Beurteilung und Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz

Alle Patienten mit Herzinsuffizienz sollten sich einer Echokardiographie oder Radionuklidventrikulographie unterziehen, um die systolische Dysfunktion zu bestätigen und die Ejektionsfraktion zu bestimmen. Die Behandlung der diastolischen Herzinsuffizienz unterscheidet sich wesentlich von der Behandlung der systolischen Dysfunktion und wird in dieser Übersicht nicht behandelt. Die Bandbreite der Symptome bei Patienten mit eingeschränkter systolischer Funktion (Ejektionsfraktion weniger als 40 Prozent) kann von abwesend bis schwerwiegend und lebensbedrohlich variieren. Diese Patienten werden routinemäßig nach den Klassen I bis IV der New York Heart Association (NYHA) klassifiziert (Tabelle 1). Es gibt mehrere Gründe, warum ein Patient mit Herzinsuffizienz dekompensieren und eine Rückübernahme ins Krankenhaus erfordern kann (Tabelle 2).

Patienten mit NYHA-Herzinsuffizienz der Klassen II, III oder IV sollten im Allgemeinen mit einem Schleifendiuretikum, Digoxin und einem Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer behandelt werden. Leider werden diese Medikamente häufig falsch verschrieben, und neuere Therapien werden nicht ausreichend genutzt.

NEUROHORMONELLE VERÄNDERUNGEN BEI HERZINSUFFIZIENZ

Das zunehmende Wissen über die Pathophysiologie der Herzinsuffizienz hat zu signifikanten Fortschritten bei der Behandlung der Krankheit geführt. In der Vergangenheit wurde Herzinsuffizienz ausschließlich als hämodynamisches Problem angesehen, das durch eine schwache Pumpe verursacht wurde und zu Symptomen von Lungenstauung, Ödemen und Müdigkeit führte. Aus diesem Grund wurden Diuretika und Inotropika wie Digoxin verwendet und später Medikamente hinzugefügt, um die Vor- und Nachlast zu verringern.

Die Bedeutung neurohormoneller Veränderungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz wurde in jüngerer Zeit aufgeklärt. Die Aufmerksamkeit hat sich auf die Aktivierung des Renin-Angiotensin und des sympathischen Nervensystems bei Herzinsuffizienz konzentriert. Die Aktivierung eines Systems aktiviert wiederum das andere, und beide Systeme führen zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Darüber hinaus kann der linke Ventrikel Veränderungen (Umbau) erfahren, die zum Fortschreiten der Herzinsuffizienz führen. Therapien zur Blockierung des Renin-Angiotensin- und sympathischen Nervensystems sowie solche, die den Umbau günstig beeinflussen, verbessern die Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz.

SALZ, GEWICHT UND BLUTDRUCK

Eine salzarme Diät (2 bis 3 g Natrium pro Tag) ist eine Grundkomponente bei der Behandlung von Herzinsuffizienz. Ein weiterer Eckpfeiler der Therapie ist die häufige Messung des Körpergewichts, vorzugsweise täglich. Jeder Patient sollte ein berechnetes Zielgewicht haben. Gewichtszunahme von 1,5 bis 2,0 kg (3 bis 5 lb) pro Woche oder neue Symptome oder Anzeichen können die Notwendigkeit einer Änderung der Therapie signalisieren und sollten einen Anruf beim Arzt auslösen. Stehender Blutdruck muss genau verfolgt werden. Viele Patienten mit Herzinsuffizienz sind älter und neigen zu orthostatischer Hypotonie, insbesondere wenn sie mit Diuretika und Vasodilatatoren behandelt werden.6,7

ANGIOTENSIN-CONVERTING-ENZYM-HEMMER

Es wurde gezeigt, dass ACE-Hemmer bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Symptome und das Überleben verbessern, das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen und die Rückübernahmeraten im Krankenhaus senken. Diese Mittel waren die Hauptstütze der Therapie der linksventrikulären Dysfunktion, da ihr erheblicher Einfluss auf die Symptome erkannt wurde. Der Trend bei der Behandlung von leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz besteht darin, die Verwendung von ACE-Hemmern zu maximieren und die Verwendung von Schleifendiuretika zu minimieren oder möglicherweise zu stoppen. Denken Sie daran, dass eine Überdiurese sowohl das sympathische Nervensystem als auch das Reninaldosteronsystem aktiviert, was wiederum die Herzinsuffizienz verschlimmert. Studien haben bestätigt, dass die Dosierungen von ACE-Hemmern, die üblicherweise von Hausärzten verwendet werden, niedriger sind als in klinischen Studien vorgeschlagen.8,9 Diese Dosierungen liegen im Bereich von 150 mg Captopril (Capoten) pro Tag oder 20 mg Enalapril (Vasotec) pro Tag (Tabelle 3). Wie bei allen Medikamenten, die bei älteren Menschen angewendet werden, ist es eine gute Regel, „niedrig anzufangen und langsam zu gehen.“Ein wöchentlicher Titrationsplan ist ein vernünftiger Ansatz.

