Interscalene nerveblokke er for nylig blevet populariseret som en teknik til at lette skulderreduktioner i akutafdelingen.

proceduren involverer genkendelse af brachial 5., 6. og 7. rødder af brachialpleksen, hvor de ligger mellem de forreste og midterste scalene muskler på den underordnede / forreste hals. Efter at de 5-7 rødder er visualiseret, infiltreres anæstetika omkring nerverne. Denne procedure har vist sig at være af særlig nytte i skulderreduktioner i ED, med flere undersøgelser, der illustrerer nedsat ophold på skadestuen med brug af regionalbedøvelse sammenlignet med proceduremæssig sedation.1 selvom dette er et vigtigt fund, især blandt akutlæger, der arbejder i overfyldte EDs med lange ventetider, er det vigtigt, at vi overvejer risikoen ved denne procedure og passende patientvalg, inden vi populariserer brugen, ligesom vi har gjort med proceduremæssig sedation. Mens fordelene ved proceduren fremmes, er risikoen ved proceduren ikke blevet undersøgt fuldt ud i akutmedicinsk litteratur.

Interscalene nerveblokke blev udviklet til analgesi før skulderoperationer. Da akutlæger har udvidet deres færdigheder med ultralyd (US)-styrede regionale nerveblokke, er proceduren blevet et værktøj, der er tilgængeligt i ED. Når der udføres under direkte realtidsvisualisering, har der været en stigning i succesraten i hænderne på mindre erfarne læger, og der har været et signifikant fald i de potentielle risici ved proceduren.2

traditionelt udføres interscalene blokke under amerikansk vejledning i beredskabsafdelingen. Dette bør kun overvejes efter fuldstændig neuromuskulær undersøgelse af ekstremiteten, da regionalbedøvelse vil begrænse enhver yderligere vurdering efter administration. Et fuldstændigt billede af brachialpleksen skal opnås i interscalenpositionen med administration af bedøvelsesmiddel udført under In-line visualisering, indtil indhyllingen af brachialpleksen er identificeret. Valg af bedøvelsesmiddel varierer i betragtning af den forskellige længde af handlinger; brug af kortere virkende anæstetika synes imidlertid at give mening i indstillingen af en kort procedure med begrænset smerte efter proceduren. Før anæstetisk administration er det vigtigt at identificere alle vigtige nærliggende strukturer for at sikre, at disse undgås under proceduren.

vaskulatur
tilføjelsen af amerikansk vejledning og Doppler-billeddannelse har i høj grad hjulpet med at identificere vaskulatur i området. Før administration af bedøvelsesmiddel er det vigtigt at identificere halspulsåren og den indre halsvene. Disse er ofte ude af In-line-visningen, da de er mere mediale strukturer, men bør identificeres inden initiering, så den udøvende læge kan være opmærksom og komfortabel med deres placering. Disse bør undgås under hele proceduren, ikke kun for at mindske risikoen for blødning eller karskade, men også for at sikre mod utilsigtet intravaskulær injektion af bedøvelsesmiddel, som kan have en dosisafhængig direkte kardiovaskulær toksisk virkning.

Phrenic Nerve
mens phrenic nerve ofte er en overvejet struktur i dette område, kan dens nærhed ikke værdsættes nok, især når man overvejer potentielle kandidater til denne procedure. Da den freniske nerve løber langs brachialpleksen på sin vej til indervering af membranen, skal overvejelse af dens lammelse eller skade understreges. Lammelse af phrenic nerve sekundært til anæstetisk administration eller direkte skade kan føre til hemiparalyse til membranen. Dette menes at være mere direkte korreleret med bedøvelsesvolumen og kranial spredning af anæstesi langs muskelfascia snarere end sekundær til direkte skade.3

flere undersøgelser har vist nedsat lungefunktion hos de fleste patienter efter interscalenblokke, hvilket antyder, at frenisk nervelammelse kan være en forventet konsekvens af denne procedure.4 der var ingen observeret forskel i denne hastighed i sammenligning med den forreste eller bageste USA-styrede tilgang. Det postuleres, at faldende mængder bedøvelsesmiddel kan mindske denne effekt.4

selvom dette muligvis ikke har en enorm rolle i ellers sunde individer, kan det have drastiske virkninger på ventilation hos patienter med allerede begrænset lungefunktion. Dens virkning på overvægtige patienter, dem med hypoventilation og dem med primær lungesygdom (især med iltbehov) skal overvejes inden proceduren.

