potentiella abnormiteter hos moderkakan

de placenta abnormiteter som kan detekteras i leveransrummet diskuteras i följande avsnitt. Fotografier av ett antal av dessa avvikelser presenteras (figurerna 1 till 6). Undersökningen av moderkakan och betydelsen av kliniska fynd sammanfattas i tabell 1.3–11

visa/skriva ut figur

figur 1.

Succenturiat lob.

FIGURE 1.

Succenturiate lobe.

View/Print Figure

FIGURE 2.

Bilobed placenta.

FIGURE 2.

Bilobed placenta.

Visa/Skriv ut tabell

tabell 1

undersökning av moderkakan i förlossningsrummet

d colspan=”1″rowspan=

faktorer att bedöma	tillstånd	utseende	klinisk betydelse
placental fullständighet	intakt, komplett	alla cotyledoner närvarande	inga uppenbara kvarhållna placentafragment
			inga velamentösa kärl; fartyg avsmalnar till periferin av placenta
	ofullständig	kotyledoner saknas	sannolikt kvarhållen placentavävnad (t. ex., i fall av placenta accreta)
		Velamentösa kärl närvarande (Se figur 6)	sannolik kvarhållen placentavävnad (t. ex. i fall av kvarhållen succenturiatlob av placenta)
			kvarhållen vävnad är associerad med postpartumblödning och infektion
placental storlek	normal	diameter: om 22 cm
		tjocklek: 2,0 till 2,5 cm
		vikt: cirka 470 g (ungefär 1 lb)
	tunn placenta	mindre än 2 cm	möjlig placentainsufficiens med intrauterin tillväxthämning
			placenta membranacea (sällsynt tillstånd där placentan är onormalt tunn och sprids ut över ett stort område av livmodern; resultat)
	tjock placenta	Mer än 4 cm	Maternal diabetes mellitus
			fetala hydrops
			intrauterina fosterinfektioner
avvikelser i form	flera lober (bilobate, bipartite, succenturiate, tillbehör)	se Figurerna 1 och 2	sannolikt kvarhållen placenta, med kirurgiskt avlägsnande krävs
			ökad förekomst av postpartuminfektion och blödning
	Placenta membranacea		blödning och dåliga fosterresultat
	placenta accreta och placenta percreta		sannolikt kvarhållen placenta, med kirurgiskt avlägsnande krävs
				ökad förekomst av postpartuminfektion och blödning
abnormaliteter hos moderns placenta yta och substans	placenta infarkter	fasta bleka eller gråa områden	gamla infarkter
			graviditetsinducerad hypertoni
			systemisk lupus erythematosus
			avancerad moderns ålder
		mörka områden	färska infarkter
			graviditetsinducerad hypertoni
			systemisk lupus erythematosus
			avancerad moderns ålder
	fibrinavsättning	fast grå områden	ingen klinisk betydelse om inte omfattande, i vilket fall det kan finnas placentainsufficiens med intrauterin tillväxthämning eller annat dåligt fosterresultat
	Placentablödning (t. ex.	koagel , speciellt en vidhäftande koagel mot mitten av moderkakan, med förvrängning av placenta form	associerad med abruption
		färsk koagel ligger längs marginalen, utan förvrängning av placental form	marginalhematom: ingen klinisk betydelse om blodproppen är liten
	Chorioangioma	köttig, mörkröd	Om liten, förmodligen ingen klinisk betydelse
			om stor, kan vara associerad med foster hydrops
	Choriocarcinoma	liknar en ny infarkt	mycket sällsynt vid normal dräktighet
	Hydatidiform mole	druvliknande kluster av edematös villi	mycket sällsynt med normal dräktighet
abnormaliteter av fostrets placenta yta	fetal anemi	blek fetal yta	anemi hos nyfödda
