Dr David Pollens är en psykoanalytiker som ser sina patienter i en blygsam bottenvåningen kontor på Upper East Side på Manhattan, en stadsdel förmodligen bara rivaliserade av Upper West Side för den högsta koncentrationen av terapeuter var som helst på planeten. Pollens, som är i början av 60-talet, med tunnare silverhår, sitter i en träfåtölj i huvudet på en soffa; hans patienter ligger på soffan och vetter bort från honom, desto bättre att utforska sina mest pinsamma rädslor eller fantasier. Många av dem kommer flera gånger i veckan, ibland i flera år, i enlighet med analytisk tradition. Han har en imponerande meritlista som behandlar ångest, depression och andra störningar hos vuxna och barn, genom ocensurerat och i stort sett ostrukturerat samtal.
att besöka Pollens, som jag gjorde en mörk vinter eftermiddag i slutet av förra året, är att dyka omedelbart in i det mystiska freudianska språket ”motstånd” och ”neuros”, ”överföring” och ”motöverföring”. Han utstrålar en slags varm neutralitet; du kan lätt föreställa dig att berätta för honom dina mest oroande hemligheter. Liksom andra medlemmar av hans stam ser Pollens sig själv som en grävmaskin av de omedvetna katakomberna: av de sexuella drivningarna som lurar under medvetenheten; hatet vi känner för dem Vi hävdar att älska; och de andra obehagliga sanningarna om oss själva vet vi inte och vill ofta inte veta.
men det finns en mycket välkänd berättelse när det gäller Terapi och lindring av lidande – och det lämnar Pollens och hans medpsykoanalytiker avgörande på fel sida av historien. Till en början har Freud (den här historien går) blivit debunked. Unga pojkar lustar inte efter sina mödrar, eller fruktar att deras fäder kommer att kastrera dem; tonåriga flickor avundar inte sina bröders penisar. Ingen hjärnskanning har någonsin hittat egot, super-ego eller id. Övningen av att ta ut klienternas branta avgifter för att fundera över deras barndom i flera år – samtidigt som man karaktäriserar några invändningar mot denna process som ”motstånd” och kräver ytterligare psykoanalys – ser många ut som en bluff. ”Förmodligen ingen annan anmärkningsvärd figur i historien var så fantastiskt fel om nästan alla viktiga saker han hade att säga” än Sigmund Freud, filosofen Todd Dufresne förklarade för några år tillbaka, sammanfattade konsensus och ekade Nobelprisvinnaren Peter Medawar, som 1975 kallade psykoanalys ”det mest häpnadsväckande intellektuella förtroendestricket från 20-talet”. Det var, Medawar fortsatte, ” en terminalprodukt också – något som liknar en dinosaurie eller en zeppelin i ideas historia, en stor struktur av radikalt osund design och utan eftertiden.”ett virrvarr av terapier uppstod i Freuds kölvatten, som terapeuter kämpade för att sätta sina ansträngningar på en sundare empirisk grund. Men från alla dessa tillvägagångssätt-inklusive humanistisk terapi, interpersonell terapi, transpersonell terapi, transaktionsanalys och så vidare – är det allmänt överens om att man uppstod triumferande. Kognitiv beteendeterapi, eller CBT, är en jordnära teknik fokuserad inte på det förflutna utan nutiden; inte på mystiska inre enheter, utan på att justera de ohjälpsamma tankemönstren som orsakar negativa känslor. I motsats till psykoanalysens slingrande samtal kan en typisk CBT-övning innebära att man fyller i ett flödesschema för att identifiera de självkritiska ”automatiska tankarna” som uppstår när du möter ett bakslag, som att kritiseras på jobbet eller avvisas efter ett datum.CBT har alltid haft sina kritiker, främst till vänster, eftersom dess billighet – och dess fokus på att få människor snabbt tillbaka till produktivt arbete-gör det misstänkt attraktivt för kostnadsbesparande politiker. Men även de som motsätter sig det på ideologiska grunder har sällan ifrågasatt att CBT gör jobbet. Sedan det först framkom på 1960-och 1970-talet har så många studier staplats upp till sin fördel att den kliniska jargongen ”empiriskt stödda terapier” idag bara är en synonym för CBT: det är den som är baserad på fakta. Sök en terapireferens på NHS idag, och du är mycket mer benägna att hamna, inte i något som liknar psykoanalys, men i en kort serie mycket strukturerade möten med en CBT-utövare, eller kanske inlärningsmetoder för att avbryta ditt ”katastrofala” tänkande via en PowerPoint-presentation eller online.
