I. Problem/tillstånd.

sköldkörtelnodlar är små omskrivna massor som finns i sköldkörteln. Noduler bildas av okontrollerad tillväxt av sköldkörtel epitelceller eller medullära celler. Den kliniska signficansen hos sköldkörtelnoduler innefattar möjligheten till cancer (cirka 5%), sköldkörteldysfunktion och i sällsynta fall utveckling av lokal kompression av strukturer i nacken. Tillväxt av knölar kan leda till utveckling av multinodulär goiter.

förekomsten av knölar varierar från 20 till 76% i USA och ökar med ålder och kvinnligt kön. Rökning och alkoholanvändning kan också öka förekomsten. De flesta knölar är asymptomatiska och finns för övrigt Vid undersökning eller vid avbildning som erhållits av andra skäl.

sköldkörtelcancer är knölar som innehåller bevis på neoplasi. Graden av malignitet är högre i knölar som finns hos barn och ungdomar än de som finns hos vuxna patienter. De vanligaste subtyperna inkluderar papillär, follikulär, medullär och anaplastisk. Andra möjligheter inkluderar primärt lymfom och metastaser från primär Bröst -, njur -, koloncancer eller melanom.

sköldkörtelcancer är associerade med familjehistoria av sköldkörtelcancer eller multipel endokrin neoplasi 2 (men2), tidigare bestrålning till huvud och nacke, ålder <30 år eller >70 år och manligt kön.

A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?

differentialdiagnosen för sköldkörtelnoduler kan initialt delas in i godartade och maligna orsaker.

godartade etiologier av sköldkörtelnoduler:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Mikrofollikulära adenom anses tekniskt inte follikulära cancer eftersom de saknar kapsel eller vaskulär invasion. Men de ser annars mikroskopiskt ut som follikulärt karcinom och behandlas ofta som maligna lesioner.

B. beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt / metod för patienten med detta problem.

syftet med diagnostiska metoder i palpabla eller tillfälliga sköldkörtelnoduler är att identifiera knölar som är hyperfunktionella och att utesluta malignitet. Förekomsten av sköldkörtelnoduler är hög, men endast en delmängd av knölar är faktiskt maligna. Det är inte möjligt eller kostnadseffektivt att kirurgiskt avlägsna och slutföra en funktionell utvärdering av varje nodul. Därför bör leverantörer slutföra en strukturerad bedömning av patienten som tar hänsyn till riskfaktorer och använder en kostnadseffektiv metod för diagnos. Kliniska egenskaper måste beaktas vid avbildning och cytologisk diagnos för att bestämma behovet av kirurgisk borttagning.

historisk information viktig vid diagnosen av detta problem.

många knölar är asymptomatiska. Om du råkar hitta en knöl vid undersökning eller vid avbildning kan flera frågor vara till hjälp för att försöka föreslå diagnosen.

• har du märkt denna nodul i nacken tidigare? Om så är fallet, har det vuxit och över vilken tidsram? Malignitet växer ofta långsamt.

• har du svettningar, diarre, värmeintolerans, diarre, en känsla av skakighet? Detta kan föreslå en autonom nodul som orsakar hypertyreoidism.

• är massan någonsin smärtsam eller har den förstorats snabbt nyligen? Detta kan föreslå blödning i en cyste.

• har du märkt en förlust av röst eller heshet? Detta kan föreslå trakeal kompression från en multinodulär struma, eller i frånvaro av en struma kan vara om för en malignitet.

• har du en familjehistoria av cancer, särskilt papillär sköldkörtelcancer, medullär thryoidcancer eller män 2? Familjehistoria eller män 2 ökar risken för sköldkörtelcancer.

• har du en historia av nackbestrålning? Nackbestrålning ökar risken för sköldkörtelcancer.

fysiska undersökningsmanövrer som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsaken till detta problem.

undersökning bör omfatta inspektion, auskultation och palpation av sköldkörteln. Specifikationer inklusive storleken på alla palperade knölar och rörlighet bör noteras. Noduler som är hårda, fixerade till intilliggande strukturer och med regional lymfadenopati är förknippade med en högre risk för malignitet. Lymfadenopati bör också utvärderas, inklusive storlek, struktur och rörlighet för eventuella förstorade noder.

laboratorium, radiografiska och andra tester som sannolikt kommer att vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

hos patienter som är asymptomatiska diagnostiskt arbete kan påbörjas i öppenvården efter att patienten har släppts ut. För symptomatiska individer, eller hos specifika patienter som önskar initiering av arbetet på sjukhuset, kan följande tillvägagångssätt användas (seefigur 1).

Figur 1.

