nyare och nya metoder tar itu med behovet av bättre terapeutiska alternativ för vitiligo, men det finns fortfarande ett bredare behov av dermatologer att förstå de befintliga, användbara terapierna för detta disfigurerande men underbehandlade autoimmuna tillstånd.

” Vitiligo påverkar uppskattningsvis 1% till 2% av befolkningen, vilket liknar förekomsten av psoriasis, och ändå har det historiskt fått relativt liten uppmärksamhet. Följaktligen verkar det som om dermatologer i praktiken alltför ofta råder patienter med vitiligo att de har ett utmanande tillstånd för vilket det inte finns några behandlingar”, säger Victor Huang, MD, biträdande professor i dermatologi, UC Davis Medical Center, Sacramento, Calif.

relaterad: Läs en grundläggande primer på vitiligo från Dr. Ronald Wheeland

”bra behandling är tillgänglig som kan stabilisera vitiligo och repigment huden för många patienter. Dermatologer bör också vara medvetna om att riktade behandlingar för vitiligo utvecklas baserat på förståelse av cellulära och molekylära aspekter av sjukdomspatofysiologi. Dessa undersökningar håller spännande löfte för att tillhandahålla interventioner som kan uppnå repigmentering även hos patienter som inte svarade på konventionella metoder.”Dr. Huang och Andrea Tovar, MD, privat praktik, Uniq Dermatology, Monterrey, Mexiko, diskuterade medicinska och kirurgiska behandlingar för vitiligo vid 2019 American Academy of Dermatology (Aas) sommarmöte.

vårdstandarder
fototerapi erbjuder en effektiv behandling för vitiligo som kan användas ensam men är också ett värdefullt komplement till medicinska och kirurgiska terapier.

”fototerapi är en pelare för behandling av vitiligo som faktiskt går tillbaka till forntida egyptiska tider som medicinsk papyri beskriver att kombinera intag av psoralen-innehållande växter med sol exponering vilket resulterar i hudblåsning”, säger Dr.Huang.

” Nu är det emellertid erkänt att smalband UVB-fototerapi är att föredra framför UVA-baserad fototerapi eftersom den tolereras bättre, har en mer hållbar effekt och resulterar i bättre färgmatchning.”

topisk behandling med antingen klass i-kortikosteroider eller kalcineurinhämmare, särskilt takrolimus 0,1%, är också grundpelare för behandling av vitiligo. Oral kortikosteroidbehandling med en minipulsbehandling kan vara till hjälp för att begränsa snabbt framskridande sjukdom. Den senare behandlingen kan innebära administrering av dexametason på varandra följande helgdagar endast följt av fem lediga dagar.

riktade terapier
Janus Kinas (JAK) – hämmare, inklusive orala och aktuella produkter, undersöks nu som en behandling för vitiligo. Dessa medel interfererar med signalering av interferon-Micr3, vilket är centralt i patogenesen av vitiligo.

relaterad: JAK-hämmare erbjuder hopp för vitiligo-patienter

inom JAK-hämmarkategorin är topisk ruxolitinib (Jakafi, Incyte) längst med i utvecklingsledningen. Resultat från en 6-månaders interimsanalys av data som samlats in i en randomiserad, fordonskontrollerad fas 2-studie rapporterades i juni 2019 och var mycket lovande, säger Dr.Huang.

en större fas 3-studie med ruxolitinib planeras och andra JAK-hämmare undersöks som behandling för vitiligo som finns i fas 2-studier inkluderar topisk ATI-50002 (Aclaris) och oral PF-06651600 och PF-06700841 (Pfizer).

i forskning ledd av John Harris, M. D., Ph. D., chef för vitiligo Clinic and Research Center, University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA, antikroppsblockad av interleukin-15 (IL-15) signalering har visat effekt som en behandling för vitiligo i djurstudier, och en klinisk prövning planeras. Dr Huang sa att detta tillvägagångssätt är särskilt spännande eftersom det riktar sig mot hudboende T-celler som tros vara ansvariga för sjukdomen och återkomsten av hudskador efter att ha avbrutit konventionella behandlingar.

”Lesionala T-celler i djurmodeller av vitiligo och drabbade patienter har visat sig visa en bosatt minnesfenotyp. IL – 15 främjar persistens av dessa T-celler, och behandling med en antikropp som riktar sig mot IL-15-signalering har visat sig orsaka hållbar repigmentering hos möss med etablerad vitiligo och bryter ut de inhemska minnes-T-cellerna från huden,” Dr.Huang förklarade.

kirurgiska alternativ
kirurgiska ingrepp som involverar vävnads-eller cellulära transplantatmetoder erbjuder ett alternativ för behandling av vitiligo-patienter med stabil sjukdom.

