před příchodem laparoskopie byly děložní fibroidy často odstraněny chirurgickou hysterektomií. Autor popisuje řadu alternativních způsobů léčby, včetně agonistů GnRH a laparoskopické koagulace pomocí laseru Nd:YAG a bipolárních jehel.
Více než 80% žen ve věku 30 až 50 let má děložní fibroidy. V závislosti na jejich velikosti a umístění myomů může být zcela asymptomatická, nebo může způsobit pánevní bolesti, dyspareunie, tlak, problémy s močením, a opakující se menoragie. Obecně platí, že čím větší je fibroid, tím závažnější jsou příznaky. Abnormální krvácení je obvykle způsobeno fibroidy sousedícími s děložní dutinou. Pacienti, kteří mají menší serosální fibroidy, mohou být zcela asymptomatičtí nebo hlásit pouze jeden příznak. Méně než 1% fibroidů je maligních, a pokud neovlivní kvalitu života pacienta, není potřeba léčby.
současné přístupy
lékařská terapie může být nejlepším způsobem léčby fibroidů způsobujících příznaky u premenopauzálních žen. Agonisté syntetického hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) inhibují produkci estrogenu, což způsobuje, že se děložní dutina během několika měsíců zmenší o 36%. Fibroidy mohou být sníženy o 38% až 90% jejich původní velikosti. I když jsou tyto výsledky působivé, dlouhodobé potlačení estrogenu může způsobit úbytek kostní hmoty. Také agonisté GnRH nelze užívat perorálně, dlouhodobě působící verze léku vyžaduje injekci. Lék je drahý a po ukončení léčby neexistuje žádná záruka pokračující ochrany. Ve skutečnosti se fibroidy obvykle vrátí do své původní velikosti do 4 měsíců.
chirurgická terapie obvykle zahrnuje myomektomii nebo celkovou abdominální nebo vaginální hysterektomii (obr. 2). Někteří badatelé, jako Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta, a Harry Reich, MD, Graduate Hospital v Filadelfie doporučit laparoskopické myomektomii, která vyžaduje pokročilé pelviscopic dovednosti. Výběr vhodné léčby je kontroverzní. Břišní nebo vaginální myomektomie se doporučuje ženám mladším 40 let, které si přejí mít děti, a celková vaginální nebo břišní hysterektomie se doporučuje ženám, které dokončily své rodiny.
fibroidní děloha je nejčastější diagnózou vedoucí k hysterektomii; to představuje 37% až 62% všech amerických hysterektomií prováděných ročně. Z odhadovaného půl milionu hysterektomií prováděných ročně v USA je celková úmrtnost 12 na 10 000. Mezi hlavní komplikace patří často infekce rány; pooperační krvácení; transfúze; poranění močovodu, močového měchýře a střev.
existuje několik nových operačních technik, které nevyžadují velkou operaci. Laparoskopická koagulace myomu-myolýza je alternativou k myomektomii. Tento postup lze kombinovat s endometriální ablací u pacientů s přetrvávajícím děložním krvácením. Laparoskopická myomektomie je další alternativou k hysterektomii.
laparoskopická koagulace
laparoskopická koagulace používá laser Nd:YAG nebo bipolární jehly (Reznik Instrument Co. Skokie, Nemocný., a J.E. M. Davis, Hicksville, n. y.) degradovat myometriální stromatu, denaturní protein, zničit vaskularitu a podstatně zmenšit fibroidy. Používáme 50 na 70 W kontinuální, čistý řezný výkon s Nd:YAG laser opakovaně pierce a koagulaci myomu, vysušující kužel cévy přibližně 3 až 5 mm v průměru kolem každého propíchnutí bod. Opakované propíchnutí účinně ničí fibroidy. Zkoušeli jsme používat monopolární elektrody, ale bipolární proud považujeme za bezpečnější. Unipolární energie může zvětšit velikost otvorů, ale nezvyšuje účinnost energie dodávané fibroidům.
budoucí výzkum může ukázat, že tato technika může být použita u žen, které chtějí udržet plodnost, ale současné zkušenosti jsou založeny pouze na ženách, které dokončily své rodiny. Neoficiální důkazy naznačují, že myometriální nekróza je kontraproduktivní pro porod.
ve stovkách procedur, které jsem provedl, a v těch, které jsem provedl v Evropě, nebyly žádné vedlejší účinky. Ve srovnání s hysterektomií, která vyžaduje 5 až 6 týdnů zotavení, jsou pacienti propuštěni ve stejný den a mohou se vrátit do práce během 4 nebo 5 dnů. Protože děloha zůstává neporušená, zachovávají se hormonální a sexuální funkce. Po sledování těchto pacientů po dobu až 8 let jsme nezaznamenali žádný opětovný růst fibroidních nádorů. Tato léčba je úspěšná jak pro serózní a subserosal myomy a je doporučena pro ženy, které mají symptomatické myomy, které měří 10 cm nebo méně.
