich besseren hämodynamischen Eigenschaften, die eine zunehmende Akzeptanz hatten, aber nicht in diese Diskussion eingehen.

Warum haben dann die Perikardklappen gegenüber Schweineprothesen einen Vorteil erlangt? Vor diesem Hintergrund war die Entscheidung vieler Chirurgen, Perikardklappen zu bevorzugen, eher emotional begründet als wissenschaftlich bewiesen, wie die Schlussfolgerungen der hier diskutierten Arbeit zu bestätigen scheinen. Es kann argumentiert werden, dass es viel mehr Modelle von Bioprothesen gibt als die in dieser Serie verwendeten, was die Verallgemeinerung erschwert, aber die Anzahl der beteiligten Patienten sollte diese Bedenken ausgleichen. Interessanterweise waren die beiden weltweit am häufigsten verwendeten Modelle von Schweine- und Perikard-Bioprothesen auch die von den britischen Chirurgen am häufigsten verwendeten, und Chirurgen mit niedrigem und mittlerem Volumen neigten eher zur Verwendung von Perikardklappen, was ebenfalls einige Fragen aufwerfen könnte.

Aber es gibt eine wichtige Einschränkung der Studie von Hickey et al. : das relativ kurze Follow-up mit einem Mittelwert von weniger als 4 Jahren. Bei der Analyse der Haltbarkeit von Bioprothesen muss jedes Follow-up, das kürzer als 10 Jahre ist, mit Vorsicht betrachtet werden. Ihre Ergebnisse scheinen jedoch durch eine kürzlich im ICVTS von Yap et al. die WHO stellte fest, dass sowohl Rinder- als auch Schweineklappen vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf Mortalität, postoperativen Funktionsstatus und Haltbarkeit der Klappen aufweisen .

Der Markt wird oft von Faktoren bestimmt, die möglicherweise nicht in direktem Zusammenhang mit wissenschaftlichen Erkenntnissen stehen. Obwohl die Zahlen zur aktuellen Nutzung dieser beiden Arten von Bioprothesen nicht bekannt sind, scheint es offensichtlich, dass die Entscheidung, Schweineklappen einzustellen, marktgetrieben ist und wenig mit den Vergleichsergebnissen der beiden Ventiltypen zu tun hat. Vielerorts weltweit ist die Perikardklappe deutlich teurer, was in vielen Fällen eine wichtige Überlegung ist. Bisher sind andere Hersteller nicht gefolgt, daher dürften Schweineventile noch einige Zeit bestehen bleiben.

Daher wird das Papier Hickey et al. die Veröffentlichung in dieser Ausgabe der Zeitschrift sollte zur Beruhigung derjenigen beitragen, die aus irgendeinem Grund weiterhin Schweineklappen verwenden.