Inspirerad av ABIM-stiftelsens Choice Wisely-kampanj, ”Things We Do for No Reason” (TWDFNR) – serien granskar praxis som har blivit vanliga delar av sjukhusvården men kan ge lite värde för våra patienter. Praxis som granskats i TWDFNR-serien representerar inte” svartvita ” slutsatser eller kliniska praktikstandarder utan är avsedda som en utgångspunkt för forskning och aktiva diskussioner bland sjukhus och patienter. Vi inbjuder dig att vara en del av den diskussionen. https://www.choosingwisely.org/

kliniskt SCENARIO

en 74-årig man med Alzheimers demens och kronisk dysfagi med en historia av aspirationspneumoni presenterar urinvägsinfektion, hypovolemi och hypernatremi. Han har varit på förtjockade vätskor hemma de senaste månaderna. Eftersom hans övergripande tillstånd förbättras med intravenösa vätskor och antibiotika, begär han att dricka tunna vätskor.

bakgrund

dysfagi definieras som svårigheter eller obehag vid utfodring eller sväljning1 och är ett vanligt kliniskt problem som sjukhusläkare står inför. Förekomsten av sväljsvårigheter uppskattas påverka 13 miljoner människor i USA, vilket sannolikt kommer att öka när befolkningen åldras.2 dysfagi resulterar ofta i otillräcklig vätskekonsumtion, vilket resulterar i komplikationer som uttorkning.1 den mest fruktade komplikationen är dock lunginflammation från aspiration. Aspiration, inträde av material från orofarynx eller mag-tarmkanalen i struphuvudet och lungorna, kan vara problematiskt eftersom det ofta koloniseras med patogener.3-5 det utgör 5% -15% av de fyra och en halv miljon fallen av samhällsförvärvad lunginflammation per år med en dödlighet så hög som 21%.5,6

dysfagi är en klinisk diagnos, och bedömningsverktyg finns tillgängliga för att hjälpa till att fastställa mekanismen och svårighetsgraden.3 till exempel använder utvärderingen av sängen svälja administrering av vatten av klinikern till patienten för att bedöma närvaron och svårighetsgraden av dysfagi.1,7 utvärderingen utförs genom att patienten sitter upprätt vid upp vid 90 ml och administrerar antingen enstaka sippor av 20 ml vatten, på varandra följande sippor med intag upp till 100 ml vatten eller gradvis ökande volymer vatten. Läkaren observerar sedan för kliniska tecken på aspiration som kvävning eller hosta. Denna utvärdering är billig, icke-invasiv och tidseffektiv med en känslighet så hög som 91%, om den utförs med hjälp av den på varandra följande sips-tekniken.7 en videofluoroskopisk sväljningsundersökning (VFSE) inkluderar administrering av olika bariumkonsistenser som kan vara till hjälp för att bestämma den exakta mekanismen för dysfagi, särskilt i svalgsteget vid sväljning.3,8 VFSE anses ofta som standard för utvärdering av dysfagi, även om det är dyrt, tidskrävande, utsätter patienten för strålning och dess översättning till funktionell förmåga att säkert äta och dricka är obevisad.8

varför du kanske tror att förtjockade vätskor är till hjälp för vuxna patienter med dysfagi

att ändra Oralt vätskeintag med förtjockade vätskor har varit hörnstenen i klinisk praxis vid behandling av vuxna med dysfagi.4,9-11 vatten, en tunn vätska med låg viskositet, strömmar snabbt från munnen till orofarynxen. Den snabba hastigheten kan vara för snabb för att patientens faryngeala muskler ska kompensera, vilket möjliggör aspiration.10 förtjockning av vätskorna är tänkt att bromsa flödet av vätskor för att ge mer tid för luftvägsstängning, vilket potentiellt kan minska risken för aspiration.10,11

