US Pharm. 2012;37(8):HS-8-HS-12.
Sepsis tritt bei Krankenhauspatienten, insbesondere auf Intensivstationen, nur allzu häufig auf. Diese Infektionen stammen aus einer Reihe vonverschiedene Quellen und kann schwierig zu verwalten sein. Bei der Behandlung von Sepsis müssen viele Faktoren berücksichtigt werden, einschließlich der Wahl des Antibiotikums, der Allergien des Patienten, der lokalen Empfindlichkeiten, des Ursprungs, des Ortes und der Infektionsquelle usw. Sepsis ist nicht nur schwer zu verwalten, sondern trägt auch erheblich zur Belastung der Gesundheitsversorgung bei und hat erhebliche Bedenken hinsichtlich Morbidität und Mortalität.Mehr als 750.000 Fälle von Sepsis treten jedes Jahr in den Vereinigten Staaten auf, was das Gesundheitssystem jährlich etwa 17 Milliarden Dollar kostet.1,2 Es wird geschätzt, dass zwischen 15% und 35% der Krankenhauspatienten an Sepsis leiden.1,2Sepsis-bedingte Infektionen sind einer der häufigsten Gründe für die Aufnahme auf die Intensivstation und machen etwa 40% der gesamten Ausgaben auf der Intensivstation aus.1,3Darüber hinaus gilt Sepsis als eine der Hauptursachen für den Tod auf der Intensivstation im Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wobei die Sterblichkeitsrate sich 30% nähert.1,3 Ein ordnungsgemäßes Management ist von entscheidender Bedeutung, um die mit diesen Infektionen verbundene Morbidität, Mortalität und Kosten zu senken.
Um Sepsis zu verstehen, ist ein grundlegendes Verständnis mehrerer Begriffe erforderlich. Bakteriämie ist einfach das Vorhandensein von Bakterien im Blut.4 Das systemische Entzündungsreaktionssyndrom(SIRS) wird durch zwei oder mehr der folgenden klinischen Symptome gekennzeichnet:(1) Körpertemperatur >38° C oder <36 °C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 Multiple Organ Dysfunktion Syndrom(MODS) bezieht sich auf einen Zustand, in dem Homöostase nicht aufrechterhalten werden kannunabhängig bei einem akut kranken Patienten mit veränderter Organfunktion.4Sepsis kann weiter als schwere Sepsis oder septischer Schock eingestuft werden.Sepsis, die in Kombination mit Thrombose oder Hypoperfusion auftritt, wird als schwere Sepsis bezeichnet.4 Septischer Schock bezieht sich auf eine Sepsis-induzierte Hypoperfusion trotz ausreichender Flüssigkeitsreanimation.6
ÄTIOLOGIE UND RISIKOFAKTOREN
Männliches Geschlecht und erhöhtes Alter sind mit einem höheren Risiko für eine Sepsis verbunden.1,2,7 Die Infektionsrate steigt mit zunehmender Dauer des Intensivaufenthalts und Verschlechterung des Organversagens.3 IN TABELLE 1 sind Prädiktoren für die Mortalität bei Sepsispatienten aufgeführt.1-3
Ort und Quelle der Infektion
Derzeit ist der häufigste Ort der Sepsis die Atemwege und macht 30% bis 60% der Infektionen aus.1-3 Der zweithäufigste Standort variiert je nach geografischem Standort.1-3In den USA ist der Blutkreislauf die zweithäufigste Infektionsstelle, gefolgt vom Urogenitaltrakt und dann dem Abdomen.1 International steht der Bauch an zweiter Stelle, der Blutkreislauf bei 20% und die Harnwege bei 14%.2,3 Auf der Intensivstation erworbene Infektionen treten häufig in der Lunge auf, hängen mit dem Katheterzugang zusammen oder betreffen Harnwege.2
