sjukdom/ Störning

Definition

vuxna och ungdomar börjar muskeldystrofier (MDS) är en grupp störningar som orsakar muskelsjukdom (myopati) som kännetecknas av progressiv muskelsvaghet (myastheni) och muskeldegenerering (atrofi) på grund av mutationer i en eller flera gener som krävs för normal muskelfunktion21. Dessa mutationer påverkar funktionen hos proteiner som är ansvariga för att ge muskelstrukturen stöd och homeostas. Andra organsystem kan påverkas under vissa av dessa tillstånd eftersom vissa av dessa proteiner inte är skelettmuskelspecifika. Som en allmän regel, muskeldystrofier närvarande med proximal och symmetrisk muskelsvaghet, även om andra närvarande med distal eller regional svaghet 1,2 de är historiskt organiserade av mönster av svaghet och arv (autosomal dominant, autosomal recessiv, X-länkad). I vissa fall står en diskret mutation för ett specifikt kliniskt syndrom. De har också klassificerats efter presentationsålder (medfödd MDs) eller svaghetsmönster (regional MDs, distal MDs). I allt högre grad har det erkänts att olika mutationer kan presentera fenotypiskt lika, medan omvänt kan en specifik genmutation leda till olika fenotyper.

de vanligaste muskeldystrofierna för Ungdomar och vuxna inkluderar följande: Myotonisk muskeldystrofi, Emery-Dreifuss muskeldystrofi, Facioscapulohumeral muskeldystrofi och Muskeldystrofier i lemmar (subtyper inkluderar caveolinopati, Dysferlinopati, sarkoglykanopatier).

Dystrofinopatier (Duchennes/Beckers MD) diskuteras vanligtvis som sin egen underkategori, liksom medfödda muskeldystrofier som MEROSIN-deficient MD, alfa-dystroglykanopatier och Ullrich congenital MD. Dessa och icke-dystrofa myotoniska syndrom, metaboliska myopatier och kanalopatier är kliniskt separata syndrom och diskuteras någon annanstans.

etiologi

de flesta MDs är ärftliga störningar, men spontana mutationer kan uppstå. Dessa kan vara X-länkade (Emery-Dreifuss, dystrofinopatier), autosomal dominant (myotoniska muskeldystrofier, facioscapulohumeral MD och vissa Lgmd) eller autosomal recessiv (andra Lgmd och sällsynta former av Emery-Dreifuss MD). Noggrann historia av familjemedlemmar måste vara en del av medicinsk utvärdering.

epidemiologi inklusive riskfaktorer och primär prevention

myotonisk dystrofi typ 1 är den vanligaste muskeldystrofi hos vuxna med förekomst av 3-15:100 000.

Facioscapulohumeral MD (FSHMD) har en prevalens på 5:100,000.1 på grund av de många mängderna genetiska variationer av Lgmd är prevalensen bred och sträcker sig från 1:14,500 till 1:123,000.3 i 2009 rapporterades 68 av 2,99 miljoner individer i alla åldrar ha LGMD i norra England.118 av 2,99 miljoner rapporterade att ha FSH. 4 av 2,99 miljoner rapporterade att ha EDMD21

MDs är genetiska störningar erhållna genom arv eller spontan mutation. Att identifiera riskfaktorer och ge primärprevention för patienter är svårt på grund av varierande arvsmönster, möjlighet till spontana mutationer och oregelbundet fenotypiskt uttryck. Med detta sagt bör genetisk rådgivning göras tillgänglig för föräldrar att förstå deras genetiska egenskaper och risken för att deras framtida avkommor förvärvar MD.