det starkaste beviset för förtjockade vätskor härstammar från en studie baserad på videofluoroskopifynd. Clave et al. studerade patienter med stroke eller traumatisk hjärnskada, patienter med neurodegenerativa sjukdomar och friska frivilliga som använder videofluoroskopi medan de sväljer vätska, nektar och pudding bolus.11 av de 46 patienterna med stroke eller traumatisk hjärnskada hade 21, 6% aspiration av vätska i luftvägarna, men denna förekomst reducerades till 10, 5% och 5, 3% när kosten modifierades till nektar respektive pudding. Av de 46 patienterna med neurodegenerativa sjukdomar hade 16, 2% aspiration av vätska i luftvägarna, vilket reducerades till 8, 3% respektive 2, 9% när de fick nektar respektive pudding bolus. Således förbättrade förtjockade vätskor signifikant videofluoroskopiresultaten, vilket ledde till en presumptiv minskning av frekvensen av andningskomplikationer. Andra författare har nått liknande slutsatser i olika inställningar och utvalda patientpopulationer.9 Dessa resultat, även om de mestadels är baserade på bildfynd och endast i smala populationer, har i stor utsträckning extrapolerats till rutinmässig klinisk praxis.1,9,12

varför förtjockade vätskor inte är till hjälp för vuxna patienter med dysfagi

bevis mot förtjockade vätskor går tillbaka till 1994, när en jämförande effektivitetsstudie av strokepatienter fann att familjeinstruktion om lämpliga kompensationssvalningstekniker utan användning av förtjockade vätskor inte medför någon ökad risk för lunginflammation, uttorkning, undernäring eller död jämfört med förtjockade vätskor.13 nya bevis har visat risken för skada med förtjockade vätskor. Specifikt hade patienter som tilldelades förtjockade vätskor i en studie en högre uttorkningsgrad (6% -2%), feber (4% -2%) och urinvägsinfektioner (6% -3%) än de som tilldelades tunna vätskor.14 Detta antas vara relaterat till dålig vätska och näringsintag som härrör från de förtjockade vätskorna.1,9,14

patienternas upplevda livskvalitet är också lägre när de är på förtjockade vätskor. Studier mätte vanligtvis detta med hjälp av validerad Sväljningskvalitet (SWAL-QOL), som är ett verktyg för livskvalitet och vårdkvalitet som är utformat för patienter med orofaryngeal dysfagi.1,15 en studie visade att de som startade på förtjockade vätskor hade en signifikant minskning av deras SWAL-QOL-poäng med nästan 14 poäng (P < .05).15 kanske på grund av denna minskade livskvalitet har patientens efterlevnad rapporterats vara så låg som 35% på fem dagar.16

flera systematiska granskningar stöder åtkomst till fritt vatten snarare än att begränsa patienter till förtjockade vätskor vid inställning av dysfagi. Gillman et al., Kaneoka et al., och Loeb et al. fann ingen statistisk skillnad i risken för att utveckla aspirationspneumoni hos patienter som fick tillgång till fritt vatten jämfört med de med förtjockade vätskor.1,9,12,15 i metaanalysen av Gillman et al. av 206 patienter var det ingen signifikant ökning av oddsen för lungkomplikationer när patienterna fick tillgång till fritt vatten jämfört med förtjockade vätskor (oddskvot 1,51, 95% konfidensintervall 0,2-100,03).1 metaanalysen av kaneoka et al. visade ingen signifikant skillnad i oddsen för att utveckla lunginflammation hos patienter med tillgång till fritt vatten jämfört med förtjockade vätskor i ett prov på 135 patienter (oddskvot 0,82, 95% konfidensintervall 0,05-13,42).12 de systematiska recensionerna av Gillman et al. och kaneoka et al. inkluderade studier med stränga uteslutningskriterier, inklusive nedsatt kognition och mobilitetsbegränsningar, vilket begränsar deras tillämplighet.1,12

under vilka omständigheter kan förtjockade vätskor vara till hjälp

hos patienter som har extrem kvävning med vattenintag kan begränsning av tillgången till Oralt vatten vara rimligt för att undvika fysisk stress vid hosta. På samma sätt, i situationer i slutet av livet, om hosta är så besvärande för patienter eller familjer att det är oförenligt med vårdmålen, kan förtjockade vätskor för komfortåtgärder vara rimliga. Slutligen, Foley et al. fann att kombinera förtjockade vätskor med texturmodifierade dieter och intensiva träningssessioner med talspråkiga patologer fokuserade på sväljningstekniker ledde till en minskad risk för aspirationspneumoni under de första sju dagarna efter en akut stroke. Eftersom riskminskningen inte kvarstod efter sju dagar är långvarig modifiering sannolikt inte till hjälp.4

