det finns flera potentiella orsaker till kronisk sömnlöshet, inklusive kronisk smärta eller annan fysisk sjukdom, skiftarbete, dåliga sömnvanor, konsumerar för mycket alkohol eller koffein, vissa mediciner och vissa psykiatriska tillstånd.11 vid primär sömnlöshet, där ingen tydlig miljö -, psykiatrisk eller medicinsk orsak kan identifieras, kan individuella skillnader i hjärnfunktionen resultera i en överaktiv larmsignal som fortsätter långt efter att en patient vill somna. Om underliggande hälsoproblem eller miljöfaktorer inte kan identifieras eller ändras, finns det en mängd olika behandlingsalternativ (förutom mediciner) som är tillgängliga för att hjälpa patienter med störd sömn. Dessa inkluderar biofeedback,12 meditation, 13 och kognitiv beteendeterapi (CBT).

vad är CBT för sömnlöshet?

CBT för sömnlöshet är ett psykologiskt ingripande (vanligtvis varar 8-12 veckor) där en leverantör kommer att utföra en serie sömnbedömningar, be patienter att slutföra en sömndagbok och arbeta med patienten i session för att hjälpa till att ändra hur han/hon sover.14 under 2005 National Institute of Health State-of-the science möte om sömnlöshet, paneldeltagare slutsatsen att CBT är ett säkert och effektivt sätt att hantera kronisk sömnlöshet.15 Detta program kan hjälpa patienter som lider av sömnlöshet även om deras sömnproblem har en biologisk etiologi. Programmet använder inte sömnmedicin utan lär istället patienter hur man förbättrar sömnen genom att ändra sitt beteende.

CBT-interventionen inkluderar avslappningsträning (progressiv muskelavslappning, diafragmatisk andning och guidade bilder), kognitiv omstrukturering (identifiera och korrigera olämpliga tankar och övertygelser som bidrar till sömnlöshet), stimulanskontroll (associerar sängen endast med sömn och sex), sömnbegränsning (minskar övertid i sängen vaken) och sömnhygien (inrättande av praxis, vanor och miljöfaktorer som är viktiga för sund sömn).

förebyggande av återfall är ett annat viktigt element i CBT. Patienter måste lära sig att behålla det de har lärt sig och förbereda sig för en framtida uppblåsning. Om en uppblåsning inträffar är det viktigt att patienter inte sover mer under dagen för att kompensera för sömnförlust. Dessutom bör de starta om stimulanskontrollprocedurer och återuppta sömnbegränsning om symtomen kvarstår.

god sömnhygien

det finns 5 allmänna områden som påverkar sömnhygien: dygnsrytmen (24-timmarscykeln); ålder; psykologiska stressorer; och substansanvändning (nikotin, koffein och alkohol) och sovrumsmiljö (se nedan).16 cirkadiska rytmer påverkar när, hur mycket och hur bra människor sover. Dessa rytmer kan förändras av olika faktorer, inklusive tupplurar, läggdags, motion och exponering för ljus. Några rekommendationer för att förbättra sömnhygien inkluderar att upprätthålla en regelbunden läggdags-och uppvakningstid (inklusive på helgerna), gå ur sängen samtidigt varje dag, träna regelbundet (avsluta några timmar före sänggåendet), undvika tupplurar och gå och lägg dig bara när du är sömnig. Åldrande spelar också en roll i sömn och sömnhygien. Det finns många fler nattliga uppvakningar efter att människor fyllt 40 år.

psykologiska stressorer kan störa sömnen. Det är fördelaktigt för patienter att utveckla en ritual före sömn för att bryta sambandet mellan stress och sänggåendet. Avkopplande ritualer kan inkludera ett varmt bad eller dusch, aromaterapi, läsa, lyssna på lugnande musik, dricka ett varmt glas mjölk och/eller äta små portioner tryptofanhaltiga livsmedel (frön och nötter, ost och soja).17 Observera att patienterna ska sluta äta cirka 2 till 3 timmar före sin vanliga sänggåendet.

patienter kanske också vill utse en annan tid på dagen för att skriva ner problem och möjliga lösningar istället för att tänka på sådana saker vid sänggåendet. Dessutom kan ansträngande träning under dagen främja bättre sömn, så länge det är minst 3 timmar före sänggåendet.

leverantörer bör varna sina patienter om vilken roll olika ämnen (koffein, alkohol, olagliga droger, läkemedel och tobak) kan spela i störd sömn. Många patienter är beroende av koffein dagligen för att fungera. Koffein är ett stimulansmedel som gör att patienter som intar det blir mer energiska, vakna och kapabla att upprätthålla intellektuell aktivitet. Koffein kan konsumeras i kaffe, te, läsk, energidrycker och choklad och tar 15 till 45 minuter för att nå maximal effekt.18 koffein kan stanna i kroppen i upp till 14 timmar och kan leda till störd sömn; därför bör patienter undvika att konsumera koffeinhaltiga drycker inom 6 timmar efter sin vanliga sänggåendet.

tobak är ett annat ämne som används av många patienter, trots deras kunskap om dess skadliga biverkningar. År 2013 uppskattades 66.9 miljoner amerikaner i åldern 12 år eller äldre var nuvarande användare (under den senaste månaden) av en tobaksprodukt. Detta representerar 25,5% av befolkningen, enligt National Survey on Drug Use and Health.19 även om rökningstalen är nere har användningen av rökfri tobak ökat från 4,8% 2002 till 5,8% 2013. Tobak innehåller nikotin, ett mycket beroendeframkallande läkemedel som orsakar stimulering och nästan omedelbart ökar energi och vakenhet, vilket kan påverka sömnen. Ett indirekt folkhälsoproblem som orsakas av tobak är oavsiktliga bränder, vanligtvis kopplade till konsumtion av alkohol. Således, om en patient inte kan sluta röka, rekommenderas att han/hon slutar röka 2 timmar före sin vanliga sänggåendet.