ändå har rumblings av oliktänkande från den besegrade psykoanalytiska gamla vakten aldrig riktigt gått bort. Kärnan är en grundläggande oenighet om den mänskliga naturen – om varför vi lider och hur vi, om någonsin, kan hoppas kunna hitta sinnesfrid. CBT förkroppsligar en mycket specifik syn på smärtsamma känslor: att de i första hand är något som ska elimineras, eller misslyckas med det, gjort tolerabelt. Ett tillstånd som depression, sedan, är lite som en cancertumör: visst, det kan vara bra att ta reda på var det kom ifrån – men det är mycket viktigare att bli av med det. CBT hävdar inte exakt att lycka är lätt, men det innebär att det är relativt enkelt: din nöd orsakas av dina irrationella övertygelser, och det ligger i din makt att gripa tag i dessa övertygelser och ändra dem.
psykoanalytiker hävdar att saker är mycket mer komplicerade. För det första behöver psykologisk smärta först inte elimineras, men förstås. Ur detta perspektiv är depression mindre som en tumör och mer som en stickande smärta i buken: det säger dig något, och du måste ta reda på vad. (Ingen ansvarig läkare skulle bara pumpa dig med smärtstillande medel och skicka dig hem.) Och lycka – om något sådant till och med kan uppnås-är en mycket murkier sak. Vi känner inte riktigt våra egna sinnen, och vi har ofta kraftfulla motiv för att hålla saker på det sättet. Vi ser livet genom linsen i våra tidigaste relationer, även om vi vanligtvis inte inser det; vi vill ha motsägelsefulla saker; och förändring är långsam och svår. Våra medvetna sinnen är små isberg-tips om det omedvetna mörka havet – och du kan inte verkligen utforska det havet med hjälp av CBT: s enkla, standardiserade, vetenskapstestade steg.
denna synvinkel har mycket romantisk överklagande. Men analytikernas argument föll på döva öron så länge som experiment efter experiment tycktes bekräfta överlägsenheten hos CBT – vilket hjälper till att förklara det chockade svaret på en studie, publicerad i Maj i maj, som tycktes visa att CBT blev mindre och mindre effektiv, som en behandling för depression, över tiden.
två forskare från Norge drog slutsatsen att dess effektstorlek – ett tekniskt mått på dess användbarhet – hade minskat med hälften sedan 1977. (I den osannolika händelsen att denna trend skulle bestå kan den vara helt värdelös om några decennier.) Hade CBT på något sätt gynnats av en slags placeboeffekt hela tiden, effektiv bara så länge folk trodde att det var ett mirakelbota?
det pusslet smältes fortfarande när forskare vid Londons Tavistock clinic publicerade resultat i oktober från den första rigorösa NHS-studien av långsiktig psykoanalys som en behandling för kronisk depression. För de mest allvarligt deprimerade, avslutade den, 18 månaders analys fungerade mycket bättre-och med mycket långvariga effekter – än ”behandling som vanligt” på NHS, som inkluderade vissa CBT. Två år efter att de olika behandlingarna avslutades uppfyllde 44% av analyspatienterna inte längre kriterierna för allvarlig depression jämfört med en tiondel av de andra. Ungefär samtidigt rapporterade den svenska pressen ett konstaterande från statliga revisorer där: att ett system med flera miljoner pund för att omorientera mental vård mot CBT hade visat sig vara helt ineffektivt för att uppfylla sina mål.