Sepsis, die auf der Intensivstation erworben wurde, hat eher eine gemischte mikrobielle Ätiologie.2grampositive und gramnegative Bakterien stehen derzeit im Wettbewerb um die Rolle der meisten Erreger der Infektion; anaerobe Bakterienund Pilze sind seltener beteiligt.1-3
Grampositive Bakterien: Grampositive Bakterien haben sich als der Erreger herausgestellt, der am häufigsten mit Sepsis in Verbindung gebracht wird.2,7Dies war jedoch nicht immer der Fall. Gramnegative Bakterien warendie führenden Erreger bis 1987, nach denen grampositive Bakterien als führend hervorgingen. Grampositive Bakterien machen jetzt ausfast 50% aller Sepsisfälle.2,7 Unter diesen sind Staphylococcus-Arten (nämlich Staphylococcus aureus) am häufigsten zu sehen, wobei 14% der Kulturen Methicillin-resistenten S-Aureus (MRSA) isolieren.2,3
Gramnegative Bakterien: Der zweithäufigste Erreger der Sepsis sind typischerweise gramnegative Erreger.1,2Interessanterweise wurden in einer Studie von 2009 zu intensivmedizinischen Infektionen gramnegative Bakterien als Ursache für 62% aller intensivmedizinischen Infektionen genannt.3 Pseudomonas-Arten und Escherichia coli sind die Hauptorganismen hinter der gramnegativ-assoziierten Sepsis.2,3
Anaerobe Bakterien: Anaerobe Bakterien wurden auch als Verursacher von Sepsis-Infektionen in Betracht gezogen, jedoch mit einer Rate von nur etwa 4%.2 Die am häufigsten assoziierten anaeroben Bakterien sind gramnegative Bazillen, hauptsächlich Bacteroides fragilis.8 Andere häufig betroffene Anaerobier sind Peptostreptococcus- und Clostridium-Arten.8 Diese Pathogene wurden regelmäßig in Verbindung mit anderen bekannten verursachenden Organismen und intraabdominalen Infektionen beobachtet (50%-70%).8 Bei B-fragilis-Infektionen wurde ein Anstieg der Mortalität um 20% und ein Anstieg der Krankenhausaufenthaltsdauer um 16 Tage festgestellt.8
Pilze: Pilze sind in etwa 17% der Sepsis-Fälle Erreger.2 Candida albicans ist der am häufigsten betroffene Pilz und macht 13% der pilzbedingten Sepsisinfektionen aus.2
SUPPORTIVE THERAPY
Die Surviving Sepsis Campaign enthält starke Empfehlungen zur hämodynamischen Unterstützung und Zusatztherapie bei Sepsis. Aktuelle Empfehlungen finden Sie in TABELLE 2.
INFEKTIONSMANAGEMENT
Infektionsmanagement ist notwendig, um die mit Sepsis verbundene Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Es ist wichtig, sich daran zu erinnernkulturen sollten vor Beginn der antimikrobiellen Therapie erhalten werden; antibiotika sollten jedoch nicht verzögert werden, wenn Kulturen dies nicht könnenrechtzeitig erhalten werden. Die Antibiotikatherapie sollte täglich neu bewertet werden, um sicherzustellen, dass die Therapie angemessen ist und der Patient angemessen mit minimalen unerwünschten Ereignissen reagiert. Aktuelle Leitlinienempfehlen die Fortsetzung der Antibiotika für 7 bis 10 Tage; Wenn sich jedoch herausstellt, dass die Quelle nicht infektiös ist, sollte die antimikrobielle Therapie umgehend abgebrochen werden.6
Zeit bis zur Behandlung