Pato-anatomi / fysiologi

för att skelettmuskeln ska fungera korrekt kräver den intakta intracellulära strukturella proteiner, sarkolemma, glykoproteiner och extracellulär matris. En proteinmutation i något av dessa områden kan orsaka ett LGMD-syndrom. I historien om muskelsjukdom var den första upptäckten identifieringen av mutationen som var ansvarig för Duchenne/Becker muskeldystrofi. Detta protein fick namnet dystrofin, och sjukdomar som härrör från mutationer i dystrofin benämndes dystrofinopatier. Detta öppnade dörren för identifiering av andra proteiner och glykoproteiner (calpain, dysferlin, sarkanoglykaner, calveolin, teletonin, etc). Mutationer av generna för dessa proteiner leder till kliniska syndrom som kallas calpainopatier, dysferlinopatier, sarkoglykanopatier, theletoninopatier, dystroglykanopatier och andra. Det exakta förhållandet mellan vissa mutationer och kliniska syndrom undersöks. Majoriteten av dessa proteiner verkar vara relaterade till sarkolemmas strukturella integritet. I vissa fall är dessa proteiner viktiga för andra vävnader än skelettmuskler. Detta leder till manifestationen av kliniska egenskaper som involverar hjärt -, lung -, gastrointestinala och centrala nervsystemet.4

sjukdomsprogression inklusive naturhistoria, sjukdomsfaser eller stadier, sjukdomsbana (kliniska egenskaper och presentation över tiden)

även om det finns flera subtyper av MDs för vuxna börjar de i allmänhet med styrkaförlust och minskande uthållighet. Patienter kan utveckla symtom på olika punkter i sitt liv. Svaghet är mestadels i bäcken och scapular regionen. Patienter kan uppleva fall, svårigheter stigande trappor, träningsintolerans, muskelkramper, episodisk svaghet, fokal slöseri med muskelgrupper, kontrakturer och andningssvårigheter. 5,6

specifika sekundära eller associerade tillstånd och komplikationer

även om symtom tenderar att vara primärt neuromuskulära, kan MDs ha manifestationer på ytterligare organsystem. Många av LGMD-subtyperna är associerade med kardiomyopati och andningsinvolvering. Fshmd-patienter har vanligtvis sensorineural hörselnedsättning, hjärtledningsavvikelser och retinala telangiectasier. Tawil R, Van Der Maarel SM: Fascioscapulohumeral muskeldystrofi, Muskelnerv 34: 1-15, 2006.

EDMD kan ha flera hjärtproblem. Myotoniska muskeldystrofier har inlärningssvårigheter, grå starr, hjärtledningsavvikelser samt gastrointestinala och lungkomplikationer.

därför är en multi-specialitet strategi viktigt att korrekt hantera MD-patienter och innehåller vanligen input från kardiologer, pulmonologists, neurologer, ortopedister, audiologer och ögonläkare, för att nämna några.

Essentials of Assessment

historia

en detaljerad familjehistoria är väsentlig, eftersom drabbade familjemedlemmar kan bekräfta den ärftliga naturen hos sjukdomen, liksom att minska differentialdiagnosen väsentligt baserat på arvsmönstret. De flesta patienter har Lumsk svaghet. Vissa kan klaga på trötthet och minskad uthållighet, även om framträdande trötthet är vanligare vid neuromuskulära korsningsstörningar. Proximal svaghet kan uppvisa svårigheter med överliggande aktiviteter som att tvätta hår, höftböjningssvaghet som svårigheter att lyfta benen in och ut ur bilen och quadriceps svaghet med problem med att komma ur stolar eller gå upp eller ner för trappor. Distal svaghet kan ses i distal eller regional lem gördel dystrofier, som kan uppvisa klagomål om att tappa föremål, handled eller fotdroppe. Andra symtom kan inkludera fall, träningsintolerans, muskelkramper och andningssvårigheter, bland andra. Vissa patienter kan märka atrofi i drabbade muskler eller scapular winging.5,6

fysisk undersökning

inspektion bör omfatta bedömning för skolios, kyphos, scapular winging och bröstanomalier såsom pectus excavatum. Ansiktsmuskler kan visa atrofi eller svaghet. Ptos och extraokulärt engagemang indikerar ofta en förvirrande diagnos såsom en neuromuskulär korsningsstörning eller Mitokondriell myopati. Pseudohypertrofi är till hjälp vid diagnos av dystrofinopatier, och betydande atrofi kan vara till hjälp vid Myoshi och andra myopatier. Förekomsten av fascikulationer kan peka på andra neuromuskulära problem såsom motorisk neuronsjukdom eller multifokal motorisk neuropati. Gångmönster kan också ge tips om svaghetsmönstret (trendelenburg eller flatfoot strike). Närvaron av kontrakturer i speciella leder kan ge betydande ledtrådar till den ultimata typen av MD, såsom armbågar flexorer och cervikala extensorer kontrakturer som är nästan patognomoniska för Emery-Dreifuss MD. Undersökningen måste innehålla andra organsystem som kardiovaskulär, lung-och gastrointestinal.

