Abstract

Es wird ein Fall von monochorionischen Zwillingen beschrieben, die in der 34. Schwangerschaftswoche nach induziertem Eisprung mit Clomifen zur Welt kamen. Ein Zwilling wurde als Blutgruppe AB und der andere als B typisiert. DNA-Polymorphismus-Analyse von peripheren Lymphozyten und Haarwurzelzellen zeigte, dass der Chimärismus auf die Blutzellen beschränkt war und sie zweieiig waren.

Einleitung

Souter et al. (2003) berichteten, dass Monochorionizität nicht unbedingt Monozygotie bedeutet. In ihrem Fall zeigten monochoriale Zwillinge, das Produkt der IVF, diskordantes Geschlecht, chromosomale Chimäre in peripheren Blutlymphozyten und normalen Karyotyp in kultivierten Hautfibroblasten von jedem Zwilling. Wir berichten von monochorionischen zweieiigen Zwillingen, die durch induzierten Eisprung gezeugt wurden und das gleiche Geschlecht mit begrenztem Blutchimärismus hatten.

Fallbericht

Eine 27-jährige Primigravida-Frau, die mit Clomiphencitrat schwanger wurde, brachte Zwillinge in der 34. Schwangerschaftswoche per Kaiserschnitt zur Welt. Eine Ultraschalluntersuchung in der 12. Schwangerschaftswoche hatte gezeigt, dass sie eine monochoriale Plazenta hatte. Zwilling A war ein Junge mit einem Geburtsgewicht von 2002 g und Zwilling B war ebenfalls ein Junge mit einem Gewicht von 2132 g, und beide Zwillinge wurden wegen des Atemnotsyndroms beatmet. Eine routinemäßige Blutgruppentypisierung mit Anti-A- und -B-Seren bei der Geburt zeigte, dass Zwilling A die Blutgruppe ‚AB‘ und Zwilling B die Blutgruppe ‚B‘ war. Ihr Vater war ‚AO‘ und Mutter war ‚AB‘. Eine pathologische Untersuchung der Plazenta ergab eine monochorionische diamniotische Plazenta, die unserem Verständnis widersprach, dass monochorionische Zwillinge eineiig sein sollten.

Materialien und Methoden

Um den Widerspruch von Monochorionizität und verschiedenen Blutgruppen bei Zwillingen aufzuklären, wurden mit der mündlichen Zustimmung der Eltern verschiedene Blutgruppentypisierungen für die roten Blutkörperchen der Zwillinge mit kommerziell erhältlichen Antiseren für die folgenden Blutgruppenantigene durchgeführt: Rh, MNS, Xg, P, Kell, Lutheran, Duffy, Kidd und Lewis. Die Durchflusszytometrie der Erythrozyten wurde ebenfalls im Alter von 3 Monaten durchgeführt. Zum Nachweis von Dizygotie, HLA Klasse ll DRB1 Antigen von Lymphozyten und DNA Polymorphismus von peripheren Lymphozyten und Haarwurzelzellen mit STR-Systemen (GenePrint fluorescent STR systems; Promega Co., Madison, WI, USA) wurden ebenfalls analysiert.

Ergebnisse

Blutgruppen mit Ausnahme der ABO-Gruppen waren bei beiden Zwillingen gleich (Tabelle I), obwohl möglicherweise kein sehr subtiler Blutgruppenchimärismus festgestellt wurde, da der Test Hämagglutination für Antiseren war und leicht eine kleine Menge chimärer Blutgruppe übersehen werden konnte. Die Durchflusszytometrie zeigte Blutgruppen-Chimärismus, d.h. Zwilling A hatte AB (88%)/B (12%) Blutgruppen-Chimäre und Zwilling B hatte B (99%)/AB (1%) (Tabelle I). Die HLA-Typisierung war bei beiden Zwillingen identisch. Die DNA-Polymorphismus-Analyse zeigte jedoch, dass fünf von neun Loci in peripheren Lymphozyten und Haarwurzelzellen zwischen den Zwillingen unterschiedlich waren. Von diesen fünf verschiedenen Loci wurden in peripheren Lymphozyten von Zwilling A zwei Nebenbanden des Allels nachgewiesen, die Zwilling B aufwies (Tabelle II).