			fetala hydrops
			blödning som kräver transfusion
	Circumvallate placenta	tjock ring av membran (se Figur 3)	prematuritet
			prenatal blödning
			avbrott
			multiparitet
			tidig vätskeförlust
	circummarginate placenta	inre membran ring tunnare än circumvallete placenta (se Figur 4)	förmodligen ingen klinisk betydelse, men kan vara associerad med en ökning av fostermissbildningar
	Amnion nodosum	flera små vita, grå eller gula knölar (se figur 5)	oligohydramnios
			renal agenesis
			pulmonell hypoplasi
	Skivepitelmetaplasi	flera små vita, grå eller gula knölar speciellt runt sladdinsättningen	vanlig och förmodligen ingen klinisk betydelse
	foster papyraceus och foster compressus	en eller flera knölar eller förtjockningar	avliden tvilling
			kan associeras med annars oförklarlig fosterdöd
	Amnioniska band	känsliga eller robusta band av amnion	Amputation av fosterdelar
			fosterdöd
abnormaliteter i navelsträngen	Sladdlängd	mät sladdlängden och inkludera fostrets och moderns ändar (normal längd: ca 40 till 70 cm)
	kort sladd	mindre än 40 cm	dåligt aktivt foster
			Downs syndrom
			Werdnig-Hoffmann sjukdom
			minskad intelligenskvotient
			fostermissbildningar
			myopatisk och neuropatisk sjukdom
			Sladdbrott, blödning eller striktur
			sätesbjudning eller annan fetal malpresentation
			förlängd andra fas av arbetskraft
			avbrott
			Livmoderinversion
	lång sladd	mer än 100 cm	fetal hyperkinesis
			ökad risk för fosterförvirring
			ökad risk för vridning och knutar
			tromboser
	tunn sladd och minskad mängd Whartons Jelly	smala områden i sladden (normal sladd har en relativt likformig diameter på 2,0 till 2.5 cm)	Postmaturitet och oligohydramnios
			Torsion och fosterdöd
	ödem	diffus			prematuritet
			kejsarsnitt
			Maternal preeklampsi
			eclampsia
		maternal diabetes mellitus
			övergående tachypnea hos nyfödda
			idiopatisk andningsbesvär
	Focal	trisomi 18 syndrom
			patent urachus
			omphalocele
	nekrotiserande funisitis	distinkt segmentell likhet med en barberare Pol	syfilis och andra akuta, subakuta och kroniska infektioner
		möjlig svullnad, nekros, trombos och calcifications
	velamentös sladdinsättning	se figur 6	ökad risk för fosterblödning från de oskyddade kärlen, såväl som vaskulär kompression och trombos
			avancerad moderns ålder
			Diabetes mellitus
			rökning
			enkel navelartär
			fostermissbildningar
	cord Knot		Foster kompromiss om knuten är tät
	entanglement		Fosterkompromiss, speciellt vid leverans
	onormalt antal fartyg	förvänta dig två artärer, en ven	om endast en artär är närvarande, upp till nästan 50 procent förekomst av fosteranomalier
		räkna antalet fartyg på mer än 5 cm från placenta änden av sladden	Cord mer benägna att till komprimering
	andra tromboser	koagel i kärl(er) på skuren sektion	Fosterkompromiss
	amnionic web vid basen av sladden		Foster kompromiss
	avvikelser i membranen	färg	grön	Mekoniumfärgning
gammalt blod från en tidigare blödningshändelse
infektion (myeloperoxidas i leukocyter)
lukt		illaluktande	möjlig infektion
			fekal lukt: eventuellt infektion med Fusobacterium eller Bacteroides
			söt lukt: eventuellt Clostridium-eller Listeriainfektion