Baseline- und serielle Laborstudien sollten durchgeführt werden, um den Serumkaliumspiegel und die Nierenfunktion zu bewerten. Mit der Zugabe eines ACE-Hemmers sind Kaliumpräparate möglicherweise nicht mehr erforderlich. Nierenfunktionsstörungen und Husten erfordern bei weniger als 10 Prozent der Patienten einen Abbruch der Therapie. Schwangerschaft, bilaterale Nierenarterienstenose, Angioödem, signifikante Hyperkaliämie, schwerer Husten und Nierenfunktionsstörungen sind absolute Kontraindikationen für die Anwendung von ACE-Hemmern.8

ANGIOTENSIN-II-REZEPTOR-BLOCKER

Es kann sinnvoll sein, die Verwendung eines Angiotensin-II-Rezeptor-Blockers bei Patienten in Betracht zu ziehen, die ACE-Hemmer nicht vertragen oder eine Kontraindikation haben. Medikamente in dieser Klasse umfassen Losartan (Cozaar), Valsartan (Diovan), Irbesartan (Avapro) und Candesartan (Atacand). Die Ergebnisse der Bewertung von Losartan bei älteren Menschen (ELITE) I und II Versuche10,11 legen nahe, dass Losartan in seiner Wirksamkeit mit Captopril bei der Behandlung von Herzinsuffizienz vergleichbar ist und besser vertragen wird.

In der Vergangenheit erhielten Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen, eine Kombination aus Hydralazin und Nitraten. Obwohl diese Kombination eindeutig wirksam ist, muss sie drei- bis viermal täglich verabreicht werden und ist mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Weitere Studien werden erforderlich sein, bevor die Angiotensin-II-Rezeptorblocker einen genau definierten Platz bei der Behandlung von Herzinsuffizienz finden.

DIURETIKA

Die meisten Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II, III oder IV benötigen ein Schleifendiuretikum. Tägliche Diuretika sind bei Patienten, die eine strenge natriumarme Diät einhalten und keine Anzeichen oder Symptome einer Verstopfung aufweisen, möglicherweise nicht erforderlich. Furosemid (Lasix), ein häufig verwendetes Schleifendiuretikum, ist dosisabhängig (eine Dosisschwelle muss erreicht werden, bevor eine Reaktion zu sehen ist). Wenn körperliche Untersuchung, Gewicht oder Symptome darauf hindeuten, dass keine ausreichende Diurese erreicht wurde, sollte die Dosierung verdoppelt und als Einzeldosis verabreicht werden. Die Dosierung von Schleifendiuretika muss möglicherweise erhöht werden, wenn eine chronische Niereninsuffizienz vorliegt. Furosemid kann eine variable Resorption aufweisen, die größere Dosen oder die Verwendung anderer Schleifendiuretika wie Bumetanid (Bumex) oder Torsemid (Demadex) erfordert. In schweren Fällen kann eine zweimal tägliche Dosierung erforderlich sein, da die Halbwertszeit von Schleifendiuretika sehr kurz ist.

Patienten können gegenüber Schleifendiuretika refraktär werden. In diesem Fall kann Metolazon (Zaroxolyn) zugesetzt werden. Metolazon ist ein thiazidähnliches Diuretikum, das verschiedene Stellen im Nierentubulus beeinflusst, was zu einer synergistischen diuretischen Wirkung führt.12 Die tägliche Anwendung dieses Arzneimittels sollte wegen des Potenzials für schwere Hypokaliämie und Hyponatriämie vermieden werden. Eine vernünftige Strategie bei Patienten, die auf Schleifendiuretika nicht ansprechen, besteht darin, 5 mg Metolazon eine Stunde vor der morgendlichen Dosis des Schleifendiuretikums zu verabreichen.6 Patienten benötigen möglicherweise nur eine Dosis alle sieben bis 10 Tage, um ihr Zielgewicht zu halten.

SPIRONOLACTON

Die randomisierte Aldactone Evaluation Study (RALES)13 berichtete über eine niedrigere Mortalität und eine um 35 Prozent niedrigere Hospitalisierungsrate bei Patienten, die 25 mg Spironolacton erhielten, verglichen mit denen, die Placebo erhielten, als das Medikament zur Standardbehandlung bei Herzinsuffizienz hinzugefügt wurde. Diese Studie legt nahe, dass der Nutzen von Spironolacton von einer aldosteronblockierenden Wirkung und nicht von einer harntreibenden Wirkung herrührt. Spironolacton kann helfen, Hypokaliämie zu korrigieren, die durch hohe Dosen von Diuretika verursacht wird. Schwere Hyperkaliämie war in dieser Studie selten, obwohl die meisten Patienten auch einen ACE-Hemmer einnahmen. Patienten mit Serumkreatininspiegeln von mehr als 2, 5 mg pro dl (220 µmol pro l) wurden von dieser Studie ausgeschlossen. Spironolacton scheint eine einfache und nützliche Therapie zu sein, obwohl weitere Studien notwendig sein werden, um seine genaue Rolle bei Herzinsuffizienz zu bestimmen.

