Kann sich ein Podologe bei der Entscheidung, die Off-Label-Verwendung eines Arzneimittels oder Geräts in einen Behandlungsplan aufzunehmen, auf die Evidenz und seine klinische Erfahrung verlassen? Vor diesem Hintergrund befasst sich der Autor mit rechtlichen Aspekten, ethischen Überlegungen, Themen des Risikomanagements und relevanten podologischen Anwendungen bei Off-Label-Verschreibungen.Der Food, Drug and Cosmetics Act von 1938, einschließlich Änderungen im Jahr 1962, verlangt, dass alle Medikamente und Medizinprodukte die Food and Drug Administration (FDA) für eine bestimmte Verwendung bestehen.1 Basierend auf einem langen Prozess der Arzneimittel- oder Geräteentwicklung, Überprüfung und klinischen Studien genehmigt die FDA Arzneimittel und Medizinprodukte für bestimmte Indikationen. Off-Label-Verschreibung ist jedoch eine ziemlich gängige Praxis, die Berichten zufolge für jedes fünfte Rezept verantwortlich ist.2 Mit zunehmender Aufmerksamkeit für die Off-Label-Verschreibung zugelassener Arzneimittel kann es jedoch zu Mythen und Missverständnissen über diese Praxis kommen. Infolgedessen ist die Off-Label-Verschreibung von Medikamenten weiterhin ein komplexes und sich entwickelndes Problem in der Medizin. Off-Label-Verschreibung bezieht sich auf die Verschreibung eines registrierten Arzneimittels für eine Verwendung, die nicht in der Produktinformation enthalten oder ausgeschlossen ist.3 Der Podologe, der erwägt, ein bestimmtes Medikament zu einem Zweck zu verschreiben, der nicht auf der genehmigten Produktinformationskennzeichnung der gegebenen Modalität beruht, muss drei Aspekte dieser Entscheidung berücksichtigen: rechtliche / regulatorische, klinische Evidenz und Ethik. Schauen wir uns daher einige Schlüsselelemente und Konzepte der Off-Label-Verschreibung im Zusammenhang mit der Podologie genauer an.

Der erste hervorstechende Punkt ist, dass Off-Label-Verschreibung in den Vereinigten Staaten legal ist. Ärzte können von der FDA zugelassene Medikamente für Zwecke verschreiben, die nicht in den Produktinformationen des jeweiligen Medikaments enthalten sind, wenn sie der Meinung sind, dass das Medikament für den Patienten angemessen und vorteilhaft ist. Zweitens ist die Praxis der Verschreibung von Off-Label-Medikamenten weder ethisch noch unethisch.4 Schließlich sollten sich die Patienten darüber im Klaren sein, dass ein Podologe nicht gesetzlich verpflichtet ist, einem Patienten mitzuteilen, wann er ein Off-Label-Medikament verschreibt.4 Er kann jedoch sowohl für das Risikomanagement als auch für die Patientenaufklärung davon profitieren. Die Entscheidung, ein Medikament für einen Off-Label-Zweck zu verwenden, ist eine Frage des medizinischen Urteils und nicht der behördlichen Genehmigung. Die FDA hatte nie die Befugnis, die Praxis der Medizin zu regulieren.5,6 A 1982 FDA Drug Bulletin Policy Statement spezifisch für die Verwendung von zugelassenen Arzneimitteln für nicht gekennzeichnete Indikationen heißt es: „Die Federal Food, Drug, and Cosmetic (FD&C) Act beschränkt jedoch nicht die Art und Weise, in der ein Arzt ein zugelassenes Medikament verwenden kann.“7 Darüber hinaus kann ein Arzt, sobald ein Arzneimittel zur Vermarktung zugelassen ist, ein Arzneimittel für Anwendungen, Behandlungsschemata oder Patientenpopulationen verschreiben, die nicht in der zugelassenen Kennzeichnung enthalten sind. Die Verabschiedung von Abschnitt 214 des Food and Drug Administration Modernization Act (FDAMA) durch den Kongress verbietet der FDA, in die medizinische Praxis in Bezug auf die Off-Label-Verwendung von Medizinprodukten einzudringen.5,6 Kapitel 15, Abschnitt 50.4 des Medicare Benefit Policy Manual befürwortet die Praxis der Off-Label-Verschreibung.6,8