Information från Referenser 3 till 11.

tabell 1

undersökning av moderkakan i förlossningsrummet

d colspan=”1″rowspan=

faktorer för att bedöma	tillstånd	utseende	klinisk betydelse
placenta fullständighet	intakt, komplett	alla cotyledoner närvarande	inga synliga kvarhållna placentafragment
			inga velamentösa kärl; fartyg avsmalnar till periferin av placenta
	ofullständig	cotyledoner saknas	trolig kvarhållen placentavävnad (t. ex. i fall av placenta accreta)
		velamentösa kärl närvarande (se figur 6)	trolig kvarhållen placentavävnad (t. ex., i fall av kvarhållen succenturiatlob av placenta)
			kvarhållen vävnad är associerad med postpartumblödning och infektion
Placental storlek	normal	diameter: ca 22 cm
		tjocklek: 2,0 till 2,5 cm
		vikt: cirka 470 g (ungefär 1 lb)
	tunn placenta	mindre än 2 cm	möjlig placentainsufficiens med intrauterin tillväxthämning
			placenta membranacea (sällsynt tillstånd där placentan är onormalt tunn och sprids ut över ett stort område av livmodern; resultat)
	tjock placenta	Mer än 4 cm	Maternal diabetes mellitus
			fetala hydrops
			intrauterina fosterinfektioner
avvikelser i form	flera lober (bilobate, bipartite, succenturiate, tillbehör)	se Figurerna 1 och 2	sannolikt kvarhållen placenta, med kirurgiskt avlägsnande krävs
			ökad förekomst av postpartuminfektion och blödning
	Placenta membranacea		blödning och dåliga fosterresultat
	placenta accreta och placenta percreta		sannolikt kvarhållen placenta, med kirurgiskt avlägsnande krävs
				ökad förekomst av postpartuminfektion och blödning
abnormaliteter hos moderns placenta yta och substans	placenta infarkter	fasta bleka eller gråa områden	gamla infarkter
			graviditetsinducerad hypertoni
			systemisk lupus erythematosus
			avancerad moderns ålder
		mörka områden	färska infarkter
			graviditetsinducerad hypertoni
			systemisk lupus erythematosus
			avancerad moderns ålder
	fibrinavsättning	fast grå områden	ingen klinisk betydelse om inte omfattande, i vilket fall det kan finnas placentainsufficiens med intrauterin tillväxthämning eller annat dåligt fosterresultat
	Placentablödning (t. ex.	koagel , speciellt en vidhäftande koagel mot mitten av moderkakan, med förvrängning av placenta form	associerad med abruption
		färsk koagel ligger längs marginalen, utan förvrängning av placental form	marginalhematom: ingen klinisk betydelse om blodproppen är liten
	Chorioangioma	köttig, mörkröd	Om liten, förmodligen ingen klinisk betydelse
			om stor, kan vara associerad med foster hydrops
	Choriocarcinoma	liknar en ny infarkt	mycket sällsynt vid normal dräktighet
	Hydatidiform mole	druvliknande kluster av edematös villi	mycket sällsynt med normal dräktighet
abnormaliteter av fostrets placenta yta	fetal anemi	blek fetal yta	anemi hos nyfödda
			fetala hydrops
			blödning som kräver transfusion
	Circumvallate placenta	tjock ring av membran (se Figur 3)	prematuritet
			prenatal blödning
			avbrott
			multiparitet
			tidig vätskeförlust
	circummarginate placenta	inre membran ring tunnare än circumvallete placenta (se Figur 4)	förmodligen ingen klinisk betydelse, men kan vara associerad med en ökning av fostermissbildningar
	Amnion nodosum	flera små vita, grå eller gula knölar (se figur 5)	oligohydramnios
			renal agenesis
			pulmonell hypoplasi
	Skivepitelmetaplasi	flera små vita, grå eller gula knölar speciellt runt sladdinsättningen	vanlig och förmodligen ingen klinisk betydelse
	foster papyraceus och foster compressus	en eller flera knölar eller förtjockningar	avliden tvilling
			kan associeras med annars oförklarlig fosterdöd
	Amnioniska band	känsliga eller robusta band av amnion	Amputation av fosterdelar
			fosterdöd
abnormaliteter i navelsträngen	Sladdlängd	mät sladdlängden och inkludera fostrets och moderns ändar (normal längd: ca 40 till 70 cm)
	kort sladd	mindre än 40 cm	dåligt aktivt foster
			Downs syndrom
			Werdnig-Hoffmann sjukdom
			minskad intelligenskvotient
			fostermissbildningar
			myopatisk och neuropatisk sjukdom
			Sladdbrott, blödning eller striktur
			sätesbjudning eller annan fetal malpresentation
			förlängd andra fas av arbetskraft
			avbrott
			Livmoderinversion
	lång sladd	mer än 100 cm	fetal hyperkinesis
			ökad risk för fosterförvirring
			ökad risk för vridning och knutar
			tromboser
	tunn sladd och minskad mängd Whartons Jelly	smala områden i sladden (normal sladd har en relativt likformig diameter på 2,0 till 2.5 cm)	Postmaturitet och oligohydramnios
			Torsion och fosterdöd
	ödem	diffus			prematuritet
			kejsarsnitt
			Maternal preeklampsi
			eclampsia
		maternal diabetes mellitus
			övergående tachypnea hos nyfödda
			idiopatisk andningsbesvär
	Focal	trisomi 18 syndrom
			patent urachus
			omphalocele
	nekrotiserande funisitis	distinkt segmentell likhet med en barberare Pol	syfilis och andra akuta, subakuta och kroniska infektioner
		möjlig svullnad, nekros, trombos och calcifications
	velamentös sladdinsättning	se figur 6	ökad risk för fosterblödning från de oskyddade kärlen, såväl som vaskulär kompression och trombos
			avancerad moderns ålder
			Diabetes mellitus
			rökning
			enkel navelartär
			fostermissbildningar
	cord Knot		Foster kompromiss om knuten är tät
	entanglement		Fosterkompromiss, speciellt vid leverans
	onormalt antal fartyg	förvänta dig två artärer, en ven	om endast en artär är närvarande, upp till nästan 50 procent förekomst av fosteranomalier
		räkna antalet fartyg på mer än 5 cm från placenta änden av sladden	Cord mer benägna att till komprimering
	andra tromboser	koagel i kärl(er) på skuren sektion	Fosterkompromiss
	amnionic web vid basen av sladden		Foster kompromiss
	avvikelser i membranen	färg	grön	Mekoniumfärgning
gammalt blod från en tidigare blödningshändelse
infektion (myeloperoxidas i leukocyter)
lukt		illaluktande	möjlig infektion
			fekal lukt: eventuellt infektion med Fusobacterium eller Bacteroides
			söt lukt: eventuellt Clostridium-eller Listeriainfektion