utvärdering av muskelstyrka bör fokusera på mönstret av muskelsvaghet: proximal vs distal, symmetrisk vs asymmetrisk. Vissa tillstånd uppvisar asymmetrisk muskelsvaghet som kan hjälpa till vid diagnosen (FSHMD). Slagverk eller action myotonia kan peka på andra diagnoser som kan efterlikna Lgmd, såsom myotoniska dystrofier eller kanalopatier.5,6,7,8,9

funktionell bedömning

funktionell bedömning bör anpassas till de olika stadierna av den specifika sjukdomen som utvärderas. Ett stort antal patienter som diagnostiserats med MD utvecklar progressiv svaghet, vilket hindrar deras förmåga att gå, driva rullstol, stå upp från en stol eller klättra trappor. Kardiopulmonala försämringar och svaghet kan också påverka patientens uthållighet. Ovan nämnda egenskaper resulterar vanligtvis i oförmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL) som dressing, hygien eller grooming utan hjälp. Vissa typer av MDs har också kognitiva funktionsnedsättningar.10

diagnostiska studier

ett antal verktyg kan användas för att diagnostisera muskeldystrofi, inklusive genetisk testning, blodprov som identifierar tecken på muskelskada, elektromyografi (EMG), muskelbiopsi, elektrokardiogram (EKG) och/eller ekokardiogram (ECHO).

laboratorieundersökningar kan bekräfta den misstänkta diagnosen. Dessa kan delas in i allmänna och specifika laboratorieundersökningar.

Muskelenzymer såsom serumkreatininkinas (CK) och aldolas: dessa är vanligtvis förhöjda i MD. Graden av höjd är inte förenlig med sjukdomens svårighetsgrad. Vissa tillstånd kan uppvisa normal eller måttligt förhöjd CK (FSHD, EDMD). Andra kan uppvisa markant förhöjda CK-nivåer (Myoshi myopati). Det är vanligt att ha förhöjda transaminaser av muskel ursprung som kan ge falskt intryck av leversjukdom.5

molekylärgenetiska studier: dessa är tillgängliga för vissa MD-subtyper, men leder inte alltid till diagnos, eftersom en enda genotyp kan leda till flera fenotyper och vissa mutationer är av oklar betydelse. Dessa är tillgängliga för vissa lgmd syndrom, FSHMD, och Emery-Dreifuss MD.11,12

muskelbiopsi: vastus lateralis, triceps, biceps och bakre deltoid används oftast. Typiska Hematoxolin-och Eosin-fynd inkluderar variabel fiberstorlek, hyperkontraherade (ogenomskinliga) muskelfibrer, myopatisk gruppering och muskelfiberdegenerering och regenerering (tidiga stadier). Specifika muskelproteiner kan mätas: dystrofin, vissa sarkoglykaner och andra och kan vara diagnostiska. Immunofluorescensundersökning kan också utföras för specifika muskelproteiner.13

Imaging

Magnetic resonance imaging (MRI) används alltmer för att bestämma fördelningar av muskelinflammation eller dystrofa förändringar. Muskuloskeletala ultraljud presenterar en framväxande och kostnadseffektiv screeningteknik för detektering av dystrofa förändringar i strimmig muskel, men är begränsad till utvärdering av ytliga muskelgrupper och kräver ytterligare forskning.14,15

kompletterande utvärderingsverktyg

Elektrodiagnostiska studier har minskat i popularitet och ersatts av DNA-testning i vissa fall. I fall där DNA-testning är för dyrt eller inte tillgängligt är detta ett användbart diagnostiskt verktyg. Det kan hjälpa till att skilja mellan MD och motorisk neuronsjukdom eller neuromuskulära korsningsstörningar och andra myopatier i vissa fall. Nervledningsstudier (NCS) är vanligtvis normala, såvida det inte finns en samexisterande neuropati. Om myopati är allvarlig nog, kan motoriska studier visa minskad compound muscle action potential (CMAP) amplituder. Repetitiva stimuleringsstudier kan bedöma för neuromuskulär korsningspatologi som kan efterlikna en myopati.