Läs mer: Genombrott vitiligo behandling erbjuder långvariga resultat

”etablering av sjukdomsstabilitet är kritisk innan man erbjuder kirurgisk behandling för vitiligo för att begränsa sannolikheten för autoimmun förstörelse av de transplanterade melanocyterna”, säger Dr.Tovar.

patienter anses vara kandidater för kirurgisk ingrepp om de inte har utvecklat några nya eller expanderande skador under det senaste året. Konfetti-liknande lesioner, trikrom vitiligo och Koebnerisering är andra indikatorer på instabil sjukdom.

”för att bestämma sjukdomsstabilitet är det användbart att få fotografisk dokumentation hos patienter med vitiligo med tanke på att en ny studie visade att patientens återkallelse har dålig tillförlitlighet”, säger Dr.Tovar.

”ett minipunch-testtransplantat kan göras om det finns några tvivel om sjukdomsstabilitet. Om det efter åtta veckor finns en gloria av repigmentering som sträcker sig minst 1 mm bortom det ursprungliga minipunch-transplantatet, kan patienter betraktas som kandidater för kirurgisk ingrepp.”

konventionellt har kirurgisk terapi för vitiligo involverat vävnadstransplantationstekniker. Punch transplantat och sug blister transplantat används oftast i USA. Hudtransplantat med delad tjocklek erbjuder ett annat tillvägagångssätt som oftare används utomlands.

valet mellan vävnadstransplantationsteknikerna kan bero på området vitiligo och läkarkirurgiska färdigheter. stans ympning där stansbiopsier på 1 till 1,5 mm tas från en givarplats och överförs till den beredda mottagarplatsen är en tekniskt enkel teknik som resulterar i cirka 50% till 65% repigmentering efter tre månader. Sug blister ympning kan täcka ett större område än stans ympning eftersom blåsorna som används som donatorvävnad är större (0,8 till 1 cm). Det påverkar också bättre cosmesis på givarplatsen och har rapporterats resultera i 52% till 87% framgångsrik repigmentering.sug blister ympning är mer tekniskt komplex och tidskrävande än punch ympning eftersom det innebär att separera blåsan vid dermoepidermal korsningen för att erhålla vävnaden för transplantation. Ett nytt automatiserat system utformat för epidermal skörd (Cellutome) kan dock vara ett bra alternativ för hudläkare eftersom det har en hög transplantatlivskraft, orsakar lågt obehag hos patienten och är en lättmanövrerad enhet, säger Dr.Tovar.

melanocyt keratinocyttransplantation (MKTP), även känd som icke-odlad epidermal suspension (NCES), är en kirurgisk teknik som möjliggör ympning av större vitiligoområden med mindre givarvävnad. Det är dock off ered på ett begränsat antal centra.

dr. Tovar är den enda dermatologen som utför MKTP i Latinamerika. Dr. Huang säger att UC Davis bygger infrastrukturen för MKTP och förväntar sig att den kommer att introduceras senare i 2019. Från och med augusti 2019 var det för närvarande endast tillgängligt i
USA vid UT Southwestern Medical Center, Dallas, University of Massachusetts, Worcester, Mass. och Henry Ford Hospital, Detroit.

den största fördelen med MKTP är att det ger en mycket hög mottagare till donatorförhållande som möjliggör behandling av mycket större områden av vitiligo med mindre givarvävnad, säger Dr.Tovar.

” förhållandet mellan mottagare och givare är bara 1:1 med vävnadstransplantationsteknikerna, medan det är 1: 5 eller 1: 10 med MKTP,” förklarar hon.

i MKTP erhålls givarvävnad med antingen ett transplantat med delad tjocklek eller sugblåsor. Den senare tekniken resulterar i snabbare läkning av givarplatsen med ett mer estetiskt ärr och undviker behovet av specialiserad personal att separera dermis från epidermis för att erhålla den cellulära suspensionen.

sugblåsorna inkuberas under en kort tid i en lösning som möjliggör separation av epidermis. Blåsorna placeras i ett provrör för centrifugering som skapar en cellulär pellet innehållande melanocyterna och keratinocyterna. Därefter överförs den cellulära suspensionen till mottagarplatsen som har framställts med antingen en koldioxidlaser, dermabrasion eller erbium:YAG-laser för att skapa punktblödning.

” mktp resulterar i 70% till 90% framgångsrik repigmentering. Ett svar kan ses så tidigt som sex veckor, men repigmentering kan fortsätta under ett år, och så brukar jag inte överväga att upprepa MKTP i minst ett år,” säger Dr.Tovar.

” med alla kirurgiska ingrepp kommer ytterligare behandling med NB-UVB-fototerapi eller excimerlaser att resultera i bättre repigmentering.”Drs Tovar och Huang rapporterar inga relevanta konflikter.