Information från Referenser 3 till 11.

placental fullständighet

utvärdering av placental fullständighet är av kritisk, omedelbar betydelse i leveransrummet. Bibehållen placental vävnad är associerad med postpartumblödning och infektion.

moderkakans moderyta bör inspekteras för att vara säker på att alla cotyledoner är närvarande. Då bör fostermembranen inspekteras förbi placentans kanter. Stora kärl utanför dessa kanter indikerar möjligheten att en hel placentalob (t.ex. succenturiat eller tillbehörslob) kan ha behållits (Figur 1).

hela eller delar av moderkakan behålls i placenta accreta, placenta increta och placenta percreta. Under dessa förhållanden växer placentavävnaderna in i myometrium till mindre eller större djup. Manuell undersökning och avlägsnande av kvarhållen placentavävnad är nödvändiga i dessa fall.

placenta storlek

Placentas mindre än 2,5 cm tjocka är associerade med intrauterin tillväxthämning hos fostret.4 Placentas mer än 4 cm tjocka har en koppling till moderns diabetes mellitus, fosterhydrops (av både immun och nonimmun etiologi) och intrauterina fosterinfektioner.5 (pp423-36,476,542-613)

en extremt tunn placenta kan representera placenta membranacea. I detta tillstånd är hela livmoderhålan fodrad med tunn placenta. Placenta membranacea är förknippad med ett mycket dåligt fosterresultat.

Placental form

Extra placenta lober är viktiga, främst eftersom de kan leda till kvarhållen placentavävnad (Figur 2).

blod kan vara vidhäftande mot moderkroppens yta, särskilt vid eller nära marginalen. Om blodet är ganska fast fastsatt, och speciellt om det snedvrider placentan, kan det representera en avbrott. Placentans dimensioner och volym bör uppskattas.

Placental konsistens och ytor

placentan ska palperas och fostrets och moderns ytor bör undersökas noggrant.

moderns yta. I en term spädbarn utan anemi bör moderkroppens yta vara mörk rödbrun. I ett för tidigt spädbarn är placentan ljusare i färg. Pallor av moderns yta indikerar närvaron av fosteranemi, vilket kan vara ett tecken på blödning. Med snabb igenkänning av fosterblödning (som förekommer i vasa previa) kan livräddningstransfusion utföras.

blodproppar på moderns yta, särskilt vidhäftande centralt belägna blodproppar, kan representera placentaavbrott. Det bör dock betonas att avbrott är en klinisk diagnos.