sådana fynd visar sig inte vara isolerade – och i deras mitt pressar ett nyligen emboldened band av psykoanalytiska terapeuter fallet att CBT: s pre-eminens till stor del har byggts på sand. Faktum är att de hävdar att lära människor att ”tänka sig till välbefinnande” ibland kan göra saker värre. ”Varje tankeväckande person vet att självförståelse inte är något du får från drive-thru”, säger Jonathan Shedler, en psykolog vid University of Colorado medical school, som är en av CBT: s mest osparande kritiker. Hans standardlager är en av wry gott humör, men exasperation ruffled hans uppförande när vårt samtal bodde för länge på CBT: s påståenden om överhöghet. ”Författare och poeter verkade ha förstått denna sanning i tusentals år. Det är bara under de senaste decennierna som folk har sagt, ’ Åh, nej, i 16 sessioner kan vi ändra livslånga mönster!”Om Shedler och andra har rätt, kan det vara dags för psykologer och terapeuter att omvärdera mycket av vad de trodde att de visste om terapi: om vad som fungerar, vad som inte gör det, och om CBT verkligen har sänt cliche av hakan-strök krympa-och med det, Freuds bild av det mänskliga sinnet – till historien. Effekten av en sådan omvärdering kan vara djupgående; så småningom kan det till och med förändra hur miljontals människor runt om i världen behandlas för psykologiska problem.
hur får det dig att känna?
* * *
” Freud var full av hästskit!”terapeuten Albert Ellis, förmodligen stamfader till CBT, tyckte om att säga. Det är svårt att förneka att han hade en poäng. En stor del av problemet för psykoanalysen har varit beviset på att grundaren var något av en charlatan, benägen att snedvrida sina resultat, eller värre. (I ett särskilt iögonfallande fall, som först kom fram på 1990-talet, berättade Freud för en patient, den amerikanska psykiateren Horace Frink, att hans elände härrörde från en oförmåga att erkänna att han var homosexuell – och antydde att lösningen låg i att ge ett stort ekonomiskt bidrag till Freuds arbete.)
men för de utmanande psykoanalysen med alternativa metoder för terapi var ännu mer besvärlig meningen att även den mest uppriktiga psykoanalytikern är alltid engagerad i ett gissningsspel, alltid benägen att hitta ”bevis” på hans eller hennes hunches, oavsett om det är där eller inte. Den grundläggande förutsättningen för psykoanalysen är trots allt att våra liv styrs av omedvetna krafter, som bara talar indirekt till oss: genom symboler i drömmar, ”oavsiktliga” glidningar av tungan eller genom det som irriterar oss om andra, vilket är en ledtråd till vad vi inte kan möta i oss själva. Men allt detta gör det hela oföränderligt. Protestera mot din krympa att nej, du hatar inte riktigt din far, och det visar bara hur desperat du måste vara för att undvika att erkänna för dig själv att du gör det.
detta problem med självuppfyllande profetior är en katastrof för alla som hoppas kunna ta reda på, på ett vetenskapligt sätt, vad som verkligen händer i sinnet – och på 1960-talet hade framsteg inom vetenskaplig psykologi nått en punkt där tålamod med psykoanalys började ta slut. Beteendeister som BF Skinner hade redan visat att mänskligt beteende kunde förutsägbart manipuleras, ungefär som duvor eller råttor, med hjälp av straff och belöning. Den växande ”kognitiva revolutionen” i psykologin hävdade att pågående inuti sinnet också kunde mätas och manipuleras. Och sedan 1940-talet hade det varit ett pressande behov av att göra det: tusentals soldater som återvände från andra världskriget uppvisade känslomässiga störningar som ropade på snabb, kostnadseffektiv behandling, inte år av samtal i soffan.
innan han lade grunden för CBT hade Albert Ellis faktiskt ursprungligen utbildat sig som psykoanalytiker. Men efter att ha tränat i några år i New York på 1940 – talet fann han att hans patienter inte blev bättre-och med ett självförtroende som skulle definiera sin karriär drog han slutsatsen att analys, snarare än hans egna förmågor, måste vara skyldig. Tillsammans med andra likasinnade terapeuter vände han sig istället till stoicismens antika filosofi och lärde kunderna att det var deras tro på världen, inte händelserna själva, som bekymrade dem. Att gå över för en kampanj kan orsaka olycka, men depression kom från den irrationella tendensen att generalisera från det enda bakslaget till en bild av sig själv som ett allsidigt misslyckande. ”Som jag ser det, ”berättade Ellis för en intervjuare årtionden senare,” psykoanalys ger kunderna en cop-out. De behöver inte ändra sina sätt … de får prata om sig själva i 10 år, skyller på sina föräldrar och väntar på insikter om magiska kulor.”
