Schätzungsweise 10% bis 15% der gesamten Knieendoprothesen (TKAs) werden zur Diagnose einer Valgusarthritis implantiert.1 Osteoarthritis ist die häufigste Ursache, andere Ursachen sind jedoch posttraumatische Arthritis, rheumatoide Arthritis, Rachitis und Nierenosteodystrophie.1 Unabhängig von der Ätiologie kann die Valgusfehlstellung durch sorgfältige Analyse der Deformität und einen systematischen chirurgischen Ansatz korrigiert werden.Es gibt eine Reihe von technischen Herausforderungen, die ein Faktor sind, wenn eine TKA für die Behandlung von Valgus-Arthritis in Betracht gezogen wird, und wir haben die Pathoanatomie, Klassifizierung, Operationstechniken und klinischen Ergebnisse der TKA im Valgus malaligned Knie überprüft.

Pathoanatomie

Die Valgus-Kniedeformität ist definiert als ein tibiofemoraler Winkel von mehr als 10°. Typischerweise ist die Deformität das Ergebnis von Veränderungen sowohl der Knochen- als auch der Weichteilkomponenten um das Knie herum. Die Knochendeformität ist häufig das Ergebnis eines lateralen Femurkondylus-Mangels und zusätzlich kann es zu einer externen Rotationsdeformität der Tibia und einem lateralen Tibiaplateau-Mangel kommen. Das Patellofemoralgelenk kann durch laterale Subluxation der Patella und Trochlea-Abstumpfung infolge lateraler femurkondylärer Abnutzung betroffen sein.2 Schließlich können Femur und Tibia im Laufe der Zeit einer metaphysären Valgusumgestaltung unterzogen werden.3

In Bezug auf die Weichteile können sowohl laterale als auch mediale Strukturen betroffen sein. Auf der lateralen Seite ziehen sich die Weichteile typischerweise zusammen und auf der medialen Seite können die Weichteile abgeschwächt werden. Zu den lateralen Weichteilen, die sich kontrahieren können, gehören das laterale Seitenband (LCL), die Popliteussehne, die posterolaterale Kapsel, das Iliotibialband (IT-Band) und die hintere Kapsel. Der Bizeps femoris und die lateralen Gastrocnemius-Sehnen können ebenfalls betroffen sein. Auf der medialen Seite ist das mediale Kollateralband (MCL) häufig abgeschwächt oder inkompetent.2

Klassifikation

Es wurde über eine Reihe von Klassifikationen des Valgus-Fehlgelenks berichtet, die typischerweise den Schweregrad der Deformität und das Ausmaß der Weichteilbeteiligung umfassen. Ranawat et al,3 Krackow et al4 und Lombardi et al5 beschrieben alle eine ähnliche Klassifikation der Valgusfehlstellung. Die Klassifizierung von Ranawat et al. ist wie folgt: Typ I ist ein minimaler Valgus der Koronalebene mit medialer Weichteildehnung; typ II ist eine feste koronale Deformität von mehr als 10 ° mit abgeschwächten medialen Weichteilen und Typ III eine schwere knöcherne Deformität mit inkompetenten medialen Weichteilen und einer vorherigen Osteotomie. Mullaji und Shetty6 modifizierten die Ranawat-Klassifikation, um multiplanare und / oder extraartikuläre Deformitäten einzuschließen. Typ I ist definiert als korrigierbare Valgusdeformität ohne feste Deformität und eine intakte MCL; Typ II ist eine feste Valgusdeformität mit einer intakten MCL; Typ III, eine Valgus- und Hyperextensionsdeformität mit einer intakten MCL; Typ IV, Valgus und eine feste Flexionsdeformität mit einer intakten MCL; typ V, schwere Valgusdeformität mit inkompetentem MCL und Typ VI, Valgus sekundär zu extraartikulärer Deformität.6 Für jeden Typ beschreiben die Autoren das chirurgische Management, um sowohl die Knochen- als auch die Weichteilkomponenten der Deformität zu korrigieren.