Zugelassene Arzneimittel, die für andere als die auf dem offiziellen Etikett angegebenen Indikationen verwendet werden, können für die Deckung im Rahmen von Medicare in Frage kommen, wenn der Versicherungsträger die Verwendung für medizinisch akzeptabel hält und mit den Arzneimittelkompendien, der maßgeblichen medizinischen Literatur und den anerkannten Standards der medizinischen Praxis übereinstimmt.6,8

Bekämpfung der Vermarktung von Arzneimitteln und Off-Label-Verschreibung

Derzeit ist es für Pharmahersteller illegal, ihre zugelassenen Arzneimittel gezielt für nicht zugelassene Bedingungen zu bewerben.9 Vor 1997 konnten die Hersteller nicht einmal Off-Label-Anwendungen mit Klinikern besprechen noch entsprechende schriftliche Materialien verteilen. Die Verabschiedung des Modernisierungsgesetzes der Food and Drug Administration im Jahr 1997 (und nachfolgende Klarstellungen in den Jahren 2009 und 2018) ermöglichten es Herstellern, schriftliche Informationen mit Anbietern über die Sicherheit und die Ergebnisse einer Off-Label-Verwendung innerhalb bestimmter Richtlinien zu teilen.10-12 Pharmaunternehmen und andere Parteien können diese Art von Informationen ebenfalls weitergeben. Hersteller können zusätzlich Off-Label-Nutzungsinformationen an wichtige Interessengruppen wie Apothekenleistungsmanager, Krankenversicherungsemittenten, Gruppengesundheitspläne oder Bundes- und Landesbehörden verteilen. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass Pharmaunternehmen Off-Label-Anwendungsinformationen möglicherweise weder an Patienten noch an die breite Öffentlichkeit verteilen oder vermarkten.11,13

Die American Podiatric Medical Association (APMA) bietet ihren Mitgliedern eine Zusammenfassung ihrer Position zur Off-Label-Verschreibung.14 Die APMA stellt fest, dass die FDA-Vorschriften es den Herstellern ermöglichen, nur zugelassene Indikationen für Arzneimittel und Geräte zu fördern.14 Die FDA erlaubt jedoch die Verbreitung von rein pädagogischen, „nicht werblichen“ Materialien über nicht zugelassene Indikationen oder Verwendungen an medizinisches Fachpersonal.14 Wenn ein Hersteller Informationen über eine neue Verwendung weitergeben möchte, muss bei der FDA ein Antrag auf Genehmigung dieser neuen Verwendung anhängig sein. Der Hersteller muss dem Arzt auch die von der FDA zugelassene Kennzeichnung für die aktuellen Indikationen zur Verfügung stellen und deutlich machen, dass die beschriebene Off-Label-Verwendung noch nicht von der FDA zugelassen ist.14

Die APMA-Positionsbestimmung besagt, dass Podologen selbst die Off-Label-Verwendung eines Arzneimittels oder Geräts nicht fördern oder bewerben können. Die APMA sagt jedoch, dass ein Podologe einen Patienten über ein Off-Label-Medikament oder -Gerät beraten kann, wenn er oder sie der Meinung ist, dass seine Verwendung im besten Interesse des Patienten wäre.14

Adressierung der praktischen Realitäten der Off-Label-Verschreibung

Die Praxis der Off-Label-Verschreibung von Arzneimitteln und Medizinprodukten spielt eine wichtige therapeutische Rolle bei der Behandlung vieler Krankheitszustände, einschließlich psychiatrischer Störungen, des humanen Immunschwächevirus (HIV) und Krankheiten bei Kindern und anderen Patientenpopulationen, die von zugelassenen Arzneimitteln unterversorgt werden.5,6 Bei der Verwendung von Off-Label-Medikamenten und -Geräten zur medizinischen Behandlung besteht der Hauptzweck darin, den einzelnen Patienten zu fördern und das Wohlbefinden mit der Erwartung eines Erfolgs zu verbessern. Es ist klar, dass die rasanten Entwicklungen in der medizinischen Wissenschaft oft die Geschwindigkeit übertreffen, mit der Regulierungsbehörden wie die FDA neue Therapien oder neue Indikationen für zuvor zugelassene Therapien genehmigen können.5,6

Dementsprechend können Ärzte jedes Medikament off-label verschreiben, sofern sie einen Behandlungsstandard anwenden, der auf fundierten Erkenntnissen basiert, einschließlich der Konsistenz der Behandlung für eine bestimmte Erkrankung und / oder der anekdotischen Erfahrung eines Arztes mit dem Produkt.15,16 Ein Autor schlägt vor, dass die Verschreibung von Off-Label-Medikamenten in einigen Fällen tatsächlich den aktuellen Standard der Versorgung darstellen kann, und man kann wiederum in Betracht ziehen, Off-Label-Therapiefehler nicht bereitzustellen oder zu diskutieren.8