BETABLOCKER

In der Vergangenheit wurden Betablocker bei Patienten mit Herzinsuffizienz vermieden. Neuere Studien zu Bisoprolol, 14 Metoprolol (Tropol-XL) 15 und Carvedilol16 zeigen niedrigere Mortalitätsraten (verminderter plötzlicher Tod) und Krankenhausaufenthaltsraten bei Patienten mit NYHA-Herzinsuffizienz der Klasse II oder Klasse III, die mit diesen Mitteln behandelt werden. Der Nutzen von Betablockern bei Patienten der Klassen I und IV wurde noch nicht nachgewiesen. Carvedilol hat alpha- und Beta-blockierende Aktivität und wurde von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zur Anwendung bei Patienten mit Herzinsuffizienz gekennzeichnet.

Betablocker sollten mit einer niedrigen Dosis begonnen werden, wenn der Patient stabil ist. Die Dosierung sollte langsam erhöht werden, wobei auf Hypotonie oder eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz zu achten ist. Geduld ist wichtig, da der Nutzen der Behandlung möglicherweise monatelang nicht ersichtlich ist. Darüber hinaus sollte bei Patienten der Klasse IV vor Beginn der Betablockertherapie eine Neubewertung durch einen Kardiologen in Betracht gezogen werden.

DIGOXIN

Digoxin kann die Symptome der Herzinsuffizienz verbessern und die Krankenhauseinweisungen reduzieren, aber die Überlebensvorteile wurden nicht nachgewiesen.17 Digoxin sollte bei schwerer Herzinsuffizienz angewendet und bei Patienten mit mittelschwerer systolischer Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden, bei denen nach Erreichen der optimalen Dosen eines Diuretikums, eines ACE-Hemmers und eines Betablockers weiterhin Symptome auftreten.

NICHTSTEROIDALE ANTIRHEUMATIKA

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) blockieren die Wirkung von Diuretika und ACE-Hemmern, wodurch einige Patienten gegen die Behandlung resistent werden. Eine Studie18 zitierte einen zweifachen Anstieg der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz bei älteren Patienten, die Diuretika und NSAIDS einnahmen.

KALZIUMKANALBLOCKER

Kalziumkanalblocker, mit Ausnahme von Amlodipin (Norvasc), sollten bei Patienten mit Herzinsuffizienz vermieden werden. Die Ergebnisse der prospektiven randomisierten Studien der Studiengruppe I und II zur Bewertung des Überlebens von Amlodipin zeigen eine neutrale Wirkung auf das Überleben bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit Amlodipin behandelt wurden.19,20

NONPHARMACOLOGIC THERAPIES

Ein einziger Heimgesundheitsbesuch kann die Rückübernahme ins Krankenhaus zur Behandlung von Herzinsuffizienz erheblich verringern.21 Telefonüberwachung hat ähnliche Vorteile.22 Solche Follow-up-Untersuchungen können mehrere Probleme aufdecken, die Aufmerksamkeit erfordern. Bis zu 50 Prozent der Patienten sind bei der Befolgung von Entlassungsanweisungen aus einem früheren Krankenhausaufenthalt nicht konform.21,23 Viele ausgezeichnete Herzinsuffizienz Protokolle und kritische Wege sind für den Einsatz von home Health Nurses zur Verfügung.24

Obwohl Patienten mit Herzinsuffizienz traditionell geraten wurde, nicht zu trainieren, haben neuere Studien gezeigt, dass geeignete Trainingsprogramme für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz sicher sind. Patienten, die Sport treiben, haben möglicherweise weniger Krankenhausaufenthalte und kardiale Ereignisse und eine verbesserte Lebensqualität.25 Dekonditionierung kann bei jeder chronischen Krankheit auftreten, kann aber mit einem geeigneten Trainingsprogramm minimiert werden.26 Eine Neubewertung durch einen Kardiologen nach einem Krankenhausaufenthalt ist für Patienten mit Herzinsuffizienz der Klasse III oder IV angemessen. Mehrere Studien haben Unterschiede zwischen Kardiologen und Nichtkardiologen im Verständnis der Pathophysiologie und Behandlung von Herzinsuffizienz gezeigt.27 Kardiologen folgen eher klinischen Richtlinien, und ihre Patienten haben niedrigere Rückübernahmeraten im Krankenhaus als Patienten von Nicht-Kardiologen.28,29

Tabelle 4 fasst die wichtigsten Punkte zusammen, die bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz zu beachten sind.