i ett papper publicerat i detta nummer av European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. jämför prestandan hos svin-och bovint perikardialventiler implanterade i aortapositionen med avseende på överlevnad och interventionsfri överlevnad. Detta är en retrospektiv observationsstudie av National Institute for Cardiovascular Outcomes database på alla första gången aortaklaffersättningar, med eller utan samtidig koronar bypassoperation, utförd i England och Wales mellan April 2003 och mars 2013. Cirka två tredjedelar av de 38 040 inkluderade patienterna fick en bovin perikardiell protes och resten hade en svinbioprostes implanterad. Författarna fann ingen skillnad i överlevnad upp till 10 års uppföljning mellan de två patientgrupperna (49,0 respektive 50,3%). På samma sätt var det ingen skillnad i interventionsfri överlevnad. Intressant nog fann författarna dock några bevis på en skyddande effekt för svinventiler hos relativt yngre patienter.

detta arbete sammanfaller i tid med Edwards Lifesciences beslut, en av de viktigaste tillverkarna och pionjären inom området, att avbryta sina svinmodeller, som har använts sedan början av 1970-talet. vid den tiden introducerades bioprosteserna med målet att kompensera de tromboemboliska komplikationerna hos de mekaniska ventilerna, som introducerades ett decennium tidigare. Men den första entusiasmen dämpades snart av tidiga rapporter om biologisk nedbrytning, särskilt hos yngre patienter där de hoppades vara ett bättre val, genom att undvika behovet av användning av antikoagulation . Ändå förblev bioprosteserna ett bra alternativ för äldre patienter och under de senaste fyra decennierna indikerades för patienter över 65-70 år av riktlinjerna på båda sidor av Atlanten .

således dominerade de mekaniska ventilerna marknaden och flera modeller implanterades hos miljoner patienter, över 2 miljoner i en modell ensam, med utmärkta prestandarekord. Men under det senaste decenniet har det skett en betydande global förändring av kirurgens inställning till föredragna bioprosteser, som för närvarande används hos upp till 80% av patienterna, också motiverade av befolkningens ökande ålder.

å andra sidan var bovin perikardialventilerna banbrytande av Marian Ionescu i England 1976, men deras användning generaliserades endast på 1980-och 1990-talet. De implanterades ursprungligen nästan uteslutande i aortapositionen, och deras huvudsyfte var förbättring av protesens hemodynamiska egenskaper, som alltid uppfattades som mindre än perfekta i svinmodellerna. Faktum är att de flesta studier visade en bättre hemodynamisk prestanda hos perikardialventilerna, med större effektiva öppningsområden och mindre gradienter .

en fråga som förtjänar särskild uppmärksamhet är den lilla aortaroten som kräver en liten protes, som anses vara en av akilleshälen i bioprostesen. Fall av patientprotesmatchning var vanligare i svinventilerna. En negativ inverkan av missmatchningen, åtminstone med avseende på överlevnad, har emellertid aldrig visats fullständigt, även om snabbare och bättre upplösning av myokardiell hypertrofi efter ventilbyte för aortastenos observerades i fall utan felmatchning . Faktiskt, serien av Hickey et al. visade liknande reintervention-fri överlevnad hos patienter med små proteser (21 mm), i vilka gradientskillnader mellan dessa två ventiltyper skulle vara mest markerade. Ur denna synvinkel matchade därför perikardiala ventiler inte helt de ursprungliga förväntningarna.

under sin redan långa historia genomgick bioprosteser viktig utveckling och modifieringar som syftade både till att förlänga deras hållbarhet och förbättra deras hemodynamiska prestanda. Flera metoder för behandling av den biologiska vävnaden infördes, men det finns inga övertygande bevis för att någon av dem hade betydande inverkan på hållbarhet och frihet från förkalkning. Ventilstentar och monteringstekniker modifierades också och de dynamiska egenskaperna förbättrades effektivt, vilket förde svinet närmare perikardialventilerna. Slutligen infördes stentlösa bioprosteser, även med bevisade bättre hemodynamiska egenskaper, som har haft en ökande acceptans, men de går inte in i denna diskussion.

Varför har perikardialventilerna fått fördel jämfört med svinproteser? Med ovanstående i åtanke var beslutet av många kirurger att föredra perikardiella ventiler mer känslomässigt baserat än vetenskapligt bevisat, vilket verkar vara consubstantiated av slutsatserna från det arbete som diskuteras härmed. Det kan hävdas att det finns många fler modeller av bioprosteser än de som används i denna serie, vilket gör generalisering svår, men antalet involverade patienter bör kompensera dessa problem. Intressant nog var de två mest använda modellerna av svin – och perikardiella bioprosteser över hela världen också de vanligaste av de brittiska kirurgerna och kirurger med låg och måttlig volym hade en större benägenhet att använda perikardiala ventiler, vilket också kan ge upphov till några frågor.

men det finns en viktig begränsning av studien av Hickey et al. : den relativt korta uppföljningen, med ett medelvärde på mindre än 4 år. Vid analys av bioprostesernas hållbarhet måste varje uppföljning som är kortare än 10 år ses med viss försiktighet. Men deras resultat verkar bekräftas av en metaanalys som nyligen publicerades i ICVTS av Yap et al., who fann att’ ventiler av nötkreatur och svin har jämförbara resultat med avseende på dödlighet, postoperativ funktionell status och ventilens hållbarhet’.

marknaden drivs ofta av faktorer som kanske inte har ett direkt samband med vetenskapliga bevis. Även om siffrorna för nuvarande utnyttjande av dessa två typer av bioprosteser inte är kända, verkar det uppenbart att beslutet att avbryta svinventiler är marknadsdrivet och har lite att göra med de jämförande resultaten av de två ventiltyperna. På många ställen över hela världen är perikardialventilen betydligt dyrare, vilket är ett viktigt övervägande i många fall. Hittills har andra tillverkare inte följt efter, varför svinventiler sannolikt kommer att stanna kvar under en längre tid.

därför papperet Hickey et al. publicerad i denna utgåva av tidskriften bör bidra till sinnesfrid för dem som fortsätter att använda svinventiler av någon anledning.