den viktigaste delen av studien är nålelektromyografi (EMG). Vanligtvis samplas ena sidan av kroppen. Detta gör det möjligt för elektromyografen att bedöma vilka muskler som visar större patologiska fynd, vilket hjälper till att styra muskelbiopsin till samma muskler på den kontralaterala sidan. Vilken sida (eller muskler) skonades av nål EMG testning bör noteras så en biopsi kunde undvika dessa muskler och resulterande nål artefakt. Musklerna som är mest involverade elektrodiagnostiskt kan nämnas, eftersom samma muskler på andra sidan skulle ha det högsta utbytet för biopsi. Utvärderingen bör omfatta både distala muskler, proximala muskler och paraspinaler i övre och nedre extremiteter och bröstparaspinaler samt ansiktsmuskler om de är kliniskt involverade. Den myopatiska processen och muskelnekros kan orsaka funktionell denervering med resulterande fibrilleringspotentialer och positiva skarpa vågor. Komplexa repetitiva urladdningar kan också ses. Som med andra myopatier visar motorenhetens handlingspotentialer (MUAP) vanligtvis minskad varaktighet och amplitud med ökad polyfasicitet. Kroniska myopatier som vuxna debut MDs kan ha stor MUAP, potentiellt förvirra dem med neuopatiska tillstånd. Tidig (ökad) MUAP-rekrytering är också uppenbar vid låga kraftgränser.16,17,18

utvärdering för hjärtpatologi såsom elektrokardiogram, Holter-övervakning eller ekokardiogram hjälper till att upprätta ledningsfel, arytmier och kardiomyopatier associerade med vissa MD. lungfunktionstester kan också användas för utvärdering av minskad funktionell vital kapacitet.19,20 på grund av den betydande risken för hjärt-lungsjukdom med många typer av MD har American Heart Association publicerat riktlinjer för klinisk praxis för hjärthantering.22

tidiga förutsägelser av resultat

Efter att ha utfört den första upparbetningen och upprättat den korrekta diagnosen är det möjligt att utbilda patienten om den vanliga sjukdomsprogressionen i samband med hans/hennes speciella variation av MD. På grund av varierande grad av penetration kan samma sjukdom hos olika familjemedlemmar presentera och utvecklas annorlunda.6

miljö

utvärdering av patientens hem, skola eller arbete bör utföras för att identifiera eventuella hinder för deltagande. Detta inkluderar trappor, måste gå långa sträckor, ojämn terräng och otillgängliga badrum. Utbildning om hjälpmedel och strukturändringar som ramper eller räcken bör utföras. Patientens körförmåga, eventuella fordonsändringar och alternativa transportmedel bör diskuteras.

Social roll och socialt stödsystem

med hänsyn till patientens begränsningar och funktionshinder är det viktigt att bedöma den stödstruktur som vänner och familjemedlemmar kan tillhandahålla. Denna struktur är avgörande för att säkerställa korrekt vård och anpassning till samhället, inklusive transport, sysselsättning och anpassningsbara fritidsaktiviteter. Det är viktigt att diskutera vad man kan förvänta sig när det gäller sjukdomsprogression, korrekt vård eller anpassningar som krävs.

professionella frågor

utvärdering av genetikspecialister och efterföljande rådgivning bör övervägas för att diskutera frågor relaterade till familjeplanering och konsekvenserna av genetisk testning på försäkringsbarhet och sysselsättning.