Zobrazovací Techniky pro Diagnózu
Hysteroskopie, endovaginal ultrasonografie, počítačová axiální tomografie a magnetické rezonance umožní vizualizovat vnitřek dutiny děložní přesně. Vyhodnocením děložní dutiny můžete určit velikost, tvar a polohu všech fibroidů. Pokud je myom asymptomatický a měří méně než 5 cm v průměru, doporučuji ostražité čekání. Pokud však fibroid měří 5 cm nebo více a stále roste, obvykle doporučuji postup.
Klikněte zde pro Rozhodování v léčbě myomů
Léčba Kandidátů
Před zahájením léčby vždy provést pánevní vyšetření včetně ultrazvukového vyšetření k určení velikosti a umístění myomu. Pokud měří 10 cm nebo méně a reaguje na léčbu agonisty GnRH, můžete zvážit laparoskopickou koagulaci. Hysteroskopie s endometriální biopsií vám pomůže identifikovat submukózní a intrauterinní fibroidy a vyloučit hyperplazii endometria a premaligní nebo maligní stavy. Protože postup zmenšuje děložní dutinu a může zanechat adheze, měl by být prováděn pouze u žen, které již nemají zájem o koncepci.
Chcete-li maximalizovat smrštění fibroidů před laparoskopickou operací, navrhuji předúpravu pacientů depotním leuprolid acetátem, syntetickým hormonem hypofýzy. Měsíční injekce (3,75 mg) vzhledem k tomu, na začátku menstruace po dobu nejméně 3 měsíců, sníží produkci estrogenu a podporu myomu atrofie.
Koagulace s Md:YAG Laser
Laserové koagulace probíhá následovně: Chcete-li začít, aplikujte 5 mL na 10 mL 10% vasopresin řešení přímo do blány děložní myom odstranit hemoragická diatéza. Je důležité měřit požadovanou hloubku průniku, která důkladně koaguluje myom. Umístěním laserového vlákna Nd: YAG proti fibroidu jej budete moci vizualizovat ve vztahu k okolní tkáni. Po stanovení požadované hloubky penetrace, punkce myomu souvisle pomocí vrtací techniky.
Chcete-li úplně koagulovat fibroid, opakujte vrtání holou špičkou vlákna na více soustředných místech. Tekutina může být použita k ochlazení špičky vlákna. Protože každý defekt koaguluje průměru 5 mm v okolí punkce, to trvá deset vpichů na průměru, nebo celkem 50 až 75 vpichy, zcela srážet 5 cm myom. Koagulační disperze laserového vlákna Nd: YAG v intervalech 5 mm vytváří souvislé jádro koagulace.
pro ochranu konečníku, močového měchýře a děložních krevních cév je nesmírně důležité vizualizovat zadní povrch fibroidu během celého postupu. Děložní grasper vložený přes suprapubickou punkci zvýší dělohu a pomůže chránit před zadní perforací konečníku. Navrhuji suprapubické otočná laserová sonda získat pravý úhel vpichy na přední myomu; na zadní myomu, můžete dosáhnout horizontální přístup pomocí operativní laparoskopie s 50-cm průvodce. Celý postup trvá asi 25 až 30 minut. Podle mých zkušeností došlo k minimálnímu-pokud vůbec-krvácení a transfuze nebyly nutné. Po 4 hodinách zotavení z anestézie je pacient propuštěn.
provedli jsme přes 800 zákroků bez vážných komplikací. U jednoho pacienta se vyvinuly příznaky degenerace fibroidů a byl úspěšně léčen analgetiky, odpočinkem na lůžku a tetracyklinem. Sledujeme všechny pacienty s endovaginálním ultrazvukem. Tam byl žádná zbytková myom větší než 5 cm, a od října roku 1990, ne pacient vykazoval nějaké myomu regenerace ani třeba druhý postup.