Tack vare den breezy, no-nonsense tonen som antagits av CBT: s förespråkare, är det lätt att sakna hur revolutionerande dess påståenden var. För traditionella psykoanalytiker – och de som utövar nyare ”psykodynamiska” tekniker, som till stor del härrör från traditionell psykoanalys-är det som händer i terapi att till synes irrationella symtom, såsom den oändliga upprepningen av självförgörande mönster i kärlek eller arbete, avslöjas vara åtminstone något rationella. De är svar som var meningsfulla i samband med patientens tidigaste erfarenhet. (Om en förälder övergav dig för flera år sedan är det inte så konstigt att leva i ständig rädsla för att din make kan göra det också – och därmed agera på sätt som förstör ditt äktenskap som ett resultat.) CBT vänder det på huvudet. Känslor som kan verka rationella – som att känna sig deprimerade över vilken katastrof ditt liv är – exponeras som ett resultat av irrationellt tänkande. Visst, du förlorade ditt jobb; men det följer inte att allt kommer att vara hemskt för alltid.
om detta andra tillvägagångssätt är rätt, är förändring klart mycket enklare: du behöver bara identifiera och korrigera olika tankefel, snarare än att avkoda de hemliga orsakerna till ditt lidande. Symtom som sorg eller ångest är inte nödvändigtvis meningsfulla ledtrådar till länge begravda rädslor; de är inkräktare som ska förvisas. I analysen fungerar förhållandet mellan terapeut och patient som en slags petriskål, där patienten återupptar sina vanliga sätt att relatera till andra, så att de kan förstås bättre. I CBT försöker du bara bli av med ett problem.
sweary, freewheeling Ellis var avsedd att förbli en outsider, men det tillvägagångssätt han pionjärer snart uppnått respektabilitet tack vare Aaron Beck, en nykter sinnade psykiater vid University of Pennsylvania. (Nu 94 har Beck förmodligen aldrig kallat någonting” hästskit ” i sitt liv.) 1961 utarbetade Beck ett 21-punkts frågeformulär, känt som Beck Depression Inventory, för att kvantifiera klienternas lidande – och visade att i ungefär hälften av alla fall lindrade några månader av CBT de värsta symptomen. Invändningar från analytiker avvisades, med viss motivering, som klagomål från människor som försöker skydda sin lukrativa torv. De befann sig jämfört med 19-talets läkare – bungling improvisatörer, hotade och förolämpade av tanken att deras mystiska konst skulle kunna reduceras till en sekvens av evidensbaserade steg.
många fler studier följde, vilket visar fördelarna med CBT vid behandling av allt från depression till tvångssyndrom till posttraumatisk stress. ”Jag gick till de tidiga seminarierna om kognitiv terapi för att försäkra mig om att det var ett annat tillvägagångssätt som inte skulle fungera”, berättade David Burns, som fortsatte att popularisera CBT i sin världsomspännande bästsäljare Feeling Good, 2010. ”Men jag passerade teknikerna till mina patienter-och människor som verkade hopplösa och fastnade i flera år började återhämta sig.”
det råder liten tvekan om att CBT har hjälpt miljoner, åtminstone till viss del. Detta har varit särskilt sant i Storbritannien sedan ekonomen Richard Layard, en kraftfull CBT-evangelist, blev Tony Blairs”lycka tsar”. År 2012 hade mer än en miljon människor fått gratis terapi som ett resultat av initiativet Layard hjälpte till att driva igenom och arbetade med Oxford-psykologen David Clark. Även om CBT inte var särskilt effektiv, kan du argumentera, den typen av räckvidd skulle räknas för mycket. Ändå är det svårt att skaka känslan av att något stort saknas i sin modell av det lidande sinnet. När allt kommer omkring upplever vi våra egna inre liv och våra relationer med andra, som förvirrande komplexa. Förmodligen hela historien om både religion och litteratur är ett försök att brottas med vad det betyder; neuroscience avslöjar dagligen nya subtiliteter i hjärnans funktion. Kan svaret på våra elände verkligen vara något så ytligt som att ”identifiera automatiska tankar” eller ”ändra ditt självprat”eller” utmana din inre kritiker”? Kan terapi verkligen vara så enkelt att du inte kan få det från en människa utan från en bok eller en dator?
