Zusammenfassung
Angeborene Müller-Kanal-Anomalien sind Zustände, die den weiblichen Genitaltrakt betreffen. Fälle von komplexen Müller-Kanal-Anomalien mit Beteiligung des Nierensystems sind selten. Gelegentlich können diese Fälle mit geburtshilflichen Komplikationen verbunden sein. Zervikaler Prolaps erschwert selten die Schwangerschaft, und ein Zusammenhang zwischen Uterusfehlbildungen und zervikalem Prolaps wurde in der Literatur nicht zitiert. Wir beschreiben den Fall einer Primigravid-Patientin in der 38. Schwangerschaftswoche, bei der während der Untersuchung auf Präeklampsie und Weheneinleitung ein Zervixprolaps festgestellt wurde. Geburtshilflicher Ultraschall bei der Präsentation in der Arbeits- und Entbindungssuite ergab einen hohen Verdacht auf einen bicornuate Uterus. Der Patient wurde aufgrund einer Obstruktion des unteren Uterussegments des graviden Uterus per Kaiserschnitt entbunden. Weitere Auswertung postpartum ergab eine bicornuate bicolis Gebärmutter und Nierenagenese. Schwangerschaften bei Patienten mit bicornuate bicollis uterus können durch Obstruktion des graviden Uterus kompliziert sein, was zu einem Zervixprolaps führt und einen Kaiserschnitt erforderlich macht.
1. Einleitung
Angeborene Müller-Kanal-Anomalien sind Zustände, die den weiblichen Genitaltrakt betreffen. Sie beinhalten Anomalien der Eileiter, der Gebärmutter, des Gebärmutterhalses und / oder der oberen Vagina. Die Ätiologie der Müller-Gang-Anomalien ist multifaktoriell. Diese Anomalien können aus einer Agenese oder einer fehlgeschlagenen Fusion der paramesonephrischen Gänge oder aus einer fehlgeschlagenen Resorption des Uterusseptums in utero resultieren. Es wird geschätzt, dass die Inzidenz verschiedener angeborener Uterusanomalien zwischen 0, 5% und 5, 0% liegt . Bicornuate Gebärmutter stellt ungefähr ein Viertel solcher Anomalien dar, während didelphic oder „doppelter Uterus“ zu den am wenigsten verbreiteten gehört und nur 8% dieser Anomalien darstellt . Es wurde festgestellt, dass Müller-Kanalanomalien mit Unfruchtbarkeit, frühem Schwangerschaftsverlust, Frühgeburt und Entbindung sowie fetaler Fehldarstellung in Verbindung gebracht werden . Andere Studien haben einen Zusammenhang zwischen angeborenen Müller-Kanal-Anomalien und einer erhöhten Inzidenz von Nieren- und Harnwegsanomalien festgestellt, was häufig zu komplexeren Fällen führt .
Die Ätiologie des zervikalen Prolaps ist ebenfalls multifaktoriell und tritt normalerweise sekundär zur Schwächung der unterstützenden Bänder des Uterus auf. Zervikaler Prolaps tritt selten in der Schwangerschaft auf und erschwert zwischen 1 von 10.000 und 1 von 15.000 Schwangerschaften . Zusätzliche Faktoren wurden als Mitwirkende an diesem Phänomen genannt, einschließlich Multiparität, erhöhter intraabdominaler Druck, genetische Prädispositionen, Kollagenanomalien und Vorgeschichte von Beckenbodenoperationen. Zervikaler Prolaps kann zu vaskulärer Stauung des Gebärmutterhalses, zervikalem Ödem, zervikaler Insuffizienz und Dystokie führen. Studien haben auch ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte bei Patienten mit Zervixprolaps festgestellt .
In diesem Fallbericht beschreiben wir die Präsentation eines nulliparen Patienten mit Zervixprolaps, bicornuate bicollis uterus und Obstruktion des unteren Uterussegments des graviden Uterus durch den nichtgraviden Uterus.
2. Präsentation des Falles
Ein 17-jähriger Gravida 1 para 0-Patient nach 38 Schwangerschaftswochen wurde zur Einleitung der Wehen nach der Diagnose einer Präeklampsie mit schweren Merkmalen (Hypertonie, Proteinurie und ein Kreatininspiegel von 1, 2 mg / dl) in die Wehen- und Entbindungssuite aufgenommen. Die Patientin hatte vor dieser Diagnose einen unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf. Die Patientin leitete nach 16 Schwangerschaftswochen eine Schwangerschaftsvorsorge ein und hatte eine normale Beckenuntersuchung zu Studienbeginn. Die fetale anatomische Untersuchung nach 20 Schwangerschaftswochen war ebenfalls normal.