Mechanische Ausrichtung

Mechanisch ausgerichtete TKAs zielen auf eine neutrale Ausrichtung der koronalen Ebene und einen Tibiaschnitt ab, der orthogonal zur mechanischen Achse ist.7 Bei einem Valgusknie müssen möglicherweise sowohl die Femur- als auch die Tibiapathologie mit entsprechenden Knochenschnitten behandelt werden, um dieses Ziel zu erreichen. Das normale Knie hat typischerweise einen Femoro-Tibia-Winkel von ungefähr 6 ° Valgus,7 In einigen Fällen kann es jedoch nach chirurgischer Korrektur und trotz Erreichen dieses gewünschten 6 ° Femoro-Tibia-Valgus-Winkels zu einer verbleibenden Valgus-Fehlausrichtung kommen. Mullaji et al8 berichteten über eine negative Korrelation zwischen zunehmender Valgusdeformität und dem distalen femoralen Valgus-Korrekturwinkel (VCA), der erforderlich ist, um eine distale Femurresektion senkrecht zur mechanischen Achse zu erzeugen. Mit zunehmender Schwere der Valgusdeformität nahm die Größe des VCA-Schnitts ab. Der durchschnittliche VCA unter den 44 Valgus-Knien in ihrer Kohorte von 503 arthritischen Knien betrug 5,9 °, 8 und andere Forscher haben berichtet, dass mittlere VCAs in Valgus-arthritischen Populationen weniger als 5 ° betragen.9,10

Neben der Femurdeformität kann es zu einer Valgusdeformität der Tibia kommen. Die Prävalenz von Tibia Valga wurde in der Kohorte von Alghamdi et al. mit 53% festgestellt11 von 97 valgusarthritischen Knien, und der mittlere Tibia Valga Winkel betrug 5 °. Wenn Tibia Valga vorhanden ist und die geplante Tibiaresektion auf der proximalen Tibiaanatomie ohne Berücksichtigung der distalen Morphologie der Tibia beruht, kann die postoperative koronale Ausrichtung der unteren Extremität zeigen unerwünschter Restvalgus.

Chirurgische Überlegungen

Distale Femurresektion

Die distale Femurresektion und der daraus resultierende VCA können bei 3 ° für alle Patienten standardisiert werden3,5 oder der VCA kann mit präoperativen Röntgenaufnahmen von langen Beinen, intraoperativen computergestützten Techniken oder patientenspezifischen Schnittführungen an die Anforderungen des Patienten angepasst werden (Abb. 1). Obwohl gezeigt wurde, dass dieser individualisierte Ansatz zu einer verbesserten Positionierung der Komponenten führt, hat sich dies nicht in einem verbesserten klinischen Ergebnis niedergeschlagen.10,12,13 Es wurde nicht gezeigt, dass eine patientenspezifische Instrumentierung im Vergleich zur Standardinstrumentation zu einer besseren postoperativen Ausrichtung der Gliedmaßen oder zu besseren klinischen Ergebnissen führt14 und so gibt es keinen klaren Konsens über die optimale Strategie für die distale Femurresektion.

Posteriore Femurresektion und Femurkomponentenrotation

Bei normaler oder nahezu normaler lateraler Femurkondylusanatomie kann die posteriore Kondylenachse verwendet werden, um eine korrekte Femurkomponentenrotation sicherzustellen. Im falsch ausgerichteten Valgus-Knie ist der hintere Femurkondylus jedoch häufig mangelhaft, so dass eine Abhängigkeit von der hinteren Kondylenachse zu einer Fehlrotation der Femurkomponente führen kann. Stattdessen sollten die anteroposteriore (AP) Achse15 und die transepicondyläre Achse als Referenz verwendet werden, um eine korrekte Femurkomponentenrotation zu erreichen.5,15,16 Alternativ sollte die posteriore Kondylenresektion parallel zum Tibiaschnitt und damit orthogonal zur mechanischen Achse der Tibia erfolgen, wie von Ranawat et al.3 Wird ein posterolateraler Femurmangel nicht erkannt, kann dies zu einer ungeeigneten Dimensionierung der Femurkomponente führen, was zu einer Instabilität der Flexion oder einer Fehlrotation der Femurkomponente führt, was zu einer posterolateralen Instabilität führt. Wenn ein signifikanter lateraler Femurmangel vorliegt, können Femurkomponentenaugmente wie Keile erforderlich sein. Wenn schließlich eine posterior stabilisierte TKA verwendet wird, sollte der Femurkastenschnitt lateralisiert werden, um die Patellarverfolgung zu optimieren.

Tibiaresektion

Bei einer mechanisch ausgerichteten TKA sollte der Tibiaschnitt orthogonal zur mechanischen Achse der Tibia sein. Wenn der geplante Tibiaschnitt jedoch auf der proximalen Tibiaanatomie basiert, kann dies, wie oben erwähnt, zu einer Fehlkorrektur der Deformität führen, wenn ein nicht erkannter distaler Tibia-Valgus vorliegt.11 Bei schwereren Valgusdeformitäten können laterale seitliche Tibiakomponentenaugmente sowie die Freisetzung lateraler Weichteile erforderlich sein.