För några år sedan, efter att CBT hade börjat dominera skattebetalarfinansierad terapi i Storbritannien, sökte en kvinna som jag kallar Rachel, från Oxfordshire, terapi på NHS för depression, efter hennes första barns födelse. Hon skickades först för att sitta igenom en grupp PowerPoint-presentation, lovande fem steg för att ”förbättra ditt humör”; sedan fick hon CBT från en terapeut och mellan sessionerna via dator. ”Jag tror inte att någonting någonsin har fått mig att känna mig så ensam och isolerad som att ha ett datorprogram fråga mig hur jag kände mig på en skala från en till fem, och – efter att jag hade klickat på den sorgliga uttryckssymbolen på skärmen – berättade för mig att det var” ledsen att höra det ”i en förinspelad röst,” påminde Rachel. Att slutföra CBT-kalkylblad under en mänsklig terapeuts vägledning var inte mycket bättre. ”Med postnatal depression”, sa hon, ” du har gått från en situation där du har arbetat, tjänat dina egna pengar, gjort intressanta saker – och plötsligt är du hemma på egen hand, mestadels täckt av sjuka, utan vuxen att prata med.”Vad hon behövde, ser hon nu, var verklig anslutning: den grundläggande om svår att uttrycka känslan av att hållas i en annan persons sinne, även om det bara var en kort period varje vecka.
”Jag kan vara psykiskt sjuk,” sa Rachel, ” men jag vet att en dator inte mår dåligt för mig.”
* * *
Jonathan Shedler kommer ihåg var han var när han först insåg att det kan finnas något med den psykoanalytiska tanken på sinnet som en värld som är mycket mer komplex och märklig än de flesta av oss föreställer oss. Han var en grundutbildning, på college i Massachusetts, när en psykologi föreläsare förvånade honom genom att tolka en dröm Shedler hade relaterade-om att köra på broar över sjöar, och försöker på hattar i en butik – som ett uttryck för rädslan för graviditet. Föreläsaren hade exakt rätt: Shedler och hans flickvän, vars dröm det var, väntade just nu på att få veta om hon var gravid och hoppades desperat att hon inte var det. men föreläsaren visste inget om detta sammanhang; Han var tydligen bara en experttolk av drömmarnas symbolik. ”Effekten kunde inte ha varit större,” påminde Shedler om hans ”ord hade blivit förkunnade av himmelska trumpeter.”Han bestämde att” om det fanns människor i världen som förstod sådana saker, var jag tvungen att vara en av dem.”men akademisk Psykologi, fältet Shedler nästa In, innebar att ha den typen av entusiasm för mysterierna i sinnet trummade ut ur dig; forskare, avslutade han, var engagerade i kvantifiering och mätning, men inte till de verkliga människornas inre liv. Att bli psykoanalytiker tar år av träning, och det är obligatoriskt att själv genomgå analys; att studera sinnet vid universitetet kräver däremot noll verklig erfarenhet. (Shedler är nu den sällsynthet, en utbildad terapeut och forskare, som överbryggar båda världarna.) ”Du vet den saken om hur du behöver 10 000 timmars övning för att utveckla en expertis?”frågade han. ”Tja, de flesta forskare som gör uttalanden har inte 10 timmar!”Shedlers efterföljande forskning och skrivande har spelat en viktig roll för att undergräva den mottagna visdomen att det inte finns några hårda bevis för psykoanalys. Men det är obestridligt att de tidiga psykoanalytikerna var sniffiga om forskning: de var benägna att se sig själva som utmanade utövare av en subversiv konst som behövde vårda i specialinstitutioner – vilket i praktiken innebar att man bildade klikiska privata organ och sällan interagerade med universitetsexperiment. Forskning om kognitiva tillvägagångssätt fick således ett stort försprång-och det var 1990-talet innan empiriska studier av psykoanalytiska tekniker började antyda att det kognitiva samförståndet kan vara bristfälligt. År 2004 drog en metaanalys slutsatsen att kortsiktiga psykoanalytiska tillvägagångssätt var minst lika bra som andra vägar för många sjukdomar, vilket gav mottagarna bättre än 92% av alla patienter före behandlingen. År 2006 styrde en studie som spårade cirka 1400 personer som lider av depression, ångest och relaterade tillstånd också för kortvarig psykodynamisk terapi. Och en studie från 2008 om borderline personality disorder drog slutsatsen att endast 13% av psykodynamiska patienter fortfarande hade diagnosen fem år efter behandlingens slut, jämfört med 87% av de andra.
