Schlüsselpunkte

• Die medizinische Behandlung mit der kombinierten oralen Kontrazeptiva oder Behandlungen, die einen hypo-östrogenen Zustand erzeugen, wird bei prämenopausalen Frauen angewendet.Die Evidenz ist spärlich, aber aktuelle Empfehlungen bevorzugen kontinuierliche kombinierte Östrogen-Gestagen-Präparate anstelle von unbehandelten Östrogenen für Frauen mit einer Geschichte von erheblichen Endometriose auch nach Hysterektomie.

• Der Verlust von Östrogen entweder durch medizinische Behandlung oder Operation hat Auswirkungen auf die Knochen- und Herz-Kreislauf-Gesundheit.

AMS Endometriose – Management nach der Menopause163.67 KB

Endometriose

Es gibt keine einheitliche Theorie für die Pathogenese der Endometriose. Die Theorie der retrograden Menstruation wurde 1920 vorgeschlagen und wird durch die Feststellung höherer Endometrioseraten bei Frauen mit Abflussobstruktion gestützt. Bei Frauen ohne Endometriose tritt jedoch häufig Menstruationsblut im Becken auf, sodass andere Faktoren dazu beitragen müssen. Es gibt ein familiäres Muster der Endometriose und eine hohe Konkordanz bei eineiigen Zwillingen. Genetische Studien haben mehrere Kandidatengene identifiziert, die für das Überleben der Endometriumzellen und die Hemmung der Zellapoptose prädisponieren. Hormonelle Faktoren umfassen eine erhöhte Östrogenreaktion bei Endometriose mit Hochregulierung der Aromatase im Vergleich zu normalem Endometriumgewebe. Eine defekte Immunclearance des ektopischen Endometriumgewebes und eine Zunahme der Entzündung tragen ebenfalls dazu bei (1).

Prämenopausale Behandlung der Endometriose

In der Vergangenheit war die orale Kontrazeptiva (OCP) mit höheren Dosen von Ethinylestradiol die Erstlinientherapie, aber selbst niedrig dosierte OCPs verringern die Schmerzen signifikanter als Placebo. Kontinuierliche OCPs verringern die Rezidivraten von Dysmenorrhoe nach chirurgischer Therapie im Vergleich zu zyklischen OCPs. Die kontinuierliche Verabreichung von Gestagen entweder oral, durch Depot oder sogar als Levonorgestrel-IUP war im Vergleich zu Placebo wirksam. GnRH-Analogon (GnRHa), GnRH-Antagonist (GnRHant) und Aromatasehemmer (AI) erzeugen einen hypo-östrogenen Zustand und wurden zur Behandlung von Endometriose eingesetzt. GnRHa ist sehr wirksam, wurde aber ebenso wie hypo-östrogene Symptome mit einem deutlichen Knochenschwund in Verbindung gebracht. AIs sind Second-Line-Behandlung. Sie verringern die Östrogenproduktion durch Aromatase, können jedoch bei prämenopausalen Frauen mit einem erhöhten Gonadotropin-Antrieb zum Eierstock in Verbindung gebracht werden und werden daher in Kombination mit GnRHa oder nach Oophorektomie angewendet (2). Diese Maßnahmen zur Kontrolle der Endometriose haben Relevanz für die Knochengesundheit bei Frauen, die sich der Menopause nähern.Da die Endometriose nach chirurgischer Exstirpation oder nach Beendigung der medizinischen Therapie unweigerlich zurückkehrt, besteht die derzeitige Empfehlung für die prämenopausale Behandlung der Endometriose darin, eine fortlaufende medizinische Behandlung zur Behandlung von Schmerzen und zur Kontrolle des Endometriumwachstums durchzuführen und wiederkehrende Operationen zu vermeiden, bis eine Operation zur Erleichterung der Fruchtbarkeit erforderlich ist. Definitive Chirurgie, die in der Regel Hysterektomie und bilaterale Oophorektomie umfasst, kann dann nach Abschluss der Familie reserviert werden (3, 4).