Kinematische Ausrichtung

Chirurgen können andere chirurgische Strategien als die mechanische Ausrichtung verwenden, einschließlich der anatomischen Ausrichtung oder der modernen kinematischen Ausrichtung der 3D-Iteration. Ziel der kinematischen Ausrichtung ist es, die 3D-Anatomie der präarthritischen Gelenkflächen des Knies nachzubilden.7 In der koronalen Ebene erzeugt diese Technik einen erhöhten Femurkomponenten-Valgus und einen erhöhten Tibiakomponenten-Varus im Vergleich zu mechanisch ausgerichteten TKAs. Das Ziel einer neutralen mechanischen Ausrichtung der unteren Extremitäten kann weiterhin erreicht werden.17

Kinematische und mechanische Ausrichtung verwenden signifikant unterschiedliche Gewebemanagementprinzipien. Bei der kinematischen Ausrichtung soll die Implantatdicke der Summe der Dicke des abgenutzten Knorpels, der Breite des zur Resektion verwendeten Sägeblatts und der Dicke des entfernten Knochens entsprechen. Typischerweise wird ein angemessenes Weichteilgleichgewicht durch Knochenmanagement, einschließlich Osteophytenentfernung und Resektionsanpassungen, und nicht durch Weichteilmanagementtechniken erreicht (siehe Weichteilgleichgewicht unten). Bei fixierten Valgusdeformitäten wurde jedoch eine zusätzliche 2 ° tibiale Varusresektion in Kombination mit lateraler Weichteilfreisetzung empfohlen, um die Gesamtdeformität der Extremität zu korrigieren. Howell, Roth und Hull et al17 berichten über hervorragende kurzfristige klinische Ergebnisse mit diesen Methoden. Diese Technik wurde jedoch bisher nicht weit verbreitet, und ihre langfristige Leistung in Bezug auf die angemessene Behandlung schwerer Deformitäten ist unklar angesichts des Mangels an verfügbaren Daten.

Weichteilbalancierung

Neben der korrekten Knochenausrichtung bei geplanten Femur- und Tibiaschnitten kann es erforderlich sein, die Weichteilspannung um das Knie anzupassen, um ein optimales Weichteilgleichgewicht zu gewährleisten. Mit der richtigen medialen und lateralen Weichteilspannung wird die Gelenkstabilität über den gesamten Bereich der Kniebewegung gewährleistet. Im Falle einer Valgusdeformität kann das Versäumnis, die Weichteile mit einem sorgfältigen schrittweisen Ansatz richtig auszugleichen, zu hohen Raten postoperativer Instabilität führen.18

In einer Studie an sechs Leichenknien zeigten Krackow und Mihalko19, dass die schrittweise laterale Weichteilfreisetzung zu einer fortschreitenden Korrektur der Ausrichtung führte und dass die Freisetzung der LCL den größten Einfluss auf die Flexions- und Strecklücke hatte, und sie empfahlen, die LCL zuerst mit Popliteus- oder IT-Bandfreisetzung freizugeben, wenn eine zusätzliche Korrektur erforderlich war. Die Autoren stellten fest, dass eine sorgfältige Beurteilung aller Weichteile wichtig war, da die LCL selbst bei Valgusdeformität und damit verbundener lateraler Weichteilkontraktur nicht immer kontrahiert war. Da diese Studie an Leichen durchgeführt wurde, wurde eine klinische Korrelation empfohlen.Whiteside20 empfahl einen patientenspezifischen Ansatz für das Management des Weichgewebe-Gleichgewichts. Er stellte fest, dass Weichteile, die in der Nähe des Epicondylus femoralis anhaften (LCL, Popliteus und posterolaterale Kapsel), sowohl bei der Flexion als auch bei der Extension zur Spannung beitragen, während Weichteile, die relativ weit von den Epicondylen entfernt sind (hintere Kapsel und IT-Band)) kann entweder Flexion oder Extension beeinflussen, aber nicht beides. Daher können durch Notieren der Weichteilspannung sowohl der Streck- als auch der Flexionslücken vor der Freigabe die geeigneten Strukturen identifiziert werden, um eine maximale Korrektur im gesamten Bewegungsbereich des Knies (ROM) bereitzustellen. In seiner Serie von 229 Patienten berichtete Whiteside20 über die Ergebnisse dieser Operationstechnik unter Verwendung eines kreuzbeinhaltenden Implantats, und es gab keine Fälle von klinischer Knieinstabilität nach sechs Jahren Nachbeobachtung.