koagulace pomocí bipolárních jehel
protože mnoho nemocnic nemá přístup k laseru Nd: YAG, vyvinuli jsme bipolární jehlový nástroj. Laparoskopická koagulace subserosálních fibroidů pomocí nově vyvinuté bipolární jehly má stejné účinky jako laser Nd:YAG. Bipolární nástroj má dva, 5 cm, ocelové jehly, připojené na standardní bipolární generátor, který procluces 70 až 120 W. Dvě formy bipolární jehly byly použity k propíchnutí děložní myomy a získat více jader koagulace: 30-cm přístroj s 5-mm sonda, a 45-cm sonda připojena operační laparoskop, který poskytuje horizontální přístup pro zadní myomy. Když jsou umístěny přes 5 mm suprapubickou punkci, bipolární jehly vyvinou jádro koagulace a účinně zničí vaskulaturu děložního myomu (obrázek 4). Po výplachu tkání dochází k minimálnímu krvácení. Pomocí této techniky může být 7 cm myom důkladně koagulován za 20 minut. Po 18 měsících jsme zaznamenali snížení fibroidů srovnatelné s redukcí dosaženou laserovou laparoskopickou koagulací.
pokud jsou pacienti léčeni depot leuprolidem, fibroidy jsou sníženy na přibližně 20% až 50% velikosti před léčbou. Laparoskopická koagulace snižuje velikost fibroidu o dalších 50%. Například 8 cm myom snížený na 4 cm před zákrokem, obvykle měří 2 cm po 2 měsících po koagulaci myomu (tabulky 1 a 2). Provádíme vaginální ultrazvuk po 6 měsících, 1 rok, a 2 roky a neviděli žádný růst dělohy nebo myomu.
ablace endometria
většina našich pacientů postižených fibroidy má také přetrvávající děložní krvácení. Tyto pacienty léčíme kombinací koagulace myomu a ablace endometria. Dobrými kandidáty na ablaci endometria jsou ženy, které mají přetrvávající abnormální děložní krvácení, jehož předoperační velikost dělohy měří mezi 5 cm a 10 cm. Můžete použít Nd:YAG laser pro ablaci endometria, ale to má malé oblasti zaměření, vyžaduje alespoň hodinu jsem k odříznutí malé dělohy, a náklady nemocnice více než $100,000. Ablace může být také proveden s kontinuálním průtokem resektoskop vybavené s válečkem-bar elektrody na 75 až 100 W koagulační proud (někteří lékaři doporučují, řezací proud). Výsledky s válečkovou elektrodou jsou srovnatelné s výsledky dosaženými laserem Nd:YAG.
Chcete-li rozšířit děložní čípek, vložte laminární stany noc před operací. Tato dilatace brání krční křeč v průběhu řízení, usnadňuje vložení 27F-nepřetržitý tok resektoskop, a umožňuje kapalina snadno cirkulovat, čímž se zabrání nadměrné nitroděložního tlaku a absorpce tekutiny. Smyčka elektroda je použit pro holení intercavity nebo submukózní myomy, Jakmile je to provedeno, použijte váleček-bar elektroda srážet celou děložní dutinu. Kombinace této techniky s koagulací myomu umožňuje současně léčit sérosální a submukózní fibroidy.
výsledky ablace endometria s Nd:YAG laserem nebo válečkem-bar elektrody ukazují, že děložní krvácení je řízen v 95% pacientů, a velikost dělohy je snížena o více než 50%. Míra amenorey se liší v závislosti na použité technice a velikosti děložní dutiny. U pacientů, jejichž předoperační děložní dutina měří 7 cm nebo méně, je míra amenorey asi 60%. Tato rychlost klesá na 30%, když děložní dutina měří mezi 10 cm a 15 cm (Tabulky 3 a 4). Od října 1990, kdy jsme provedli první koagulační proceduru myomu v USA, jsme nezaznamenali žádné opakování abnormálního děložního krvácení ani žádný pacient nevyžadoval druhý zákrok.
i když hodnocení je nutné potvrdit dlouhodobé myomu suprese (více než 2 roky), okamžité výhody z Nd:YAG laserové a bipolární jehly patří jednodenní chirurgie, vyhnout se hysterektomii a odstranění abnormální krvácení.
Laparoskopické Myomektomii
Břišní myomektomie je považován za složitý postup, protože technické problémy spočívající v odstranění velké myomy z břišní dutiny, kontrola krvácení a šití děložní vady. Analogy GnRH se používají předoperačně ke snížení velikosti fibroidu a vaskularity a eliminaci potřeby transfúze. Laparoskopická myomektomie je relativně nová technika, která léčí symptomatické fibroidy a vyhýbá se komplikacím spojeným s laparotomií a hysterektomií. Tato technika by měla být prováděna pokročilými pelviskopickými chirurgy, kteří zvládli techniky laparoskopického šití a odstranění tkáně.
