Die SOAP-Notiz (subjektiv, objektiv, Bewertung und Plan) ist heute eine der am häufigsten verwendeten Dokumentationsformen in der Gesundheitsbranche. Sich ändernde Bedürfnisse und zunehmende Komplexität in der medizinischen Versorgung haben Fragen nach der anhaltenden Relevanz von SOAP aufgeworfen.
Mit der entsprechenden EHR-Integration bleibt SOAP für aktuelle Gesundheitsbedürfnisse nützlich.
Geschichte und Ursprung der Seifennotiz
Im frühen 20.Jahrhundert gab es keinen Standard für die Gesundheitsdokumentation. Dr. Lawrence Weed wollte eine diszipliniertere Methode zur Aufzeichnung von Patientendaten entwickeln.Weed entwickelte erstmals in den 1950er Jahren problemorientierte Krankenakten (POMR). Seine revolutionäre Art der Aufzeichnung und Überwachung von Patienteninformationen half Anbietern und Einrichtungen, effizienter zu kommunizieren und Patientendaten besser zu organisieren. Weeds POMR-System entwickelte sich zur modernen Seifennote.
Verwendung von SOAP Notes
Das Akronym SOAP beinhaltet die Schritte, die Anbieter bei der Eingabe von Patientendaten befolgen sollten, beginnend mit ihrer ersten Begegnung mit dem Patienten.
1. Subjektiv: Der subjektive Schritt ist, wie der Patient seinen Zustand und Grund für die Suche nach Pflege beschreibt. Dies kann Kämpfe mit Drogenmissbrauch oder Depressionsgefühlen einschließen. Der Arzt sollte alle genannten Symptome sowie die Krankengeschichte, die Familiengeschichte und die Funktionsveränderungen notieren.
2. Ziel: Dieser Schritt umfasst spezifische Messungen, Testergebnisse und Untersuchungsergebnisse. Es kann aktuelle Medikamente und andere Behandlungen umfassen. Der Arzt sollte gegebenenfalls Änderungen aus früheren Tests einbeziehen.
3. Bewertung: Dieser Abschnitt kombiniert die beiden vorherigen, um eine Diagnose zu erstellen. Es kann eine Differentialdiagnose enthalten, wenn sich der Zustand des Patienten ändert oder keine spezifische Diagnose vorliegt.
4. Plan: Dieser Abschnitt enthält den Behandlungsplan des Arztes. Dies kann Überweisungen oder eine medikamentös unterstützte Behandlung (MAT) umfassen. Der Plan sollte auch spezifische Ziele und geplante Follow-ups enthalten.
Diese Informationen tragen zur Verbesserung der Versorgungsqualität bei und rechtfertigen die Kosten eines Klinikers in einem Drittanbieter-Zahler-Audit.
Aktuelle Bedenken zu SOAP Notes
Akronym order
Einige Kliniker haben vorgeschlagen, SOAP auf APSO umzustellen, um die laufende Pflege zu beschleunigen und die Zeit zu verkürzen, die benötigt wird, um die Beurteilung und den Plan zu finden. Andere haben jedoch argumentiert, dass die APSO-Reihenfolge die Eingabe eines Patienten weniger wichtig erscheinen lassen könnte. Es kann auch einen Kliniker weniger geneigt machen, gründlichere Untersuchungen durchzuführen.
Änderungen aufzeichnen
Ein weiteres Problem bei der Verwendung des SOAP-Hinweises besteht darin, dass nicht explizit angegeben wird, wo Änderungen im Laufe der Zeit aufgezeichnet werden sollen. Verhaltensgesundheit und Suchtbehandlung beinhalten oft komplexe Zustände, die über Monate oder Jahre behandelt werden. Mit der richtigen EHR können Seifennotizen jedoch problemlos Änderungen am Zustand, der Behandlung und den Zielen eines Patienten vornehmen.
Einschließen von SOAP-Notizen in EHR
Das Einschließen von SOAP-Vorlagen in eine Verhaltensgesundheits-EHR hat zahlreiche Vorteile. Zum Beispiel bietet BestNotes EHR-Lösung:
Mehr Effizienz durch Eliminierung doppelter Dateneingabe
Autopopulation von Daten aus dem Behandlungsplan der EHR, wie Diagnose, Ziele und Interventionen
Möglichkeit, historische SOAP-Notizen zu überprüfen
Integrieren Sie Datenpunkte, die den Goldenen Faden bilden
Integrieren Sie Daten aus Ergebnismaßen
Eine EHR, die SOAP unterstützt
Als Anbieter von Suchtbehandlung und Verhaltensgesundheit haben Ihre Kunden komplexe Bedürfnisse. Ihre beste EHR-Option ist auf diese einzigartigen Bedürfnisse zugeschnitten.BestNotes EHR bietet Fortschrittsnotizen, Medikamentenmanagement und eine Vielzahl anderer Funktionen, die Ihre Pflege verbessern und gleichzeitig die Kosten senken. Kontaktieren Sie uns noch heute, um mehr zu erfahren, und probieren Sie uns kostenlos aus!