Elkus et al21 beschrieben eine „Inside-Out“ -Technik, um ein Weichgewebe-Gleichgewicht zu erreichen. Nach der Femur- und Tibiaresektion werden die Weichteile in der Ausdehnung ausgeglichen, um einen rechteckigen Spalt zu erreichen. Um dies zu erreichen, werden marginale Osteophyten entfernt und das hintere Kreuzband (PCL) freigesetzt. Als nächstes wird der hintere Kapsel- und posterolaterale Kapselkomplex entlang der proximalen Tibiagrenze freigesetzt (Abb. 2). Die Freisetzung des Popliteus war normalerweise nicht notwendig. Wenn das IT-Band eng war, befürworteten die Autoren eine „Tortenkrustentechnik“, indem sie mehrere kleine Schnitte im IT-Band erzeugten, damit es sich verlängern konnte, aber in Kontinuität blieb (Abb. 3). Bei ausgeglichenem Extensionsspalt wird ein gleicher Flexionsspalt abgeleitet, indem die hintere Femurkondylarresektion parallel zum Tibiaschnitt positioniert wird. Sie berichteten über ihre Ergebnisse bei 35 Patienten mit Valgusdeformität und einem Follow-up von fünf bis 15 Jahren, die sich einer posterior stabilisierten oder eingeschränkten TKA und dieser „Inside-Out“ -Weichteilfreisetzung unterzogen hatten. Es wurden keine Fälle von verzögerter Instabilität berichtet und die Überlebensrate der Implantate betrug 100% nach zehn Jahren und 83% nach 15 Jahren.21

Obwohl andere Serie4,15,22 die Ergebnisse des lateralen Bandfortschritts, des medialen Bandfortschritts mit Schuppenbildung, der epicondylären gleitenden Osteotomien und der computergestützten Freisetzungstechniken berichtet haben, hat sich keine einzige Weichteilmanagementtechnik als die effektivste bei der chirurgischen Behandlung von Valgusdeformitäten erwiesen.

Medialer Ansatz

Der mediale parapatellare Ansatz ist der Standardansatz für TKA in Varus- und Valgus-Knien. Viele Studien mit einem medialen Ansatz zum Valgus-Knie haben zufriedenstellende Langzeitergebnisse berichtet. Der offensichtliche Nachteil des medialen Ansatzes war die Schwierigkeit bei der Visualisierung der posterolateralen Ecke, Devaskularisation der Patella mit einer begleitenden lateralen Freisetzung und das Potenzial für eine Überfreisetzung von medialen Weichteilen, was zu Instabilität führt. Die klinischen Ergebnisse dieses Ansatzes bleiben jedoch zufriedenstellend mit guten kurz- und langfristigen Ergebnissen.4,5,21,23,24

Lateraler Ansatz

Keblish25 popularisierte den lateralen parapatellaren Ansatz. Der berichtete Vorteil davon umfasste einen direkteren Zugang zu den engen lateralen Strukturen und eine verbesserte patellofemorale Mechanik, ohne die mediale Patellablutversorgung zu beeinträchtigen. Es wurden jedoch Bedenken hinsichtlich des lateralen Ansatzes geäußert, einschließlich der Möglichkeit einer Tibiatuberkelosteotomie, um eine ausreichende Exposition zu erreichen, und Schwierigkeiten mit dem Verschluss des Weichgewebes nach der Ausrichtungskorrektur. Andere Autoren26-28 haben den Ansatz von Keblish modifiziert, um diese Bedenken auszuräumen, und haben über zufriedenstellende klinische Ergebnisse berichtet.