Aktuelle Richtlinien empfehlen, dass die antimikrobielle Therapie innerhalb von 1 Stunde nach Feststellung des septischen Schocks eingeleitet wird.6In einer retrospektiven Überprüfung, als die antimikrobielle Therapie innerhalb von 30 Minuten bis 1 Stunde nach Beginn der Hypotonie eingeleitet wurde, waren die Überlebensraten hoch (etwa 80%).9 Die Überlebensraten sanken rasch, wenn die antimikrobielle Behandlung auf die sechste Stunde verzögert wurde (42%).6,9 Ein kürzlich durchgeführter Cochrane Review fand jedoch keine prospektiven Daten, die die Schlussfolgerung stützen, dass die frühzeitige Einleitung von Breitbandantibiotika die Mortalitätsraten bei Patienten mit schwerer Sepsis senkt.10 Bei Verdacht auf Infektionen bleibt jedoch die sofortige Einleitung einer antimikrobiellen Therapie wichtig.8,11
Empirische antimikrobielle Therapie
Die Wahl des antimikrobiellen Mittels kann manchmal entmutigend sein.Der Ursprung (d. H. In der Gemeinde oder im Gesundheitswesen erworben), der Ort und die Infektionsquelle sollten berücksichtigt werden. Kürzlich verwendete Antibiotika sollten nach Möglichkeit vermieden werden, und lokale Empfindlichkeiten sollten berücksichtigt werden. Breitbandantibiotika sind ideal für die empirische Therapie, alsSie decken mehrere Organismen ab. Einige Vorschläge fürempirmanagement folgen. Natürlich ist es wichtig, klinisch zu verwendenurteil, Faktor in lokalen Anfälligkeiten und berücksichtigen die Patientenallergien bei der Einleitung empirischer Antibiotika bei jedem Patienten.Darüber hinaus kann die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache die Verwendung vonzusätzliche Antibiotika.
Monotherapie versus Kombinationstherapie: Es wurde gezeigt, dass die Wirksamkeit der Carbapenem-Monotherapie der Kombination eines Beta-Lactams plus eines Aminoglykosids entspricht.12 Die Cephalosporin-Monotherapie der dritten oder vierten Generation hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie ein Beta-Lactam oder Clindamycin plus ein Aminoglykosid.12zusätzlich wurde bei Patienten mit Pneumonie, intraabdominalen Infektionen oder neonataler Sepsis die gleiche Wirksamkeit für Penicilline mit erweitertem Spektrum mit oder ohne Beta-Lactamase-Inhibitor im Vergleich zu Amoxicillin-Clavulanat, Piperacillin-Tazobactam oder Clindamycin in Kombination mit einem Aminoglykosid nachgewiesen.12 Einige dieser Studien weisen jedoch Einschränkungen auf. Die meisten Studien verwendeten verschiedene Beta-Lactame, beteiligten sich an kleinen Stichprobengrößen (<200 Patienten) und schlossen sehr wenige Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ein.12 Im Allgemeinen wurde gezeigt, dass Beta-Lactam-Antibiotika genauso wirksam sind wie Kombinationstherapien mit Beta-Lactamen und Aminoglykosiden mit weniger Nierenkomplikationen.13 Viele Experten empfehlen jedoch eine Kombinationstherapie bei neutropenischen Patienten und bei Verdacht auf bestimmte Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa.6,11,14
Der Ausgangspunkt ist, dass eine Monotherapie mit Breitspektrumbeta-Lactamen, obwohl sie so wirksam ist wie Beta-Lactame plus Anaminoglykosid, möglicherweise nicht für alle Patienten geeignet ist.6,11,12,14
MRSA: Die empirische Erfassung von MRSA ist wichtig, da höhere Mortalitätsraten mit einer unangemessenen Antibiotikatherapie in Verbindung gebracht wurden.15,16Vancomycin wird häufig als empirische Therapie bei Verdacht auf MRSAINFEKTIONEN eingesetzt. Es ist wichtig sicherzustellen, dass die minimale Hemmungkonzentration ist ≤1 mcg / ml nach Erhalt der Kulturen.15 Wenn nicht, sollten alternative MRSA-anfällige Antibiotikatherapien (z. B. Linezolid, Tigecyclin, Ceftarolin oder Daptomycin) in Betracht gezogen werden.