alkohol och droger är ännu en uppsättning ämnen som många amerikaner konsumerar dagligen, trots att de känner till de negativa biverkningarna av användningen. Patienter kan dricka alkohol som ett medel för att underlätta avkoppling, höja humör, Sänka hämningar i sociala situationer och lindra kronisk smärta. Alkohol kan initialt hjälpa patienter att bli sederade, vilket gör det lättare för dem att somna. Nackdelen med alkohol är att det orsakar upphetsning 2 till 3 timmar efter det metaboliseras och rensas.20 leverantörer bör uppmuntra sina patienter att sluta använda alkohol inom 2 timmar efter sänggåendet.

många receptbelagda läkemedel (antihypertensiva medel, hormoner, steroider, dietpiller och antidepressiva medel) och OTC-läkemedel (pseuodoefedrin ) kan orsaka sömnproblem.21 olagliga droger (marijuana, kokain och MDMA eller ”ecstasy”) kan också påverka sömnen negativt. Rökning marijuana tenderar att minska REM-sömn, MDMA har väckande egenskaper, och kokain ökar både vakenhet och undertrycker REM-sömn.22

sömnmiljö

ytterligare viktiga överväganden är miljöfaktorer, såsom temperatur och buller. Om patienter har klagomål om störd sömn kanske leverantörer vill fråga om sin sömnmiljö. Sovmiljön ska vara relativt sval, mörk, Tyst och bekväm. Patienterna bör uppmuntras att sova på en bekväm madrass och kudde. Patienterna bör informeras om madrassvängning och behovet av att uppdatera madrassen efter 4 år, vilket anses optimalt.23 sovrummet ska endast användas för sömn och sex, och att ha en dator, surfplatta, mobiltelefon eller TV i sovrummet bör avskräckas.

obstruktiv sömnapnea

obstruktiv sömnapnea är en extrem form av snarkning där patientens luftväg delvis eller helt blockeras flera gånger under natten, vilket leder till repetitiva upphetsningar utan minne och störd sömn. Cirka 2% av kvinnorna och 4% av männen i USA lider av tillståndet.24 Det finns flera potentiella riskfaktorer för andningsrelaterade störningar, inklusive fetma (överdriven vikt hindrar luftvägarna), ärftliga egenskaper (liten käftstorlek eller stor överbett) och användning av alkohol före sömn. Om den lämnas obehandlad kan obstruktiv sömnapnea leda till högt blodtryck, hjärtsjukdomar, förändringar i humör, minnesproblem och död.

om underliggande hälsoproblem eller miljöfaktorer inte kan identifieras eller ändras, finns det en mängd olika behandlingsalternativ (förutom mediciner) som är tillgängliga för att hjälpa patienter med andningsrelaterade störningar, inklusive viktminskning, sömnpositionering (sova inte på baksidan), dentala enheter och kirurgiska ingrepp.25 Det vanligaste och effektivaste sättet att behandla denna sjukdom är att använda en kontinuerlig positiv luftvägstryck (CPAP) – enhet.

Vad gör en CPAP-enhet?

en CPAP-enhet fungerar genom att blåsa en stadig ström av luft i näsan genom en mask, vilket förhindrar pauser vid andning under sömnen (apneas). CPAP levereras oftast genom en näsmask, men orala och naso-orala masker används ofta när nästäppa eller obstruktion är ett problem.

effektiviteten av CPAP beror på användarens efterlevnad. Om patienten inte bär enheten fungerar det inte. Patienter tenderar att bli icke-kompatibla när CPAP-masken har fel storlek eller stil, vilket orsakar hudirritation eller trycksår. Därför måste CPAP-enheten passa ordentligt. Dessutom har vissa patienter problem med att anpassa sig till masken; de har svårt att tolerera tvångsluft från CPAP; luften får dem att ha en torr mun eller en täppt näsa; de känner sig klaustrofobiska; de har svårt att somna; de tar oavsiktligt bort masken under natten; och/eller de är irriterade av enhetens ljud.26 leverantörer kan ge uppföljningsstöd och utbildning till sina patienter för att maximera efterlevnaden och säkerställa framgången med CPAP-behandling.

ett annat problem relaterat till användningen av CPAP är rengöring och underhåll (se handout nedan). Patienter är ibland omedvetna om behovet av daglig rengöring av slangen, masken och huvudbonaden i varmt tvålvatten (milt diskmedel). Patienterna bör också torka av enheten med en fuktig trasa och tvätta filtret på baksidan av maskinen med kranvatten varje vecka. Masken, slangar, filter, etc., måste också bytas ut efter slitage.

bekräftelser

författarna med att tacka alla veteraner och leverantörer som bidrog till Pain Education School, från vilken denna handledning skapades. Författarna vill särskilt tacka Carole Lexing, CRT och Susan Payvar, PhD, BCIA-C, för deras bidrag till undervisning om sömnstörningar och deras behandling. författarna vill också tacka Jesse Brown VA Medical Centers anestesiologi / Smärtklinikavdelning för deras vision och pågående stöd av Smärtutbildningsskolan.