Postmenopausale Patienten mit Endometriose in der Vorgeschichte

Es ist offensichtlich, dass die Östrogenexposition das Endometriosewachstum stimuliert (5). Die Menopause, entweder natürlich oder chirurgisch oder medizinisch induziert, lindert Endometriose-bedingte Symptome. Man kann dies jedoch nicht allein auf einen Rückgang des zirkulierenden Östradiols im Blut zurückführen. Follikelflüssigkeit, die zum Zeitpunkt des Eisprungs direkt in das Becken freigesetzt wird, enthält das 4000- bis 5000-fache der im Blut gemessenen Östradiolkonzentration (6). Darüber hinaus sind OCPs, die Östrogen und Gestagen enthalten, häufig wirksam bei der Kontrolle der Endometriose bei prämenopausalen Frauen. Daher ist es die Verhinderung des Eisprungs durch Oophorektomie oder medizinisch, wie bei der OCP-Anwendung, oder natürlich durch die Menopause, die den größten Einfluss auf die Behandlung der Endometriose hat.

Risiko eines Wiederauftretens der Endometriose mit menopausaler Hormontherapie

Die Evidenz für die Sicherheit oder das Fehlen einer menopausalen Hormontherapie (MHT) ist sehr spärlich (7, 8). Überprüften die Beweise für das menopausale Management im Rahmen einer Endometriose in der Anamnese (9). Sie fanden nur 32 Fallberichte / Serien, darunter 42 Patienten. Von diesen hatten 36 Patienten eine chirurgische Menopause und 2 Patienten mit natürlicher Menopause eine nachfolgende bilaterale Oophorektomie.

Das Wiederauftreten der Endometriose wurde in 17 Fallberichten berichtet. Von diesen nahmen 12 Patienten mit vorheriger Hysterektomie Östrogen allein ein (einige in hoher Dosis). Vier Patienten erhielten eine zyklische Östrogen-Gestagen-Therapie, und in einem Fall ist das kombinierte Östrogen-Gestagen-Regime nicht spezifiziert. Die Mehrheit der Patienten hatte eine ausgedehnte Endometriose vor der MHT. Die einzige klinische Studie mit einer Therapie ohne Östrogen vs. Östrogen + Gestagen war klein und wenig wirksam, um einen statistisch signifikanten Anstieg des Risikos für ein Wiederauftreten der Endometriose mit nicht-Östrogen zu zeigen (RR 7,24, KI 0,40, 130,54) (10).

Maligne Transformation endometriotischer Ablagerungen

Zwanzig Fallberichte und Serien von malignen Transformationen endometriotischer Herde bei postmenopausalen Frauen mit Endometriose in der Vorgeschichte unter HRT wurden identifiziert (n= 25). Bis auf 1 Patientin wurde bei allen Patienten Östrogen ohne Gegenwirkung und bei 4 Patientinnen zusätzlich Testosteron angewendet. Zwei Patienten erhielten nach einigen Jahren ohne Östrogen die Zugabe von Gestagen und 1 Patient nahm zyklisches Gestagen ein. Das endometrioide Adenokarzinom war bei weitem die am häufigsten diagnostizierte MHT-assoziierte Malignität bei Patienten mit Endometriose in der Vorgeschichte (n = 18). Leiserowitz et al berichteten über eine zweite Serie von 10 Patienten mit extragonadaler Endometriose-assoziierter Malignität (11). Neun dieser Frauen waren postmenopausal, wobei 6 Frauen berichteten, dass sie ungehindert Östrogen eingenommen hatten.