Diskussion

Monochorionizität war bis Souter et al. (2003) berichteten über monochorionische geschlechtsdiskordante Zwillinge mit Blutzellchimärismus. Obwohl Nylander und Osunkoya (1970) von einer partiellen monochorionischen Plazentation geschlechtsdiskordanter Zwillinge berichteten, wurde der Möglichkeit der Existenz monochorionischer zweieiiger Zwillinge aufgrund des Mangels an zytogenetischen Studien in ihrem Bericht nicht viel Aufmerksamkeit geschenkt. In dem Bericht von Souter et al. die Zwillinge waren im Geschlecht diskordant und zeigten Chimärismus des Karyotyps und Genotypisierung von peripheren Lymphozyten. Kultivierte Hautfibroblasten zeigten einen normalen Karyotyp und unterschiedliche DNA-Marker zwischen Zwillingen (Souter et al., 2003). Im Jahr 2005 berichteten Miura und Niikawa (2005) über fünf japanische Fälle von monochorionischen zweieiigen Zwillingen außer Souters Fall. Alle Fälle waren mit assistierter Reproduktionstechnologie verbunden; drei Fälle mit IVF, einer mit induziertem Eisprung und intrauteriner Insemination und einer mit ICSI. Alle Fälle waren geschlechtsspezifisch diskordant und zeigten einen Chimärismus des Karyotyps in peripheren Lymphozyten. In einem Fall zeigten kultivierte Hautfibroblasten einen normalen Karyotyp und in einem anderen Fall wurde ein anderer Genotyp in Lymphozyten und Haut gefunden. In einem anderen Fall wurde nur der Blutgruppen-Chimärismus untersucht. Anders als in früheren Fällen waren unsere Zwillinge im Geschlecht übereinstimmend und aufgrund der Blutgruppendiskordanz bestand ein Zweifel an der Monochorionizität. Durchflusszytometrie und Polymorphismus-Studie zeigten, dass jeder Zwilling zwei Populationen von Erythrozyten und Lymphozyten trug. Der Blutchimärismus wird durch Plazentaanastomosen verursacht, die in der monochorialen Plazenta sehr häufig sind und eine gegenseitige intrauterine Transfusion von Blutstammzellen ermöglichen. Die fetale immunologische Unreife ermöglicht die Vermehrung transfundierter Stammzellen im Knochenmark des anderen und führt zur Koexistenz von zwei Populationen von Blutzellen in einem Individuum (van Dijk et al., 1996).

Erklärungen für die monochoriale Plazentation bei zweieiigen Zwillingen wurden spekuliert. Nylander und Osunkoya (1970) schlugen die Möglichkeit der Fusion von Chorionen früh in der Schwangerschaft mit anschließender Degeneration von fusionierten Chorionen vor, aber es gab keinen Bericht, der diese Möglichkeit untermauerte. Die andere Möglichkeit ist die Fusion zweier Blastozysten vor der Implantation (Souter et al., 2003). Diese Möglichkeit wird durch die Studie gestützt, die darauf hinweist, dass die Fusion zweier Blastozysten unter bestimmten Bedingungen in vitro induziert werden könnte (Tarkowski und Wojewodzka, 1982). Redline kommentierte in derselben Ausgabe der Zeitschrift wie Souter et al. diese Fusion von Blastozysten wurde als unwahrscheinlich angesehen, da Blastozysten von der apikalen Oberfläche einer dichten Epithelschicht umgeben sind. Dennoch spekulierte er, dass es einen sehr kurzen Zeitraum geben könnte, in dem zwei Präblastozysten verschmelzen können (Redline, 2003), obwohl in Souters Fall Oozyten bis zum Blastozystenstadium kultiviert und in die Gebärmutter transferiert wurden. Miura und Niikawa (2005) erklärten, dass das assistierte Schlüpfen, der gleichzeitige Embryotransfer, die Verwendung befruchteter Eizellen, die sich bis zum Blastozystenstadium entwickelt haben, und Zellkulturverfahren, die zu Veränderungen der Zelloberfläche führen, die Wahrscheinlichkeit einer Zellfusion erhöhen können.

Eine andere Möglichkeit ist die binovuläre Follikelbefruchtung. Ein binovulärer Follikel, bei dem zwei Oozyten von einer einzigen Zona pellucida umgeben sind, wurde bei Menschen berichtet, denen Gonadotropine verabreicht worden waren (Papadaki, 1978). Es wurde berichtet, dass eine oder beide Oozyten in einem binovulären Follikel befruchtet wurden, aber es gab keinen Bericht über die Etablierung einer lebensfähigen Schwangerschaft (Zeilmaker et al., 1983; Ben-Rafael et al., 1987; Ron-El et al., 1990; Safran et al., 1998; Vicdan et al., 1999). In unserem Fall wurden Zwillinge mit Clomifen ohne künstliche Manipulation gezeugt. Daher ist es denkbar, dass ein binovulärer Follikel, der durch einen hohen Gonadotropinspiegel aufgrund von Chlomifen induziert wird, zu einer engen Apposition von zwei Embryonen und einer monochorionischen Plazentation mit Gefäßanastomosen führt und zu einem Blutchimärismus führt.Was auch immer der zugrunde liegende Mechanismus sein mag, wenn diskordantes Geschlecht oder verschiedene Blutgruppen, die mit der Monochorionizität unvereinbar zu sein scheinen, nicht existieren, würden monochorionische zweieiige Zwillinge leicht als monochorionische eineiige Zwillinge verwechselt. Obwohl die monochoriale Plazenta bei Zwillingen mit assistierter Reproduktion nicht häufig vorkommt, sollte die Bestimmung der Monozygotie bei monochorialen Zwillingen, die durch assistierte Reproduktion gezeugt wurden, vorsichtig erfolgen.

Danksagung

Wir danken Dr. H.Shibahara für den hilfreichen Kommentar und Frau Y.Nakaki für die Blutgruppentypisierung.