Die Beckenuntersuchung bei der Aufnahme in die Arbeitssuite ergab einen mittelschweren bis schweren Zervixprolaps, wobei der Gebärmutterhals beim Introitus festgestellt wurde (Abbildung 1). Die digitale Untersuchung ergab einen geschlossenen Gebärmutterhals, und im unteren Uterussegment wurde eine hintere Masse vermutet. Transvaginaler Ultraschall zeigte eine Masse hinter dem Gebärmutterhals, was zu einer Verschiebung des graviden Uterus deutlich nach vorne führte. Im Ultraschall, Die Masse schien uterinen Ursprungs zu sein, mit normal erscheinendem Myometrium und dezidualisiertem Endometrium. Erste Befunde deuteten auf eine Uterusfehlbildung mit Obstruktion des unteren Uterussegments des graviden und anterioren linksseitigen Uterus durch sein nichtgravides, rechtsseitiges und posteriores Gegenstück hin.
Der Patient wurde über die Notwendigkeit einer Entbindung aufgrund von Präeklampsie beraten. Eine vollständige Obstruktion des unteren Uterussegments des graviden Uterus veranlasste die Empfehlung für einen primären Kaiserschnitt. Ein primärer niedrigsegmentierter transversaler Kaiserschnitt über Pfannenstiel Hautschnitt wurde nach Einholung der Einverständniserklärung des Patienten durchgeführt. Der Patient lieferte ein lebendes weibliches Neugeborenes aus einer Vertex-Präsentation mit einem Geburtsgewicht von 2840 Gramm und Apgar-Scores von 8 und 9 nach einer bzw. fünf Minuten. Zu den intraoperativen Befunden gehörten offenbar nicht kommunizierende Uteri sowie normale Eileiter und Eierstöcke (Abbildung 2). Der Patient erhielt 24 Stunden nach der Geburt eine Magnesiumsulfatprophylaxe gegen Anfälle. Während der Aufnahme zeigte der Nierenultraschall eine fehlende linke Niere mit kompensatorischer Hypertrophie der rechten Niere. Ihr postpartaler Verlauf war unkompliziert. Der Kreatininspiegel normalisierte sich nach der Geburt. Die Patientin wurde am 3. Tag nach der Geburt nach Hause entlassen. Bei ihrer 6-wöchigen postpartalen Untersuchung ergab die Spekulumuntersuchung zwei Zervixe, wobei der rechte Gebärmutterhals deutlich kleiner und überlegener war als der linke. Es gab keine Hinweise auf ein Vaginalseptum. Es wurde festgestellt, dass der Zervixprolaps abgeklungen ist. Nach 8 Wochen nach der Geburt zeigte die Becken-MRT einen bikornuierten Uterus (Abbildung 3) mit zervikalem Bicollis (Abbildung 4). Es gab keine Hinweise auf eine Kommunikation zwischen den beiden Uterushörnern im MRT. Das postpartale Hysterosalpingogramm wurde nicht nach dem Verlust des Patienten zur Nachsorge durchgeführt.
3. Diskussion
Wir berichten über den Fall einer primigraviden Patientin mit bicornuate bicollis uterine anatomy, Zervixprolaps, Präeklampsie und einseitiger Nierenagenese, die aufgrund einer Obstruktion des unteren Uterussegments des graviden Uterus mit Kaiserschnitt entbunden wurde. Bicornuate Uterus ist eine häufige Müller-Kanal-Anomalie und kann je nach Ausmaß der Duplikation mit einem einzelnen Gebärmutterhals (Unicollis) oder einem doppelten Gebärmutterhals (Bicollis) einhergehen. Die Unterscheidung des bicornuate bicollis uterus vom Didelphic uterus kann schwierig sein, da die Anatomie dieser Anomalien ähnlich ist. Der Hauptunterschied zwischen diesen Anomalien besteht darin, dass ein didelphischer Uterus zwei weit voneinander entfernte und vollständig getrennte Uterushöhlen aufweist. Im Vergleich dazu zeigt die bicornuate Anatomie einen gewissen Grad an Fusion zwischen den beiden Uterushörnern, obwohl sich das Septum bis zur Höhe des Gebärmutterhalses erstrecken kann, um in einigen Fällen zwei Gebärmutterhalse zu ergeben (Abbildung 5). Die Becken-MRT ist die Modalität der Wahl zur Unterscheidung der beiden oben genannten Anomalien.
Dieser Fall hebt zahlreiche Diskussionspunkte hervor, einschließlich der Beziehung zwischen bicornuate Uterus und Zervixprolaps. Bei dieser Patientin wurde das untere Uterussegment des linksseitigen, graviden Uterus durch den rechtsseitigen, nichtgraviden Uterus blockiert. Der Gebärmutterhals des graviden Uterus wurde von seinem nichtgraviden Gegenstück nach unten verschoben, was zu einem Zervixprolaps führte. Weder bicornuate bicollis uterus noch zervikaler Prolaps ist eine Indikation für Kaiserschnitt Lieferung isoliert, und viele Patienten mit diesen Bedingungen sind in der Lage, Fortschritte zu machen und vaginal zu liefern . In diesem Fall wurde jedoch ein Kaiserschnitt aufgrund einer Obstruktion des unteren Uterussegments des graviden Uterus angezeigt. Bicornuate Bicollis uterus und zervikaler Prolaps sind relativ seltene Phänomene. Nach einer umfangreichen Literaturrecherche konnten wir keinen Fall finden, der die kombinierte Darstellung dieser beiden Bedingungen beschreibt.