Když plodnost je problém, omezíme laparoskopické myomektomii se stopkaté a povrchní serózních myomy, a ty, v nichž děložní dutiny není stlačen. Vzhledem k potenciálně destruktivnímu dopadu na děložní dutinu nedoporučuji laparoskopickou myomektomii pro hluboké intramurální fibroidy u žen, které chtějí mít děti. Zkušenosti provozovatele, ztráta krve, a bezpečnost jsou kritéria, která určují vhodnost postupu, když plodnost není problém.
před laparoskopickou myomektomií proveďte endometriální biopsii a diagnostickou hysteroskopii k vyhodnocení děložní dutiny. Vylučte ženy s maligními nebo premaligními stavy. Předběžná léčba leuprolidovou terapií po dobu 3 až 5 měsíců zmenší fibroidy o 30% až 50%.
nejprve vstříkněte fibroid 5 mL až 10 mL 10% vazopresinového roztoku vazokonstrikce. Tekutinu vstřikujeme okamžitě pod sérosu. Vyřízneme fundus dělohy v přední a zadní rovině pomocí nožové elektrody při 100W řezného výkonu. Sací výplach nástroj pomáhá evakuovat kouř, stejně jako prode adekvátní výplach. 1 mm vývrtka je vložena do fundusu myomu, aby pomohla při pitvě. Jakmile je nalezen bod krvácení, koagulujeme jej nožovou elektrodou pomocí řezného výkonu 100 W. Tato úroveň výkonu zajišťuje efektivní řezání a vynikající koagulaci.
kombinace nůž elektrody, sací výplach nástroj, a vývrtka, umožňují adekvátní pitva myomu. Dávejte pozor, abyste elektrodu nože drželi mimo střeva a při řezání buďte opatrní. Opakujeme tento postup disekce, dokud není kořen fibroidu vystaven a nemůže být vyříznut. Po odsátí přebytečné krve a důkladném výplachu tkáně koagulujeme vytékající body a myom umístíme do slepé uličky.
šití
v minulosti jsme provedli šití intrakorporeálně sešitím rány uvnitř břišní dutiny. Protože to bylo časově náročné a trapné, nyní používáme techniku mimotělního šití, což značně zkracuje postup.
pomocí a .00 PDS CT.2 jehla umístěná přes 10 mm trokar, umístíme jehlu uvnitř břicha pomocí dvou držáků jehly. Jeden držák jehly (Wolf Castroviejo) je umístěn přes 10 mm trokar a slouží k uchopení jehly; druhý držák jehly se používá k manipulaci. Po šití vytáhneme jehlu přes 10-rnm trokar. Uzly vázáme mimotělně do uzlu dvojitého chirurga a k jejich zajištění použijeme tlačný uzel. Před řezáním se pro každý steh vytvoří tři uzly. Tento proces se opakuje tak často, jak je to nutné, aby se adekvátně uzavřela defekt dělohy. Krvácení je minimální a nebyla nutná transfúze. Oblast je poté důkladně opláchnuta.
odstranění myomu
pro odstranění myomu z břišní dutiny rozšiřujeme trokar na 20 mm pomocí systému odstranění tkáně Semm. Postup vyžaduje 30 až 40 minut pro velký myom, a je alternativou k colpotomy, které je také účinná metoda odstranění. Jakmile je myom zcela odstraněn, tkáně se důkladně propláchnou 2 000 mL až 8 000 mL teplého laktovaného Ringerova roztoku. Dalších 1 500 mL Ringerova zavlažování je ponecháno v pánevní dutině pro hydroflotaci a prevenci adheze. To je velmi důležité, aby v blízkosti fascie a peritoneální povrchy trokar stránky 10 mm nebo více tak, aby se smyčka střeva nelze izolovat. Celý tento postup lze úspěšně dokončit přibližně za 2 hodiny a poskytuje vynikající, ale vysoce technickou alternativu k otevřené operaci břicha.
hysterektomie nepřijatelné
použití hysterektomie k léčbě myomatózních stavů u žen po reprodukci již není přijatelné pro rostoucí počet pacientů. Učení těchto alternativních laparoskopických možností vyžaduje pečlivost a odhodlání, ale umožňuje nám poskytnout pacientům alternativy k velké operaci.
Dr. Herbert A. Goldfarb, M. D. F. a. C. O. G. F. a. C. S.
Montclair Reprodukční Centrum
29 Crescent
Montclair, New Jersey 07042
973-744-7470
Pro Kanceláře v New Yorku volání (212) 585-4400
Prosím, pošlete e-maily na Dr. GoldfarbThe Montclair Reprodukční Centrum je full-service gynekologické a reprodukční centrum se specializuje na léčbu žen poruchy, kde péče jde ruku v ruce s léčbou. Dotazy mohou být zaslány faxem do reprodukčního centra Montclair na čísle 973-744-1274 nebo nám zavolejte na číslo 973-744-7470.