Rehabiliteringshantering och behandlingar

Se vuxna och ungdomar Muskeldystrofier del 2: Rehabiliteringshantering och behandlingar för mer information

sjukgymnastik bör fokusera på att förebygga kontrakturer. Det finns bevis som stöder användningen av träning med låg till måttlig intensitet för att bygga styrka utan att orsaka muskelnedbrytning.23

patienter med hjärtkomplikationer drar också nytta av att lära sig energibesparingstekniker. I EDMD är behandlingen inriktad på att förebygga dödsfall från hjärtsjukdomar. En pacemaker kan vara livräddande hos patienter med arytmi.

talterapi bör beställas när det finns associerade kognitiva eller sväljande försämringar, såsom i DM1.Arbetsterapi kan hjälpa patienter att lära sig uppgifter och aktiviteter när deras sjukdom fortskrider, samt lära patienter hur man använder adaptiv utrustning korrekt.

behovet av adaptiv utrustning bör göras individuellt, men kräver vanligtvis badrumsutrustning, klädutrustning samt mobilitetsalternativ.

läkemedel som vanligtvis används för symptomatisk behandling av muskeldystrofier inkluderar orala steroider, immunsuppressiva medel och antiepileptika. Tyvärr vid denna tidpunkt finns det inga botande medel tillgängliga för MD.

framväxande och unika koncept och praxis

Se vuxna och ungdomar Muskeldystrofier del 2: Rehabiliteringshantering och behandlingar för mer information

NIHS program Therapeutics for Rare and försummade sjukdomar (TRND) samarbetar om en ny glukokortikoidbehandling som heter VBP15. Tidiga kliniska prövningsresultat visar att behandlingen kan ha samma positiva resultat som prednison, men utan biverkningarna. 24

luckor i evidensbaserad kunskap

Se vuxna och ungdomar Muskeldystrofier del 2: Rehabiliteringshantering och behandlingar för mer information

det finns otillräckliga bevis för att klargöra effekten av resistiv träning vid myopati. 25

det finns otillräckliga och lågkvalitativa RCT-bevis för att bestämma effekten av interventioner för dysfagi vid långvarig, progressiv muskelsjukdom. 26