Fetal yta. En tjock ring av membran på placentans fosteryta kan representera en kringgående placenta (Figur 3), som är förknippad med prematuritet, prenatal blödning, avbrott, multiparitet och tidig vätskeförlust.5 (pp386-91) en liknande men tunnare ring av membranvävnad representerar en cirkummarginat placenta (Figur 4). En cirkummarginat placenta har förmodligen ingen klinisk betydelse, även om en studie fann en koppling mellan denna strukturella anomali och en ökning av fostrets missbildningar.5(pp386–91)

View/Print Figure

FIGURE 3.

Circumvallate placenta.

FIGURE 3.

Circumvallate placenta.

View/Print Figure

FIGURE 4.

Circummarginate placenta.

FIGURE 4.

Circummarginate placenta.

många små, fasta, vita, grå eller gula knölar på fostrets yta kan representera antingen amnion nodosum (Figur 5) eller skivepitelmetaplasi. Amnion nodosum är associerat med oligohydramnios, renal agenes och dåligt fosterresultat. Squamous metaplasi är vanligt och har förmodligen ingen fosterbetydelse.

visa/skriva ut figur

figur 5.

Amnion nodosum.

figur 5.

Amnion nodosum.

en knöl eller förtjockning på fostrets yta kan representera en försvunnen tvilling eller ett foster papyraceus. En avliden tvilling samexisterar ibland med ett normalt foster, men det kan också vara förknippat med den andra tvillingens bortgång, och denna andra död kan vara av osäker orsak.5 (pp684–70)

känsliga eller mer robusta band av amnionvävnad kan kväva och amputera fosterdelar, inklusive siffror, hela lemmar, huvud, nacke eller bagage. I sådana fall kan amnion saknas från moderkakan men finns på sladden.5 (pp162-8) när fosterdelar saknas eller amputeras, är noggrann patologisk undersökning av moderkakan motiverad.

Placental Parenchyma

en diffus mjuk placenta kan representera infektion, särskilt om strukturen också förtjockas. Fasta områden i moderkakan kan representera fibrinavsättning eller infarkt. Färska infarkter är röda, medan äldre infarkter är gråa. Fibrinavlagringar är gråa och kan, om de är omfattande, associeras med intrauterin tillväxthämning och andra dåliga fosterresultat. Om infarkter eller fibrin upptar mindre än 5 procent av placentalmassan är de vanligtvis obetydliga.fokala köttiga, mörkröda områden kan representera korioangiom.5 (pp423–36) dessa godartade hemangiom förekommer i 1 procent av placentas. Medan små korioangiom vanligtvis inte har någon klinisk betydelse, är stora korioangiom associerade med fosteranemi, trombocytopeni, hydrops, hydramnios, intrauterin tillväxthämning, prematuritet och dödfödelse.5 (pp841–6)

Graviditetstrofoblastisk neoplasi, inklusive godartade hydatidiform mol, invasiva mol och koriokarcinom, samexisterar endast sällan med livskraftiga graviditeter. Moles visas som druvliknande kluster av edematösa villi, medan koriokarcinom kan se ut som en infarkt.6

uppenbar blödning djupt i fostermembranen eller en mörkfärgad cysta kan representera Breus mol, som är associerad med Turners syndrom (45, X) och med fosterdöd.5 (pp293-6)

varje misstänkt prov måste undersökas av en patolog, med uppföljning som indikeras av sjukdomsprocessen.

navelsträng

medan myndigheternas åsikter skiljer sig åt när det gäller gränserna för normal för Sladdlängd, verkar 40 till 70 cm vara ett rimligt intervall.3,5 (pp183–5),7 den typiska navelsträngen är tillräckligt lång (55 till 60 cm) för att låta barnet börja amma före placenta leverans. Detta ger en frisättning av oxytocin för att underlätta livmoderkontraktioner och både skjuvning och leverans av moderkakan.3

delvis bestäms sladdlängden genetiskt. Längden på navelsträngen ökas emellertid också av spänningen som fostret placerar på sladden. Därför är en kort sladd associerad med ett mindre aktivt Foster, fostermissbildningar, myopatiska och neuropatiska sjukdomar, Downs syndrom och oligohydramnios.