Dieser Fall unterstreicht die Beziehung zwischen bicornial Uterus und Präeklampsie. Es ist bekannt, dass Müller-Kanalanomalien mit Nieren- und Harnwegsanomalien in Verbindung gebracht werden. Studien haben berichtet, dass Nierenanomalien bei 20-30% der Patienten mit Müller-Kanal-Anomalien gefunden werden, und diese Fälle stellen komplexe mesonephrische Anomalien dar, die auf eine abnormale Entwicklung sowohl der Nieren- als auch der Fortpflanzungsanatomie in utero zurückzuführen sind . In diesem Fall ergab eine weitere Aufarbeitung eine linke Nierenagenese. Das Fehlen der linken Niere trug wahrscheinlich zur Entwicklung der Präeklampsie dieses Patienten bei. Heinonen untersuchte retrospektiv den möglichen Zusammenhang zwischen schwangerschaftshypertensiven Erkrankungen und einseitiger Nierenagenese bei Frauen mit Müller-Gang-Anomalien. Er kam zu dem Schluss, dass Frauen mit Uterusanomalien und einseitiger Nierenagenese ein mehr als dreifaches Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie haben als Frauen mit normaler Nierenanatomie. Es wird angenommen, dass dies eine Folge der erhöhten Belastung der solitären Niere aufgrund funktioneller Nierenveränderungen während der Schwangerschaft ist.Die abnormale Uterusanatomie wurde gut dokumentiert und untersucht, und komplexe distale mesonephrische angeborene Anomalien, einschließlich Fälle von einseitiger Nierenagenese und ipsilateraler zervikovaginaler Atresie oder einer ipsilateralen blinden Hemivagina, wurden beschrieben . In ähnlicher Weise gab es Fälle mit kommunizierender bicornuate bicollis uterine Anatomie im Zusammenhang mit atretischer blinder Hemivagina und ipsilateraler Nierenagenese . Daher ist es bei Patienten mit bikornaler Uterusanatomie und einseitiger Nierenagenese sinnvoll, Anomalien dieser Art zu vermuten. Dieser Patient hatte keine Hinweise auf einen der oben genannten zervikalen und / oder vaginalen Befunde. Vielmehr hatte der Patient anscheinend nicht kommunizierende Uterushörner mit entsprechenden Zervizen; eine echte bicornuate Bicollis-Anatomie mit einseitiger Nierenagenese. Diese Anatomie ist in der Literatur nicht dokumentiert und stellt eine sehr seltene Anomalie dar. Es ist möglich, dass bei diesem Patienten eine Kommunikation zwischen den Uterushörnern bestand. Es wäre zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts schwierig gewesen, eine Diagnose zu stellen, und es wurde bei der nachfolgenden Becken-MRT nicht gesehen. Eine weitere Auswertung mit einem Hysterosalpingogramm hätte helfen können, festzustellen, ob eine Kommunikation zwischen den beiden Uterushörnern bestand und ob der Patient einen atretischen Gebärmutterhals hatte.
Der Befund eines Zervixprolaps bei einer schwangeren Patientin, insbesondere bei einer Nulligravid-Patientin, sollte eine Untersuchung auf eine Uterusfehlbildung veranlassen. In diesem Fall wurde die Uterusanomalie bei Term diagnostiziert, nachdem ein zervikaler Prolaps und eine Beckenmasse gefunden wurden. Die Diagnose wurde zum Zeitpunkt der fetalen anatomischen Untersuchung übersehen, wahrscheinlich, weil der nichtgravide Uterus posterior zu seinem graviden Gegenstück positioniert war. Alle Patienten mit bicornuatem Uterus sollten auf Nierenagenese oder andere Nieren- und Harnwegsfehlbildungen untersucht werden. Im Falle solcher Anomalien oder Missbildungen sollten diese Patienten sorgfältig auf hypertensive Erkrankungen der Schwangerschaft überwacht werden.
Zusätzliche Punkte
Unterrichtspunkte. (1) Patienten mit Zervixprolaps und Obstruktion des unteren Uterussegments sollten auf eine Uterusfehlbildung untersucht werden. (2) Uterusfehlbildungen können mit einer Nierenagenese einhergehen, die mit einer Präeklampsie einhergehen kann.
Zustimmung
Die schriftliche Genehmigung zur Veröffentlichung wurde vom Patienten eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass bezüglich dieser Publikation keine Interessenkonflikte bestehen.