behovet av att fastställa den korrekta diagnosen hos patienter som har ST-segmenthöjning på EKG är avgörande när man överväger att den viktigaste skillnaden är ST elevation myokardinfarkt (STEMI). Det finns 2 huvudproblem när man försöker diagnostisera STEMI: (i) den hastighet med vilken vi behöver ställa diagnosen på grund av behandlingens tidskritiska natur och (ii) de potentiella konsekvenserna av olämplig akut reperfusionsterapi (dvs. trombolys eller angioplastik).
tolkningen av EKG görs vanligtvis under tidspress och utan lyxen av ytterligare undersökningar för att klargöra diagnosen. Därför måste vi förlita oss på vår kliniska bedömning (dvs. historia och undersökning) av patienten i samband med vår tolkning av EKG för att kunna göra rätt diagnos.
det finns ett stort antal orsaker till ST-segmenthöjd utan infarkt. Syftet med denna inlärningsmodul är att granska de förhållanden som sannolikt kommer att efterlikna STEMI. Många är främst hjärt ursprung (t. ex. godartad tidig repolarisering (BER), Brugadas syndrom eller perikardit) men många är inte (t.ex. hyperkalemi eller lungemboli).
det finns bevis som visar att EKG-tolkning inte är perfekt. En studie som utvärderade erkännandet före sjukhus av kriterier för ST-höjning för trombolys visade att 51% inte hade hjärtinfarkt som sin slutliga diagnos1. En ytterligare studie rapporterade att korrekt differentiering av BER från STEMI av en grupp akutläkare och kardiologer inträffade i 81% och 90% av fallen respektivt2. Författarna drog slutsatsen att kardiologerna hade betydligt fler års erfarenhet och att det var därför de var mer exakta när de gjorde rätt diagnos.
Inlärningsbit
förmågan att känna igen BER från STEMI är inte alltid enkel och är delvis relaterad till klinikererfarenhet och kliniskt sammanhang
orsakerna till ST-segmenthöjd (se Tabell 1)
denna inlärningsmodul diskuterar hjärtorsakerna till ST-segmenthöjd som inte är relaterade till akut hjärtinfarkt (MI) och de icke-hjärtliga orsakerna som kan uppvisa på samma sätt som MI (dvs. med kollaps eller bröstsmärta: subaraknoid blödning eller lungemboli) eller som kan komplicera MI (t.ex. hyperkalemi).
tabell 1: patologiska orsaker till ST-höjning
Inlärningsbit
det finns många orsaker till ST-segmenthöjd som inte är relaterade till akut hjärtinfarkt
erkännande av ST-segmenthöjd
ST-segmentet representerar avslutad ventrikulär myokardiell depolarisering. Detta segment kan vara platt (se Figur 1) eller kan vara sluttande (se Figur 3).
European Society of Cardiology4 definierar höjden på ST-höjden i AMI som uppmätt vid J-punkten (se figurerna 1-4). En studie visade hur mätningen av ST-segmentets höjd är mycket variabel mellan Juniordoktorer5, med mätpunkten varierande med upp till 5 mm bortom J-punkten (se Figur 4).
Inlärningsbit
mätning av ST-segmenthöjd måste ske vid J-punkten
Figur 1: komponenter av EKG-identifiering av J-punkten
tre frågor är viktiga vid utvärderingen av ST-segmentet:
- var är baslinjen?
- Vad är J-punkten?
- var längs ST-segmentet mäter vi?
Var är baslinjen?
ST-segmenthöjd definieras som avvikelse för ST-segmentet med större än 0,1 mV över en linje som sammanfogar 2 på varandra följande TP-segmenter3; om TP-segmentet inte är tydligt identifierbart kan PR-segmentet användas (se Figur 2).