korta sladdar kan leda till sladdbrott, blödning och striktur. Sladdar av otillräcklig längd kan också resultera i sätesbjudning och andra fetala malpresentations, en långvarig andra etappen av arbetskraft, abruption och livmoder inversion.3

navelsträngen kan bli alltför lång på grund av fetal hyperkinesis. Långa sladdar är förknippade med entanglements, torsion, knutar och tromboser.

avvikelser i Sladdlängd är tydligt förknippade med en rad långvariga intrauterina faktorer och konsekvenser, av vilka vissa kan bli uppenbara först mycket senare i ett barns liv. Därför bör sladdlängden dokumenteras för varje leverans.

Sladddiameter och Inflammation

under hela sin längd har den typiska navelsträngen en ganska likformig diameter (2,0 till 2,5 cm). Smala områden kan representera en fokalbrist på Whartons jelly och är förknippade med vridning och fosterdöd.3

diffus ödem i sladden är associerad med hemolytisk sjukdom, prematuritet, kejsarsnitt, preeklampsi hos mödrar, eklampsi och diabetes mellitus. Sladdödem kan också associeras med antingen övergående tachypnea hos det nyfödda eller idiopatiska andningsbesvärssyndromet. Focally edematösa sladdar är associerade med trisomi 18 syndrom, patent urachus och omphalocele.

nekrotiserande funisit är en allvarlig inflammation i sladden som ibland har en distinkt segmentell likhet med en barberare.8 Detta inflammatoriska tillstånd kan representera syfilis eller någon annan akut, subakut eller kronisk infektion. Svullnad, nekros, trombos och förkalkningar kan vara närvarande.5 (pp278–80)

Sladdinsättning

navelsträngen sätter vanligtvis in i moderkakan nära dess centrum. Cirka 90 procent av sladdinsatserna är centrala eller excentriska. Cirka 7 procent av navelsträngen förekommer vid placentalmarginalen. Marginella insatser är i allmänhet godartade.

hos cirka 1 procent av singleton-foster är sladdinsättning velamentös (Figur 6). Denna typ av sladdinsättning är förknippad med en ökad risk för fosterblödning från de oskyddade kärlen, såväl som vaskulär kompression och trombos. Velamentös sladdinsättning är också förknippad med avancerad mammas ålder, diabetes mellitus, rökning, en enda navelartär och fostermissbildningar.

visa/skriva ut figur

figur 6.

velamentös sladdinsättning.

figur 6.

velamentös sladdinsättning.

banor av amnion vid basen av sladden kan äventyra cirkulationen till fostret.

Sladdknutar

en sann sladdknut uppstår när fostret passerar genom en slinga av navelsträngen, vanligtvis tidigt under graviditeten. I de flesta fall orsakar en knut inte fosterkompromiss. Om tillräcklig spänning placeras på sladden före eller under arbete och leverans kan blodflödet avbrytas och tecken på fetal asfyxi kan uppstå.

Sladdkärl

navelsträngen innehåller vanligtvis två artärer och en enda ven. Om endast en artär och en ven är grovt synlig är fostrets anomalihastighet nästan 50 procent.11 dessa anomalier kan påverka det kardiovaskulära, genitourinära eller gastrointestinala systemet och andra system också.5 (pp183–5),9

tromboser

trombos av sladdkärl förbises ofta av både läkare och patologer. Detta är en viktig orsak till fosterskada.10

fria fostermembran

fostermembran ska vara tunna, gråa och glittrande. Tjocka, tråkiga, missfärgade eller illaluktande membran indikerar risken för infektion. Luktens natur kan ge en ledtråd till den infekterande organismen: en fekal lukt kan indikera Fusobacterium eller Bacteroides, medan en söt lukt kan indikera Clostridium eller Listeria.5 (pp542)

grönfärgade fostermembran är ofta resultatet av mekoniumfärgning. En grön färg kan emellertid ges genom att ändra blodpigment från en tidigare blödningshändelse eller av myeloperoxidas i leukocyter vid infektion.

tjock grön slem som lätt sköljer av membranen är meconium. Varje annan pigmentering kräver histologisk bestämning.