Infektionsstellen
Lunge: Wenn der Ort der vermuteten Infektion die Lunge ist, muss der Ursprung der Infektion berücksichtigt werden. Wenn die Infektion ambulant erworben wurde, umfassen die wahrscheinlichen Erreger Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionellenarten und Mycoplasma pneumoniae.14atmungsfluorchinolone als Monotherapie oder ein makrolidantimikrobielles Mittel, zusätzlich zu einem Beta-Lactam (wie ein Cephalosporin der dritten oder vierten Generation), sind gute empirische Optionen fürgemeinschaftlich erworbene Atemwegsinfektionen.14 Im Gesundheitswesen erworbene oder assoziierte Infektionen werden häufig durch Pseudomonas-Arten, MRSA, Klebsiella-Arten und anaerobe Bakterien verursacht.14Diese Infektionen können empirisch mit der Kombination von Acarbapenem oder Piperacillin-Tazobactam zusätzlich zu Levofloxacin oder Ciprofloxacin plus Vancomycin behandelt werden.11,14
IV Katheterbedingte Blutbahninfektionen: Häufige Bakterien, die mit IV katheterbedingten Infektionen assoziiert sind, sind Staphylococcus epidermidis, S aureus, aerobe gramnegative Bazillen und Candida–Arten.14 Vancomycin plus Piperacillin-Tazobactam ist eine Option für empirische Therapie.11,14 Bei Verdacht auf Candida sollte eine antimykotische Therapie in Betracht gezogen werden.14
Harnwege: Zu den Krankheitserregern im Urin gehören aerobe gramnegative Bazillen wie E. coli, Proteus-Arten, Pseudomonas-Arten und Enterococcus-Arten.14,17Für ambulant erworbene Harnwegsinfektionen, empirische Behandlung Mitciprofloxacin oder Levofloxacin ist eine gute Wahl, ebenso wie die Behandlung Mitamoxicillin-Clavulanat.14 Die Resistenz gegen Fluorchinolone nimmt in einigen Regionen zu, daher sollte in diesen Fällen auf lokale Empfindlichkeiten geachtet werden. Bei Harnwegsinfektionen, die im Zusammenhang mit der Gesundheitsfürsorge erworben oder assoziiert sind, kann eine empirische Behandlung mit Ciprofloxacin oder Levofloxacin in Betracht gezogen werden, ebenso wie eine Behandlung mit Piperacillin–Tazobactam oder Cefepim.14 Pathogene, die empirisch für im Gesundheitswesen erworbene oder assoziierte Infektionen abgedeckt werden sollen, umfassen Pseudomonas–Arten, MRSA, Klebsiella–Arten und Anaerobier.14bei Verdacht auf MRSA sollte dem Empiricregimen Vancomycin zugesetzt werden. Die Behandlung mit Carbapenemen ist ebenfalls angemessen; in Gebieten mit hohen Raten von Enterobacteriaceae, die Beta-Lactamase im erweiterten Spektrum produzieren, ist jedoch Vorsicht geboten.17
Abdomen: Aerobe gramnegative Bazillen, Anaerobier- und Candida-Arten sind häufig mit intraabdominalen Infektionen assoziiert.14 Diese Infektionen können empirisch mit einem Carbapenem oder Piperacillin-Tazobactam mit oder ohne Aminoglykosid behandelt werden.11,14 Eine antimykotische Therapie sollte in Betracht gezogen werden.11,14 Bei Verdacht auf B-Fragilisoder andere Bakterien, die gegen Penicilline resistent sein können, sollte die Verwendung von Acarbapenem, Metronidazol oder einer Kombination aus Penicillin undbeta-Lactamase-Inhibitor in Betracht gezogen werden.8,11
Unklare Quelle: Wenn die Infektionsquelle unbekannt oder schwer zu bestimmen ist, umfassen empirische Behandlungsoptionen Carbapeneme plus Vancomycin.14 Diese Medikamente decken eine breite Palette von Bakterien ab, darunter aerobe gramnegative Bazillen, S aureus und Streptokokken.14
DIE ROLLE DES APOTHEKERS
Apotheker sind optimal positioniert, um mit vielen verschiedenen Gesundheitsfachkräften zu interagieren, was ihnen viele Möglichkeiten bietet, die Patientenversorgung durch die Optimierung des Sepsismanagements zu verbessern. Unter theseopportunities sind geeignete Antibiotika-Auswahl, Deeskalation ofantibiotic Therapie und Sepsis-Bündel (Protokoll) Umsetzung.