Initial laboratorietestning för patienter med sköldkörtelnoduler bör inkludera TSH, sköldkörtelperoxidasantikroppar och en fri tyroxin eller FT4 för att bedöma sköldkörtelfunktionen. Hos patienter med en historia av men2 bör en serumkalcitoninnivå mätas. Alla patienter med en påtaglig sköldkörtelnodul, bevis på en struma eller tillfällig upptäckt på datortomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI) bör också genomgå ultraljud. Ultraljud kan hjälpa till att identifiera antalet knölar, deras storlek och plats och eventuella bevis på oroande sonografiska tecken.

sköldkörtel fin nål aspiration (FNA) är det diagnostiska testet som valts för att utvärdera om en nodul har maligna celler. FNA kan utföras med palpation eller med ultraljudsstyrd FNA och aspirat skickas för cytologisk diagnos. U / S FNA ska utföras hos patienter i vilka palpationsstyrd FNA var otillräcklig, U/S visar en komplex (fast och cystisk komponent) nodul, nodul är liten <1.5 cm, Det finns ett impalpabelt incidentalom, onormala livmoderhalsnoder, nodul med misstänkta ultraljudsfunktioner eller en kall nodul på scintigrafi. Sköldkörtelfna i erfarna händer har rapporterats ha en genomsnittlig känslighet på 83 (65-98%) och genomsnittlig specificitet på 92% (72-100%) med ett positivt prediktivt värde på 75%.

om det finns symtom, bevis på sköldkörteldysfunktion, oroande ultraljudsegenskaper eller frågor om hur ofta man ska följa upp, ska patienter hänvisas till en endokrinolog.

C. kriterier för diagnos av varje diagnos i metoden ovan.

• om TSH är normalt krävs ingen ytterligare laboratorietestning. Fortsätt med ultraljudsbedömning.

• om TSH är hög ska patienten få en fri T4-och sköldkörtelperoxidasantikropp kontrolleras för att utvärdera för hypotyroidism. Hög TPOAb tyder på en autoimmun tyreoidit som orsak till nodulär sköldkörtel. Fortsätt med ultraljud bedömning ges Hashimotos tyreoidit är associerad med lymfom.

• om TSH är låg ska patienten få en fri T4 och en fri triiodotyronin för att utvärdera för hypertyreoidism. Sköldkörtelscintigrafi kan också kontrolleras för att bedöma för ”heta knölar”. Om nodulen visar sig vara hyperfunktion, är risken för cancer mycket låg och patienten behöver sannolikt inte FNA.

sonografiska egenskaper som förutsäger malignitet inkluderar mikrokalcifikationer, oregelbundna nodulmarginaler och kaotisk intranodal vaskulatur. Bevis på någon av dessa med en hypoechoic nodul föreslår en malignitet. Alla två av dessa egenskaper förutsäger malignitet i 85-93% av sköldkörtelnoplasi.

cytologisk analys kan ge godartade resultat (kolloid nodul, makrofollikulärt adenom, godartad cysta, lymfocytisk thyroidit eller granulomatös thyroidit). Cytologi kan återvända med ett positivt resultat som tyder på papillärt karcinom, follikulärt karcinom, anaplastiskt karcinom, medullärt karcinom, primärt sköldkörtellymfom, sarkom, teratom eller andra metastaser. I allmänhet ger 70% Fna godartade diagnoser, 5% är maligna, 10% är misstänkta och resten är otillfredsställande exemplar. Icke-diagnostiska resultat bör uppmana upprepa u / s guidad FNA.

maligna, misstänkta eller ihållande icke-diagnostiska resultat kräver kirurgisk behandling.

D. överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.

N/A

A. hantering av kliniska problem sköldkörtelnoduler och sköldkörtelcancer.

arbetet med sköldkörtelnoduler är sällan framväxande. Om en patient har signficant luftvägsproblem från kompression från en stor struma sedan arbeta upp bör påskyndas. Annars kan tillfällig upptäckt av sköldkörtelnoduler som finns på slutenvården skjutas upp till poliklinisk upparbetning och hantering.

om nodulen inte har historisk, fysisk undersökning eller sonografiska egenskaper avseende malignitet kan nodulerna följas med periodisk testning och upprepad utvärdering med ultraljud.

om en patient har symptomatisk hypertyreoidism kan detta initialt behandlas med mediciner och själva nodulen med radioaktivt jod eller kirurgi.

om cytologisk diagnos bekräftar ett godartat tillstånd är ytterligare upparbetning och behandling vanligtvis inte nödvändig. Vissa föreslår rutinmässig uppföljning var 6 till 24 månader. För stora knölar eller MNG bedrivs kirurgi ibland. Perkutan etanolinjektion kan vara till hjälp vid krympande cystiska skador.

om cytologisk diagnos bekräftar en malignitet eller visar mikrofollikulärt adenom, görs kirurgi för att avlägsna vävnad.

B. vanliga fallgropar och biverkningar av hanteringen av detta kliniska Problem.

stora fallgropar kan uppstå i underlåtenhet att lämna ut och följa upp en dokumenterad knöl sett Övrigt på slutenvård bildbehandling eller examen. Frontline leverantörer bör avgöra om patienten behöver omedelbar diagnos och hantering. Om inte, bör lämplig kommunikation med patienten om behovet av att följa upp som öppenvård inträffa och dokumenteras rutinmässigt. Dessutom bör inpatientleverantörerna kommunicera med den polikliniska primärvårdsläkaren för att säkerställa att lämpliga åtgärder vidtas för diagnos.

andra fallgropar i diagnostisk upparbetning antar att små knölar inte är cancerösa. Storleken i sig är inte en markör för eller mot malignitet. Dessutom kan den mer dominerande nodulen hos patienter med mer än en nodul inte vara mer sannolikt att hysa neoplasi.

IV. vad är beviset?