dessa studier har inte alltid jämfört analytiska terapier med kognitiva; jämförelsen är ofta med ”behandling som vanligt”, en fras det täcker en mängd synder. Men om och om igen, som Shedler har hävdat, uppstår de starkaste skillnaderna mellan de två någon gång efter att behandlingen har avslutats. Fråga hur människor gör så snart deras behandling slutar, och CBT ser övertygande ut. Återvänd månader eller år senare, fastän, och fördelarna har ofta bleknat, medan effekterna av psykoanalytiska terapier förblir, eller har till och med ökat – vilket tyder på att de kan omstrukturera personligheten på ett bestående sätt, snarare än att bara hjälpa människor att hantera sina humör. I NHS-studien som genomfördes vid Tavistock clinic förra året stod kroniskt deprimerade patienter som fick psykoanalytisk terapi 40% bättre chans att gå in i partiell remission under varje sexmånadersperiod av forskningen än de som fick andra behandlingar.vid sidan av denna växande mängd bevis har forskare börjat ställa spetsiga frågor om de studier som först drev CBT: s uppstigning. I ett provocerande papper från 2004 visade den Atlanta-baserade psykologen Drew Westen och hans kollegor hur forskare – motiverade av önskan om ett experiment med tydligt tolkbara resultat – ofta hade uteslutit upp till två tredjedelar av potentiella deltagare, vanligtvis för att de hade flera psykologiska problem. Övningen är förståelig: när en patient har mer än ett problem är det svårare att ta bort orsak och verkan. Men det kan innebära att de människor som blir studerade är extremt atypiska. I verkligheten är våra psykologiska problem invecklade i våra personligheter. Frågan du tar med till terapi (depression, säg) kanske inte är den som dyker upp efter flera sessioner (till exempel behovet av att komma överens med en sexuell läggning som du fruktar att din familj inte accepterar). Dessutom har vissa studier ibland tycktes orättvist stapla däcket, som när CBT har jämförts med ”psykodynamisk terapi” levererad av doktorander som bara hade fått några dagars kortvarig träning i det, från andra studenter.men den mest brännande anklagelsen mot kognitiva tillvägagångssätt, från psykoanalysens fackelbärare, är att de faktiskt kan göra saker värre: att hitta sätt att hantera dina deprimerade eller oroliga tankar, till exempel, kan helt enkelt skjuta upp den punkt där du drivs för att ta steget till självförståelse och varaktig förändring. CBT: s underförstådda löfte är att det finns ett relativt enkelt steg för steg sätt att få behärskning över lidande. Men kanske finns det mer att vinna på att erkänna hur lite kontroll – över våra liv, våra känslor och andras handlingar – vi verkligen har? Löftet om behärskning är förföriskt inte bara för patienter utan också terapeuter. ”Klienter är angelägna om att vara i terapi, och oerfarna terapeuter är oroliga eftersom de inte har en aning om vad de ska göra”, skriver den amerikanska psykologen Louis Cozolino i en ny bok, Varför terapi fungerar. ”Därför är det tröstande för båda parter att ha en uppgift de kan fokusera på.”