1. Hilton-Jones D. myopatier hos den vuxna patienten. Läkemedel. 2012;40(10):558-565.
2. Tesi C, Hoffman E. Limb-gördel och medfödda muskeldystrofier: aktuell diagnostik, hantering och framväxande teknik. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010; 10 (4): 267-276.
3. Ferreira AF, Carvalho MS, Resende MB: fenotypisk och immunhistokemisk karaktärisering av sarkoglykanopatier. Kliniker (Sao Paulo). 2011; 66(10):1713-1719.
4. Cohn R, Campbell K: Molekylär grund för muskeldystrofier. Muskel Nerv. 2000; 23(10):1456-1471.
5. Wicklund M: tillvägagångssätt för muskelsjukdomar. I Tawil R, Venance S (ed): neuromuskulära störningar. Oxford, Eng: Wiley-Blackwell, 2011; 9-14.
6. Norwood F, Visser M, Eymard B, et al. EFNS riktlinje för diagnos och hantering av muskeldystrofier i extremiteter. Eur J Neurol. 2007;14(12):1305-1312.
7. Bushby K, Norwood F, Straub V. muskeldystrofierna i lemmarna: diagnostiska strategier. Biochim Biophys Acta. 2007;1772(2):238-242.
8. Bushby K. lemmen-gördel muskeldystrofier-diagnostiska riktlinjer. Eur J av Pediatr Neurol. 1999;3(2): 53-58.
9. Guglieri M, Bushby K. Hur man ska göra för att diagnostisera och hantera muskeldystrofierna i lemmarna. Neurol Indien. 2008;56(3):271-280.
10. D ’ Angelo MG, Bresolin N. kognitiv försämring vid neuromuskulära störningar. Muskel Nerv. 2006; 34(1):16-33.
11. Krajewski K, blyg M. genetisk testning vid neuromuskulär sjukdom. Neurol Clin. 2004;22(3):481-508.
12. Greenberg SA, Walsh RJ. Molekylär diagnos av ärftliga neuromuskulära störningar. Del II: tillämpning av genetisk testning vid neuromuskulär sjukdom. Muskel Nerv. 2005;31(4):431-451.
13. Jaradeh S, Ho H. muskel -, nerv-och hudbiopsi. Neurol Clin. 2004;22(3): 539-561.
14. Wattjes MP, Kley RA, Fischer D. neuromuskulär avbildning vid ärftliga muskelsjukdomar. Euro Radiol. 2010;20(10):2447-2460.
15. Lovitt S, Marden F, Gundogdu B, et al. MR i myopati. Neurol Clin. 2004;22(3):509-538.
16. Barboi A, Barhaus P. Elektrodiagnostisk testning vid neuromuskulära störningar. Neurol Clin. 2004;22(3):619-641.
17. Preston DC, Shapiro vara. Myopati. I: Preston DC, Shapiro vara, Red. Elektromyografi och neuromuskulära störningar. 2: a upplagan. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005: 575.
18. Paganoni S, Amato A. Elektrodiagnostisk utvärdering av myopatier. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013;24(1):193-207.
19. Bhakta D, Groh WJ. Hjärtfunktionstester vid neuromuskulära sjukdomar. Neurol Clin. 2004;22(3):591-617.
20. Goodwin FC, Muntoni F. hjärtinvolvering i muskeldystrofier: molekylära mekanismer. Muskel Nerv. 2005;32(5):577-588.
21. Norwood FL, Harling C, Chinnery PF, Eagle M, Bushby K, Straub V. förekomst av genetisk muskelsjukdom i norra England: fördjupad analys av en muskelklinikpopulation. Hjärna. November 2009; 132(Pt 11):3175-3186.
22. hantering av Hjärtinvolvering i samband med neuromuskulära sjukdomar: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association. Brian Feingold, William T. Mahle, Scott Auerbach, Paula Clemens, Andrea A. Domenighetti, John L. Jefferies, Daniel P. Domare, Ashwin K. Lal, Larry W. Markham, W. James Parks, Takeshi Tsuda, Paul J. Wang och Shi-Joon Yoopå uppdrag av American Heart Association Pediatric Heart Failure Committee of Council on Cardiovascular Disease in the Young; rådet om klinisk kardiologi; rådet om kardiovaskulär radiologi och Intervention; rådet om funktionell genomik och translationell biologi; och Stroke rådet. Omsättning. 2017; 136:e200-e231, ursprungligen publicerad 24 augusti 2017
23. muskelskada kan undvikas och styrkan kan ökas med användning av träning med låg till måttlig intensitet. Han JJ, han JJ, McDonald CM: Övning i neuromuskulära sjukdomar, Phys med Rehabil Clin n Am 23: 653-673, 2012.
24. ReveraGen. (2011). ReveraGen BioPharma vald som awardee för inledande National Institutes of Health ’ s Therapeutics for Rare and försummade sjukdomar Program för sin nya dissociativa glukokortikoidanalog . Hämtad 22 juni 2012, från http://www.duchennemd.org/assets/ReveraGen-TRND-Partnership-FINALpdf.pdf
25. Cup EH, Pieterse AK, tio Broek-Pastoor JM, et al: träningsterapi och andra typer av fysioterapi för patietns med neuromuskulära sjukdomar: en systematisk granskning, Arch Phys med Rehabil 88:1452-1464, 2007.Jones K, Pitceathly RDS, Rose MR, McGowan S, Hill M, Badrising UA, Hughes T. interventioner för dysfagi vid långvarig, progressiv muskelsjukdom. Cochrane Databas över systematiska Granskningar2016, utgåva 2. Konst. Nej.: CD004303. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004303. pub4.

bibliografi

Amato A, Rusell JA. Neuromuskulära Störningar. 1: a upplagan.; New York City, New York. McGraw Hill; 2008.

originalversion av ämnet

Edwardo Ramos, MD, Manuel F. Mas, MD, Fernando L. Sep Aciglveda, MD. Vuxna och ungdomar börjar muskeldystrofier: utvärdering och diagnos. 08/30/2013.

författare avslöjanden

Rajashree Srinivasan, MD
inget att avslöja

Saylee Dhamdhere, MD
inget att avslöja

Sebastiaan Bens, MD
inget att avslöja