Implantatauswahl

Eine Vielzahl von TKA-Implantaten, sowohl kreuzbandhaltende als auch kreuzbandopfernde, wurden bei Valgus-Knien mit zufriedenstellenden klinischen Ergebnissen verwendet.3,4,5,20 Bei fortgeschrittener Deformität mit signifikanter medialer Weichteillaxität oder bei multiplanarer Deformität kann ein eingeschränktes Implantat erforderlich sein, um eine angemessene Stabilität zu erreichen. Easley et al23 berichteten über ihre Ergebnisse von 44 aufeinanderfolgenden primären Stamm-Constrained-Condylar-TKA zur Behandlung von Valgusarthritis, mit einem ausgezeichneten klinischen Ergebnis bei einem Mittelwert von 7,8 Jahren Follow-up. Es gab keine radiologischen Hinweise auf Lockerung, Implantatversagen, Peronealnervendysfunktion oder Flexionsinstabilität bei der endgültigen Nachsorge (Mittelwert 7,8 Jahre, 5 bis 11). Anderson et al24 berichteten auch über hervorragende klinische Ergebnisse bei einem Mittelwert von 44,5 Monaten Follow-up in 55 primären constrained-condylar TKAs ohne Stämme für die Behandlung von Valgusarthritis. Auch hier gab es keine radiologischen Hinweise auf Lockerung, Implantatversagen, Peronealnervendysfunktion oder koronale Instabilität bei der endgültigen Nachsorge (Mittelwert 44,5 Monate, 2 bis 6). Obwohl die Verwendung von Gelenkprothesen empfohlen wurde29,30, wenn schwere Deformitäten vorliegen, bei denen die Stabilität mit einer weniger eingeschränkten Prothese nicht erreicht werden kann, wurden keine langfristigen Follow-up-Studien berichtet.

Klinische Ergebnisse

Revisionsraten nach TKA für Valgusarthritis wurden zwischen 0% und 17% nach zehn- bis 15-jähriger Nachbeobachtung berichtet.21,31,32 Es wurden höhere Ausfallraten gemeldet33 bei signifikanter präoperativer Deformität oder unzureichender chirurgischer Korrektur. Die Korrelation zwischen Tibiakomponentenvarus und höheren TKA-Versagensraten ist weniger klar.34,35 Obwohl die kurzfristigen Ergebnisse der kinematisch ausgerichteten TKA, die den Tibiakomponentenvarus als Teil der geeigneten Operationstechnik enthält, vielversprechend sind, wurden keine langfristigen Ergebnisse berichtet.17,36 Bourne et al37 zeigten, dass die präoperative Valgus-Kniedeformität nicht prädiktiv für die postoperativen Zufriedenheitswerte nach einem Jahr war.37

Es gibt nur wenige TKA-Outcome-Studien, die Valgus- oder Varusknie vergleichen. Nur zwei Studien38,39 haben keine signifikanten Unterschiede im klinischen Gesamtergebnis bei der mittelfristigen Nachbeobachtung gezeigt.

Die Behandlung der Valgus-Kniedeformität mit einem TKA stellt eine Reihe von Herausforderungen dar. Es wurden mehrere chirurgische Techniken mit zufriedenstellenden klinischen Ergebnissen beschrieben. Unabhängig von der gewählten Technik befürworten wir einen schrittweisen Ansatz zur Korrektur der Deformität sowohl mit der Neuausrichtung des Knochens als auch des Weichgewebes. Bei geringeren Deformitäten können kreuzbandhaltende oder kreuzbandopfernde Implantate für ausreichende Stabilität sorgen. Bei einer signifikanteren Valgusdeformität kann ein stärker eingeschränktes Implantat erforderlich sein. Valgus-assoziierte Arthritis, die mit einem TKA und sorgfältiger Beachtung der mechanischen Achse behandelt wird, kann zu mittel- und langfristigen Überlebensraten von über 90% führen.Take home Message: Valgus-Knie-Deformität kann eine Reihe von einzigartigen chirurgischen Herausforderungen darstellen, und die Einhaltung eines schrittweisen Ansatzes zur Deformitätskorrektur wird empfohlen.

Autorenbeiträge:

J. Lange: Work through design, Data collection, Writing and editing.

S B. Haas: Arbeit durch Design, Datenerfassung, Schreiben und Bearbeiten.

Die Abbildungen 2 und 3 wurden von A. Darling illustriert.

Dr. Haas erhält Lizenzgebühren als Designer eines bestimmten Kniegelenkersatzsystems.

Der Autor oder einer oder mehrere der Autoren haben oder erhalten Vorteile für den persönlichen oder beruflichen Gebrauch von einer kommerziellen Partei, die direkt oder indirekt mit dem Thema dieses Artikels zusammenhängt.

Dieser Artikel wurde ursprünglich von M. Barry bearbeitet.Dieses Papier basiert auf einer Studie, die auf dem 32. jährlichen Winter 2015 Current Concepts in Joint Replacement Meeting in Orlando, Florida, vom 9. bis 12.Dezember vorgestellt wurde.