inte överraskande avvisar ledande förespråkare av CBT de flesta av dessa kritik och hävdar att det har karikatyrerats som ytligt och att en viss minskning av effektiviteten bara kan förväntas, eftersom den har vuxit så mycket i popularitet. Tidiga studier använde små prover och banbrytande terapeuter, entusiastiska av det nya tillvägagångssättet; nyare studier använder större prover och involverar oundvikligen terapeuter med ett bredare utbud av talangnivåer. ”Människor som säger att CBT är ytliga har just missat poängen”, säger Trudie Chalder, professor i kognitiv beteendepsykoterapi vid King ’ s College Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience i London, som hävdar att ingen enskild terapi är bäst för alla sjukdomar. ”Ja, du riktar in dig på människors tro, men du riktar dig inte bara till lättillgängliga övertygelser. Det är inte bara ’Åh, den personen tittade på mig speciellt, så de får inte gilla mig’; det är övertygelser som ’jag är en olovlig person’, som kan härledas från tidig erfarenhet. Det förflutna beaktas mycket.”
ändå kommer tvisten inte att lösas genom att döma mellan kollisionsstudier: det går djupare än så. Experter kan nå väldigt olika slutsatser om vilka terapier som har de bästa resultaten. Men vad ska räknas som ett framgångsrikt resultat ändå? Studier mäter lindring av symtom – men en avgörande förutsättning för psykoanalys är att det finns mer i ett meningsfullt liv än att vara symptomfri. I princip kan du till och med avsluta en kurs av psykoanalys sorgligare – men klokare, mer medveten om dina tidigare omedvetna svar och leva på ett mer engagerat sätt – och anser fortfarande att upplevelsen är en framgång. Freud förklarade berömt att hans mål var omvandlingen av ”neurotisk elände till gemensam olycka”. Carl Jung sa ” mänskligheten behöver svårigheter: de är nödvändiga för hälsan.”Livet är smärtsamt. Ska vi tänka i termer av ett” botemedel ” för smärtsamma känslor alls?
* * *
det finns något djupt tilltalande om tanken att terapi inte bör behandlas som en fråga om vetenskap – att våra individuella liv är för distinkta för att underkastas den obevekliga generaliseringen genom vilken vetenskapen måste fortsätta. Den känslan kan hjälpa till att förklara den kommersiella framgången för det undersökta livet, Stephen Grosz 2013-samling av berättelser från analytikerens soffa, som tillbringade veckor på brittiska bästsäljarlistor och har översatts till mer än 30 språk. Dess kapitel består inte av experimentella fynd eller kliniska diagnoser, men av berättelser, av vilka många involverar ett skott av insikt eftersom patienten plötsligt får en känsla av djupet han eller hon innehåller. Det finns mannen som ligger tvångsmässigt, i ett bud på hemlig intimitet med dem som han kan övertala att gå med honom i bedrägeri, precis som hans mamma gömde bevis på hans sängvätning; och kvinnan som äntligen inser hur hårt Hon har förnekat bevisen på sin mans otrohet när hon märker hur snyggt någon har staplat diskmaskinen.
”varje liv är unikt, och din roll som analytiker är att hitta patientens unika historia”, berättade Grosz för mig. ”Det finns så många saker som bara kommer ut genom tunga glider, genom någon som litar på en fantasi eller använder ett visst ord.”Analytikerns jobb är att vara vaksamt mottaglig för allt – och sedan, från sådana ingredienser, ”hjälper människor att göra mening av sina liv.”
överraskande nog har det senaste stödet för detta till synes ovetenskapliga perspektiv framkommit från det mest empiriska hörnet av sinnets studie: neurovetenskap. Många neurovetenskapliga experiment har visat att hjärnan bearbetar information mycket snabbare än medveten medvetenhet kan hålla reda på det, så att otaliga mentala operationer körs, i neuroscientisten David Eaglemans fras, ”under huven” – osynlig av det medvetna sinnet i förarsätet. Av den anledningen, som Louis Cozolino skriver i Why Therapy Works, ” När vi blir medvetet medvetna om en upplevelse har den redan bearbetats många gånger, aktiverat minnen och initierat komplexa beteendemönster.”