Es gibt keine einheitlich akzeptierte spezifische Anleitung, um Klinikern bei der Entscheidung über die Angemessenheit von Off-Label-Verschreibungen zu helfen. Stattdessen können andere Kliniker aus veröffentlichten Fallberichten über Off-Label-Anwendungen von Medikamenten lernen und diese Behandlungen bei einer größeren Anzahl von Patienten anwenden.6,9 Ein verschreibender Arzt kann vermuten, dass diese Fallstudien nicht den gleichen Grad an wissenschaftlicher Prüfung aufweisen, der für markierte Indikationen von Arzneimittelherstellern erforderlich ist.6,16 Um solide Praktiken zu etablieren, haben Gazarian und Kollegen Konsensempfehlungen für die Bewertung der Angemessenheit der Off-Label-Verwendung von Arzneimitteln skizziert.3,6

Es ist wichtig zu beachten, dass die FDA die Sicherheit und Wirksamkeit von Off-Label-Indikationen nicht bewertet, wenn sie im Feld auftauchen. Die Möglichkeit von Nebenwirkungen oder ineffektiver Behandlung zusammen mit einem Mangel an Beweisen, die solche Indikationen und Verschreibungspraktiken unterstützen, sind alles Bedenken hinsichtlich des Off-Label-Drogenkonsums. Trotz dieser Befürchtungen erkennt die FDA auch an, dass Off-Label-Drogenkonsum eine relevante Behandlungsoption sein kann und in einigen Fällen sogar einen Standard der Pflege darstellen könnte.10,17 Für einige der Gründe, warum ein Kliniker ein Medikament zur Off-Label-Anwendung verschreiben kann, siehe „Gründe, warum ein Kliniker ein Medikament zur Off-Label-Anwendung verschreiben kann“ oben.

Risikomanagementaspekte der Off-Label-Verschreibung: Was Sie wissen sollten

Wie hoch ist das Haftungsrisiko, wenn ein Patient durch die Einnahme eines von einem Podologen verschriebenen Off-Label-Medikaments Schaden erleidet? Eine häufige Behauptung ist, dass der Arzt vom Standard der Pflege abgewichen ist, wenn er ein Medikament off-label verschreibt. Tatsache ist, dass Off-Label-Verschreibung nicht allein auf Fehlverhalten hinweist.18

Verschiedene Autoren haben das Missverständnis erkannt und erforscht, dass die Off-Label-Verwendung eines zugelassenen Medikaments selbst ein illegales oder riskantes Unterfangen ist.3,5,6,8,9,15,16 Laut Bellione muss der Antragsteller durch Beweise nachweisen, dass der Arzt durch Verschreibung des Arzneimittels vom Standard der Praxis abgewichen ist.18 Ein zweiter Vorwurf, den man geltend machen kann, ist die fehlende Einwilligung nach Aufklärung. Man könnte behaupten, dass, wenn der Arzt den Patienten über den Off-Label-Status des Rezepts informiert, Der Patient der Einnahme dieses Rezepts möglicherweise nicht zustimmt.18 Bellione macht geltend, dass eine solche Diskussion über die Einwilligung nach Aufklärung klug sei, einschließlich der Art der Off-Label-Nutzung und ihrer Bedeutung.18 Es ist auch wichtig, die Diskussion in der Patientenkarte zu dokumentieren.18

Andere Autoren schlagen vor, die schriftliche Zustimmung des Patienten für den Off-Label-Drogenkonsum einzuholen.11 Darüber hinaus sind die wichtigsten Punkte bei der Patientenaufklärung und Einholung der Einwilligung:

1. eine Aussage, dass die Off-Label-Anwendung „experimentell“ ist, so dass alle möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen nicht bekannt sind;

2. eine Liste der häufigsten und/oder bekannten Risiken und Komplikationen bei der Anwendung des Medikaments;

3. eine Erklärung, in der dargelegt wird, dass der Patient eine vollständige Erklärung der Einzelheiten der Behandlung in leicht verständlichen Begriffen erhalten hat; und

4. eine Aussage, dass der verschreibende Arzt keine Garantie für ein bestimmtes Ergebnis gegeben hat; und

5. eine Erklärung, dass der Patient das Off-Label-Medikament nicht einnehmen muss.11

Der Podologe würde davon profitieren, wenn er sich an seinen Träger oder Anwalt für Fehlverhalten wenden würde, um Anleitungen zur Dokumentation des Off-Label-Drogenkonsums zu erhalten. Ein Patient sollte sich immer wohl fühlen, wenn er sich erkundigt und Fragen an den Podologen stellt, wenn er ein neues Medikamentenrezept erhält. Dementsprechend sollten Anbieter bestimmte häufig gestellte Fragen antizipieren und leicht verfügbare Antworten haben.