Figur 2: Visar baslinjen
vad är J-punkten?
detta definieras som korsningen mellan QRS-komplexet och ST-segmentet (se Figur 3)
var längs ST-segmentet mäter vi höjd?
detta är inte så tydligt: mäta höjden på ett platt ST-segment (t.ex. i Figur 1) kommer att vara enkelt men detsamma kan inte sägas för ett sluttande ST-segment (t.ex. i Figur 2).
Figur 4: Visar variabilitet vid mätning av J-punkten
erkännande av ST – segmenthöjd utan infarkt
(i) St-segmentmorfologi (dvs. form-se Figur 5):
BER har förhöjt uppåt sluttande konkava ST-segmenter3. Denna konkava natur kan inte användas som en diskriminator på egen hand, men när den ses i samband med de andra funktionerna i BER kan det vara till hjälp. Perikardit är också associerad med en konkav ST-morfologi; i perikardit ses denna ”sadelform” karakteristiskt globalt genom EKG.
Figur 5: St-segmentmorfologi
det har rapporterats att en icke-konkav (dvs konvex) morfologi har en känslighet på 77% och en specificitet på 97% för en diagnos av STEMI. Detta innebär att en konvex eller platt morfologi kan användas som en ”regel i” – funktion för AMI men att morfologin ensam är en dålig funktion att använda för att ”utesluta” AMI6.
Learning Bite
en konvex ST-segmentform är mer sannolikt att associeras med AMI än en konkav form
fallgrop
Antag dock inte att eftersom ST-segmenthöjd inte är konvex kan det inte vara en STEMI
(ii) fördelning av ST-segmenthöjd på grund av STEMI följer en kranskärl ”territoriell” fördelning som vanligtvis inte ses under andra förhållanden. Det kan också åtföljas av ömsesidiga förändringar: ses hos 70% av sämre och 30% av främre STEMI6 (se Figur 6).
ST-segmenthöjd på grund av BER är vanligtvis uppenbar i prekordiala ledningar: 74% i V1-V2, 73% i V3-V4 och 37% i sämre ledningar8.
ST-segmenthöjd är mer diffus i perikardit (se Tabell 2).
Figur 6: st-segmentförändringar av STEMI (med ömsesidiga förändringar)
i en fördelning som tydligt återspeglar kransartärområdet
tabell 2: fördelning av St-segmentförändringar och association med orsak
Inlärningsbit
territoriell ST-segmenthöjd gör ami mer sannolikt; mer diffusa St-segmentförändringar är typiska för perikardit
(iii) storleken på ST-segmenthöjd:
storleken på ST-segmenthöjd kan hjälpa till att skilja BER från STEMI: en studie rapporterade att 57% av EKG som visade ST-höjd på grund av BER var av 1mV-amplitud eller mindre; där amplituden var 5mV eller större berodde det på BER i endast 2% av fallen.3
(iv)” Notch ”eller” Slur ” i slutet av QRS (vid J-punkten):
en av de funktioner som ses i BER är ett uppåt sluttande hack i slutet av QRS-segmentet. Detta ses mer i prekordiala leder i BER och är inte ett inslag i perikardit 3 (Se figur 7).
Inlärningsbit
ett skår i slutet av QRS-segmentet ses ofta i ber
Figur 7: Representation av skår i slutet av QRS-komplexet
(v) ST-segmenthöjd till t-våghöjdförhållande (se figur 8):
både BER och perikardit kan har ST-segment och T-vågor som ser morfologiskt liknande ut vilket gör det svårt att skilja mellan dem. Att jämföra ST-segmentets höjd med t-vågens höjd kan hjälpa till i denna process. Detta kan uttryckas som ett förhållande. Den mest användbara platsen att mäta detta är I V6. När detta förhållande är större än 0,25 indikerar det att diagnosen perikardit är mer sannolikt med ett positivt prediktivt värde på 90% 9. Det kan göras i andra ledningar men med mindre noggrannhet.
Inlärningsbit
ST: t-vågförhållandet I V6 av > 0.25 gör perikardit mer sannolikt
figur 8: Demonstration av St / t-vågförhållande mätning