beroende på hur du tolkar bevisen verkar det som om vi kan göra otaliga komplexa saker – från att utföra mental aritmetik, att slå bilens bromsar för att undvika kollision, att göra ett val av äktenskapspartner – innan vi blir medvetna om att vi har gjort dem. Detta stämmer inte bra med ett grundläggande antagande om CBT-att vi med träning kan lära oss att fånga de flesta av våra ohjälpliga mentala svar i lagen. Snarare verkar det bekräfta den psykoanalytiska intuitionen att det omedvetna är enormt och till stor del i kontroll; och att vi oundvikligen lever genom linser skapade tidigare, som vi bara kan hoppas kunna modifiera delvis, långsamt och med stor ansträngning.
kanske den enda obestridliga sanningen att komma ur tvister bland terapeuter är att vi fortfarande inte har mycket av en aning om hur sinnen fungerar. När det gäller att lindra psykiskt lidande, ”det är som om vi har en hammare, en såg, en spikpistol och en loo borste, och den här rutan som inte alltid fungerar ordentligt, så vi fortsätter bara att slå lådan med vart och ett av dessa verktyg för att se vad som fungerar”, säger Jules Evans, policydirektör för Center for the history of Emotions vid Queen Mary, University of London.
det kan vara därför många forskare har dragits till det som har blivit känt som” dodo-bird dom”: tanken, med stöd av vissa studier, att den specifika typen av terapi gör liten skillnad. (Namnet kommer från Dodos uttalande i Alice in Wonderland: ”alla har vunnit, och alla måste ha priser.”) Det som verkar betyda mycket mer är närvaron av en medkännande, dedikerad terapeut och en patient som är engagerad i förändring; om en terapi är bättre än alla andra för alla eller till och med de flesta problem, har den ännu inte upptäckts. David Pollens, i sitt konsultrum på Upper East Side, sa att han hade viss sympati för den domen, trots sin passion för psykoanalys. ”Det var en underbar Brittisk analytiker, Michael Balint, som var mycket involverad i medicinsk utbildning, och han hade en fråga som han tyckte om att ställa,” sa Pollens. Det var: ”” Vad tycker du är den mest kraftfulla medicinen du förskriver?’Och folk skulle försöka svara på det, och så småningom skulle han säga: ’förhållandet’.”men även denna slutsats – att vi helt enkelt inte vet vilka terapier som fungerar bäst-kan ses som en punkt till förmån för Freud och hans efterträdare. Psykoanalys, trots allt, förkroppsligar just denna awed ödmjukhet om hur lite vi någonsin kan förstå om hur våra sinnen fungerar. (Den enda frågan som ingen någonsin kan svara, skriver den Jungianska analytikern James Hollis, är ” om vad är du medvetslös?”) Freud mannen skalade höjder arrogans. Men hans arv är en påminnelse om att vi inte nödvändigtvis borde förvänta oss att livet ska vara så lyckligt och inte heller att vi någonsin kan veta vad som händer inuti – faktiskt att vi ofta är djupt känslomässigt investerade i att bevara vår okunnighet om oroande sanningar.
”vad händer i terapi”, sa Pollens, ” är att människor kommer in och ber om hjälp, och sedan är nästa sak de gör att de försöker stoppa dig att hjälpa dem.”Hans leende antydde elementet av absurditet i situationen – och i hela det terapeutiska företaget, kanske. ”Hur hjälper vi en person när de på ett eller annat sätt har sagt till dig ”hjälp mig inte”? Det är vad analytisk behandling handlar om.”
• följ den långa läsningen på Twitter på @ gdnlongread, eller anmäl dig till den långa läsningen varje vecka här.
{{topLeft}}
{{bottomLeft}}
{{topRight}}
{{bottomRight}}
{{/goalExceededMarkerPercentage}}
{{/ticker}}
{{heading}}
{{#paragraphs}}
{{.}}
{{/paragraphs}}{{highlightedText}}
- Dela på Facebook
- Dela på Twitter
- dela via e-post
- Dela på LinkedIn
- Dela på Pinterest
- Dela på WhatsApp
- Dela på Messenger