tvålen (subjektiv, objektiv, bedömning och plan) Not är en av de vanligaste formerna av dokumentation inom hälso-och sjukvården idag. Förändrade behov och ökande komplexitet inom sjukvården har föranlett frågor om soaps pågående relevans.
med lämplig EHR-integration är tvål fortfarande användbar för nuvarande vårdbehov.
historia och ursprung av TVÅLNOTEN
i början av 20-talet fanns det ingen standard för hälsodokumentation. Dr. Lawrence Weed försökte skapa en mer disciplinerad metod för inspelning av patientdata.
Weed utvecklade först problemorienterade journaler (POMR) på 1950-talet. hans revolutionerande sätt att registrera och övervaka patientinformation hjälpte leverantörer och anläggningar att kommunicera mer effektivt och hålla mer organiserad patientdata. Weeds POMR-system utvecklades till den moderna TVÅLNOTEN.
hur man använder SOAP Notes
förkortningen SOAP innebär de steg som leverantörer bör följa för att mata in patientdata, från och med deras första möte med patienten.
1. Subjektiv: Det subjektiva steget är hur patienten beskriver sitt tillstånd och skäl för att söka vård. Detta kan inkludera kamp med missbruk eller känslor av depression. Klinikern bör notera alla nämnda symtom, såväl som medicinsk historia, familjens hälsohistoria och förändringar i funktionen.
2. Mål: detta steg innehåller specifika mätningar, testresultat och provresultat. Det kan inkludera nuvarande mediciner och andra behandlingar. Läkaren bör inkludera eventuella ändringar från tidigare tester, om tillämpligt.
3. Bedömning: Detta avsnitt kombinerar de två föregående för att upprätta en diagnos. Det kan innehålla en differentiell diagnos om patientens tillstånd förändras eller det inte finns någon specifik diagnos.
4. Plan: detta avsnitt innehåller klinikerns plan för behandling. Detta kan inkludera remisser eller medicinsk assisterad behandling (MAT). Planen bör också innehålla specifika mål och planerade uppföljningar.
TVÅLINFORMATION hjälper till att förbättra vårdkvaliteten och motiverar en klinikers avgifter i en tredjepartsbetalare.
aktuella bekymmer om tvål anteckningar
akronym order
vissa kliniker har föreslagit att byta tvål till APSO, påskynda pågående vård och minska den tid som behövs för att hitta bedömningen och Planen. Andra har dock hävdat att APSO-ordern kan göra att patientens inmatning verkar mindre viktig. Det kan också göra en kliniker mindre benägen att genomföra mer grundliga undersökningar.
Inspelningsändringar
en annan oro för användningen av TVÅLNOTEN är att det inte uttryckligen anger var man ska spela in ändringar över tiden. Beteendehälsa och missbruksbehandling involverar ofta komplexa tillstånd som behandlas under månader eller år. Med rätt EHR kan TVÅLNOTERINGAR enkelt införliva förändringar i patientens tillstånd, behandling och mål.
inklusive tvål anteckningar i EHR
inklusive tvål mallar i en beteende hälsa EHR har många fördelar. Till exempel ger bestnotes EHR-lösning:
större effektivitet genom att eliminera dubbel datainmatning
Autopopulerande data från EHR: s behandlingsplan avsnitt, såsom diagnos, mål och interventioner
förmåga att granska historiska tvål anteckningar
införliva datapunkter som utgör den gyllene tråden
införliva data från resultatmått
en EHR som stöder tvål
som en missbruksbehandling och beteendehälsoleverantör har dina kunder komplexa behov. Ditt bästa EHR-alternativ är anpassat till de unika behoven.
BestNotes EHR erbjuder framsteg anteckningar, medicinering hantering, och en mängd andra funktioner som förbättrar din vård och samtidigt minska kostnaderna. Kontakta oss idag för att ta reda på mer, och prova oss gratis!