Dorsal Scapular Nerve
selvom frenisk nerveskade er en velkendt og respekteret mulig komplikation af interscalenblokke, diskuteres de lange thoracale og dorsale scapulære nerver mindre ofte. Den dorsale scapular nerve (DSN) leverer innervering til levator scapulae og rhomboid muskler. Det er afledt af den 5.cervikale nerverod og kan identificeres via os på det 6. cervikale rodniveau, normalt som en hyperechoisk struktur inden for den midterste scalene muskel.5

skade kan føre til et kronisk smertesyndrom hos disse patienter med smerter i øvre ryg og skulder og forskellige niveauer af funktionsnedsættelse.6 traditionelt blev skade på scapularnerven undgået ved brug af muskelstimulering/trækninger, som normalt ikke bruges i akutafdelingen. Dette gør opmærksomhed og amerikansk identifikation desto vigtigere, så denne struktur kan undgås.

lang Thoracic Nerve
Den lange thoracic nerve (LTN) innerverer serratus anterior og er afledt af 5.og 6. cervikale rødder. Det løber tæt på DSN som beskrevet ovenfor, men er generelt dybere, normalt mellem 6.og 7. cervikale rødder inden for eller tæt på den midterste scalene muskel. Skade af LTN kan også bidrage til et kronisk smertesyndrom med serratus anterior parese. Dette kan forringe skulderhøjde og kan føre til impingement syndromer.6

det er vigtigt at overveje alle strukturer nær brachialpleksen, når de udfører interscalenblokke. En koreansk undersøgelse viste, at DSN under en standard amerikansk styret posterior brachialpleksusbloktilgang blev stødt på så meget som 60% af tiden, og den lange thoracale nerve blev stødt på op til 21% af tiden.7 mens dette fund blev identificeret under nervestimulering og kan overvurdere den tilknyttede risiko for skade, er det vigtigt at betragte dette som en meget levedygtig komplikation af proceduren, selv under amerikansk vejledning, især når nerverne ikke identificeres inden proceduren udføres.

nytten af interscalene-blokke i skulderreduktioner genkendes i akutafdelingen. Det er vigtigt at være fri for omgivende neurovaskulære strukturer og forstå potentielle komplikationer af denne procedure, inden den vedtages. Vaskulære strukturer bør altid identificeres og undgås under amerikansk vejledning. Potentielle patienter skal screenes for underliggende lungesygdom inden administration af bedøvelsesmiddel, da frenisk nervelammelse kan være en forventet komplikation af proceduren. At kunne genkende DSN og LTN kan hjælpe med at undgå skader på disse vigtige strukturer.

1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. En potentiel sammenligning af proceduremæssig Sedation og Ultralydsstyret Interscalene nerveblok til Skulderreduktion i Akutafdelingen. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2 . Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafsal A. Ultralydsstyret interscalen nerveblok vs proceduremæssig sedation af propofol og fentanyl til forreste skulderforskydninger. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan KH. Regionalbedøvelse i øvre ekstremitet: det væsentlige i vores nuværende forståelse, 2008. Reg Anesth Smerte Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Phrenic nerve blok forårsaget af interscalen brachial pleksus blok: vejrtrækning virkninger af forskellige injektionssteder. BMC Anesthesiol. 2016;16(1):45.
5. Kim H. dorsale scapulære og lange thoracale nerver under ultralydsstyret interscalen brachial pleksus blok. Asian J Anesthesiol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Dorsal scapular nerveskade: en komplikation af ultralydstyret interscalenblok. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. risiko for at støde på dorsale scapulære og lange thoracale nerver under Ultralydsstyret Interscalene Brachial Pleksus blok med nervestimulator. Koreansk J Smerte. 2016 Juli;29 (3): 179-184.