Eine schnelle Überprüfung von Off-Label-Verschreibungen, die für die podologische Praxis relevant sind

Es liegt in der Pflicht und Verantwortung sowohl der Anbieter als auch der Apotheker, sicherzustellen, dass jede Off-Label-Verwendung eines Arzneimittels oder Geräts von glaubwürdiger, evidenzbasierter Medizin unterstützt wird.6 Im Folgenden finden Sie einige Beispiele für Medikamente, die Off-Label-Anwendungen in der Podologie haben können.

• Misoprostol hat potenzielle pharmakologische Vorteile bei der Wundheilung der Haut, die möglicherweise durch die Wirkung des Arzneimittels auf Prostaglandine im Wundheilungsprozess erklärt werden.6

• Nifedipin ist ein Calciumioneneinflusshemmer (Calciumionenantagonist), der den transmembranen Zustrom von Calciumionen sowohl in den Herzmuskel als auch in die glatte Gefäßmuskulatur hemmt. Dies geschieht, ohne die Serumcalciumkonzentration zu verändern. Der zelluläre Kalziumstoffwechsel scheint die extrazelluläre Matrixproduktion sowie andere kritische Schritte bei der Wundheilung zu regulieren.6,19,20

• Phenytoin kann den Kollagenumbau bei der Wundheilung modifizieren, indem es die Kollagenaseaktivität verringert. Derzeit als Antikonvulsivum zugelassen, ist Phenytoin als topische Wundtherapie eine Off-Label-Anwendung.21

• Cimetidin ist ein Histamin-2-Antagonist, der typischerweise zur Magensäuresuppression eingesetzt wird. Kleine Studien in pädiatrischen Populationen haben die immunmodulatorische Wirkung von Cimetidin in hohen Dosen (30 bis 40 mg / kg / Tag) zur Behandlung von Warzen nahe gelegt.22-24 Diese Berichte zeigen eine gute Verträglichkeit des Medikaments ohne größere Nebenwirkungen.22-24

• Codein war ein weit verbreitetes Medikament, das jahrelang zur Schmerzlinderung bei operierten Kindern verschrieben wurde. Die FDA berichtete später über das Risiko schwerwiegender oder tödlicher Nebenwirkungen aufgrund einer Atemdepression bei Kindern mit bestimmten Leberenzymen, die aufgrund eines CYP2D6-Polymorphismus ultraschnelle Metabolisierer von Codein sind. Jetzt haben Codein-haltige Produkte eine Box-Warnung und tragen eine Kontraindikation nach der Operation bei Kindern unter 18 Jahren.25

• Gabapentin hat eine Geschichte der Off-Label-Verwendung für Fibromyalgie, Schluckauf, Hitzewallungen und Restless-Leg-Syndrom.26-28

• Trizyklische Antidepressiva sind eine Klasse von Medikamenten, die Ärzte off-label für neuropathische Schmerzen verwendet haben.29,30

Abschließende Gedanken

Off-Label-Verschreibung von Medikamenten ist ein komplexes und sich entwickelndes Thema in der Medizin. Letztendlich, unabhängig von der Rechtmäßigkeit des unmarkierten Drogenkonsums, wenn ein Podologe plant, ein zugelassenes Medikament für unmarkierte Zwecke zu verwenden, sollte er oder sie die Risiken und Vorteile vor, während und nach der Behandlung sorgfältig abwägen. Kliniker sollten auch ein starkes Verständnis der Schlüsselelemente und Konzepte von Off-Label-Verschreibungen haben, die sich auf die Praxis der Podologie und ein angemessenes Risikomanagement beziehen können.

Dr. Smith befindet sich derzeit in einer Privatpraxis in Ormond Beach, Florida. Dr. Smith wurde als Mitglied eines medizinischen Teams in den Irak entsandt, um von 2013 bis 2016 eine stationäre und ambulante Apotheke für Militär und Zivilisten zu schaffen, einzurichten und zu betreiben. Dr. Smith berät weiterhin mehrere Regierungsbehörden.