Auswahl eines geeigneten Antibiotikums: Wie bereits erwähnt, sollte die Auswahl von Breitbandantibiotika auf wahrscheinliche Krankheitserreger ausgerichtet sein. Eine einfache Möglichkeit, dies zu erreichen, besteht darin, die Zulassungsdiagnose bei der Eingabe von Bestellungen für Antibiotika zu überprüfen, um die Indikation für die Antibiotikawahl zu überprüfen. Der Apotheker kann auch untersuchengründe für eine Änderung der antimikrobiellen Therapie.
Deeskalation der Antibiotikatherapie: Antibiotikaresistenz erfordert Deeskalation des Antibiotikaregimes, wennnotwendig. Dies dient dazu, die unerwünschten Auswirkungen einer übermäßigen Verwendung von Breitbandantibiotika wie erhöhte Resistenz, Kosten und widrige Ereignisse zu verhindern.18 Sobald Kulturen gewonnen wurden und Ergebnisse verfügbar sind, sollte die Antibiotikatherapie überprüft werden, um festzustellen, ob das Pathogen für das vorgeschriebene Arzneimittelschema anfällig ist. Darüber hinaus sollte die Verwendung eines begrenzteren Spektrums in Betracht gezogen Werdenantibiotikum, das auch Wirksamkeit zeigt.Implementierung des Sepsis-Bündels (Protokoll): Klinische Beweise zeigen, dass die Behandlung von Sepsis mit evidenzbasierten Protokollen oder Bündeln die Behandlungsergebnisse verbessert.19Sepsis-Pakete, die auf der Surviving Sepsis Campaign basieren, kombinieren individuelle Interventionen oder Aufträge mit dem Ziel, die Ergebnisse zu verbessern.Diese Bündel platzieren Labore und Medikamente auf einem Bestellformular, um sicherzustellen, dass nichts versehentlich weggelassen wird. Leider kann die Umsetzung klinischer Evidenz in die Praxis viele Schwierigkeiten mit sich bringen, einschließlich der Akzeptanz der Anbieter, der Wahrnehmung von „Kochbuchmedizin“ und des Genehmigungsprozesses.20 Als Patientenanwälte sind Apotheker eindeutig positioniert, um sich für die Akzeptanz und Umsetzung solcher Bündel einzusetzen, da viele der Interventionen medikamentenbezogen sind. Die Ausbildung aller beteiligten Fachleute ist der Schlüssel für das Buy-In, die ordnungsgemäße Umsetzung und den Erfolg von Sepsis Bundles. Natürlich müssen die Ergebnisse kontinuierlich bewertet werden, um die Wirksamkeit des Sepsisbundle zu bestimmen.
FAZIT
Sepsis-Infektionen, die schwer zu behandeln sind, sind häufig bei Patienten im Krankenhaus, insbesondere bei Intensivpatienten. Das richtige Management ist wichtig, um die mit diesen Infektionen verbundene Morbidität, Mortalität und Kosten zu senken. Da Apotheker in der Lage sind, mit einer Vielzahl von Angehörigen der Gesundheitsberufe zu interagieren, haben sie die Möglichkeit, die Patientenversorgung durch die Optimierung des Sepsismanagements zu verbessern, einschließlich geeigneter Antibiotikaauswahl, Deeskalation der Antibiotikatherapie und Implementierung des Sepsisbündels.
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