Es gab einen Fallbericht über ein Wiederauftreten und eine maligne Transformation der Endometriose im Zusammenhang mit der Verwendung von hochkonzentrierten Soja-Isoflavon-Nahrungsergänzungsmitteln, und die Sicherheit von Phytoöstrogenen in dieser Patientenpopulation ist daher unklar (9).Obwohl die Evidenz nach wie vor spärlich ist und es nur wenige Fälle von Rezidiven oder malignen Transformationen gibt, bevorzugen die aktuellen Empfehlungen kontinuierliche kombinierte Östrogen-Gestagen-Präparate anstelle von unbehandelten Östrogenen für Frauen mit einer Vorgeschichte von substantieller Endometriose auch nach Hysterektomie, insbesondere wenn es eine ausgedehnte Erkrankung gab.

Auswirkungen auf die postmenopausale Knochen- und Herz-Kreislauf-Gesundheit

Die prämenopausale Behandlung der Endometriose beinhaltet die Verringerung der Östrogenwirkung auf endometriotisches Gewebe, normalerweise durch Verhinderung des Eisprungs, durch GnRH-Analoga oder durch frühe Oophorektomie, die zu vorzeitigen Wechseljahren führt. Dies hat Auswirkungen auf die postmenopausale Knochen- und Herz-Kreislauf-Gesundheit. Der prämenopausale Östrogenverlust aus irgendeinem Grund ist mit einer beeinträchtigten Knochendichte oder einem frühen Knochenverlust verbunden (12). Endometriose wurde auch mit einem Anstieg des kardiovaskulären Risikos und der Erkrankung durch mindestens zwei verschiedene Mechanismen in Verbindung gebracht (13). Erstens wurde gezeigt, dass die frühe Menopause und der Verlust von Östrogen, entweder durch Operation oder durch medizinische Behandlung, mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden sind. Zweitens teilen sowohl Endometriose als auch Atherosklerose das Risiko, da sie beide Entzündungskrankheiten sind.

Daher stellt der Wechseljahrspatient mit Endometriose in der Vorgeschichte eine besondere Herausforderung bei der Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden, der Knochengesundheit und der Prävention kardiovaskulärer Risiken dar.

1. Burney RO, Giudice LC. Pathogenese und Pathophysiologie der Endometriose. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometriose: Wo sind wir und wohin gehen wir? Reproduktion. 2016;152(3):09.

3. Praxis Bulletin No. 114: Management von Endometriose. Obstet Gynecol. 2010 (bestätigt 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. Klinisches Management der Endometriose. Obstet Gynecol. 2018;131(3):557-71.

5. Berlanda N, Bergamini V, Bartiromo L, Berlanda S, et al. Endometriose: Suche nach optimalem Management bei Frauen, die sich der Menopause nähern. Klimakterium. 2019:1-10.

6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun Z-G, Wang J. Endokrine und entzündliche Faktoren und Endometriose-assoziierte Unfruchtbarkeit bei assistierten Reproduktionstechniken. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFQ. Die Verwendung von Hormontherapie nach der Operation für Endometriose: eine Analyse. J Endometr Beckenschmerzen Disord. 2016;8(4):152-6.

8. Berlanda N, Bergamini V, Bartiromo L, Berlanda S, et al. Endometriose: suche nach optimalem Management bei Frauen, die sich der Menopause nähern. Klimakterium. 2019;22(4):329-38.

9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. Das Management der Menopause bei Frauen mit Endometriose in der Vorgeschichte: eine systematische Überprüfung. Hum Reprod aktualisieren. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, Techatraisak K, Inthawiwat S, Leerasiri P. Hormonersatztherapie in der chirurgischen Menopause mit zugrunde liegender Endometriose. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.

11. Leiserowitz GS, Gumbs JL, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, et al. Endometriose-bedingte Malignome. Int J Gynecol Krebs. 2003;13(4):466-71.

12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Minimierung der Nebenwirkungen in den Wechseljahren bei der Behandlung von Endometriose und Myomen. Post Reprod Gesundheit. 2015;21(1):16-23.

13. In: Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Verbindung zwischen Endometriose, atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und der Gesundheit von Frauen in der Lebensmitte. In: J Minim Invasive Gynecol. 2019.

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Inhalt aktualisiert Juni 2019