vad vi borde göra istället

tillgång till fritt vatten är viktigt för hydrering, livskvalitet och förebyggande av delirium. En samarbetsmetod med sjuksköterskor, logopeder och vårdare bör användas för att fokusera på strategier för att förhindra aspirationspneumoni via positionering, munhygien och patient-och familjeutbildning. Postural justering med hakan ner hållning förändrar flödet av bolus under svalgfasen i svalget.14,17 denna teknik har visat överlägsen säkerhet när den direkt jämförs med förtjockade vätskor utan någon skillnad i aspirationspneumonihastigheter.14 dessutom bör munhygien för patienter som inte själva kan utföra munvård genomföras för att minska mängden patogena bakterier i sekret.1,15 slutligen är det viktigt att se till att patienter och familjer förstår riskerna och fördelarna med tillgång till fritt vatten.

rörmatning (t.ex. nasogastriska och gastriska rör) möjliggör tillförlitlig leverans av enteral näring och mediciner. Rörmatning minskar inte aspirationshändelser jämfört med orala dieter. Dessutom verkar risken för att utveckla aspirationspneumoni vara liknande bland gastrostomi -, nasogastriska och postpyloriska matningsrör.5 Detta tillvägagångssätt kan dock vara att föredra när dysfagi är resultatet av en strukturell abnormitet såsom strokeunderskott, neoplastiska förändringar eller kirurgisk förändring av struphuvudet.

gratis vattenprotokoll använder ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för att säkert förbättra tillgången till vatten för patienter med dysfagi. Gratis vattenprotokoll involverar screening av högriskpopulationer som äldre, förvirrade eller strokepatienter med en utvärdering av sväljning vid sängen. De som har svårt att följa anvisningarna, som inte kan begränsa sitt drickande till hanterbara sippor eller med överdriven hosta är begränsade till övervakat vattendrickande med tillgång till vatten endast mellan måltiderna (30 minuter efter en måltid) och med aggressiv munhygien. Ställningstekniker med hakläge kan användas. Patienter och deras familjer måste utbildas om protokollimplementering och motivering.1,9,12

totalt sett har fria vattenprotokoll visat en förbättring av livskvaliteten, ingen förändring av biverkningar och förbättrat vattenintag. SWAL-QOL-poängen förbättrades signifikant med nästan tre poäng (P < .05).15 Det fanns ingen signifikant skillnad i oddsen för att utveckla aspirationspneumoni när man jämförde dem på förtjockade vätskor med dem med tillgång till fritt vatten.1,9,12 dessutom en studie av Loeb et al. till och med fann att de som tilldelades en förtjockad vätskegrupp var mer benägna att utveckla aspirationspneumoni, även om denna skillnad inte var statistiskt signifikant.9 slutligen hade de som fick tillgång till fritt vatten högre mängder vätskeintag med ett medelvärde av 180 ml.1

rekommendationer

• Tillåt patienter med dysfagi tillgång till fritt vatten
• initiera protokoll för att säkerställa adekvat munhygien, patient-och familjeutbildning och optimering av positioneringsstrategier

slutsatser

vår patient bedöms med en utvärdering av sväljning vid sängen och har problem med mindre hosta. Trots detta begär han upprepade gånger tillgång till gratis vatten, och dessa förfrågningar stör hans familj. Riskerna för potentiell aspiration förklaras för honom, och han och hans familj uttrycker förståelse. Han ges övervakad tillgång till vatten mellan måltiderna och uppmuntras att sitta upprätt och borsta tänderna innan han dricker. Han fortsätter att förbättra sig under hela sjukhusvistelsen och vid tidpunkten för urladdning ligger hans natriumnivå inom normala gränser och han är glad över att dricka vanligt vatten.

patienter med dysfagi är ofta begränsade till förtjockade vätskor. Detta tillvägagångssätt förändrar vätskeflödet genom orofarynxen och minimala kliniska bevis stöder denna praxis som en metod för att minska aspirationspneumoni. Med tanke på den potentiella skadan och den minskade livskvaliteten rekommenderar vi mot förtjockade vätskor i denna inställning. Sammantaget tyder tillgängliga bevis på att protokoll för att underlätta säker tillgång till vatten,1 familjeinformation och utbildning,13 och positioneringstekniker14 är säkra, effektiva och föredragna för förtjockade vätskor.1,12

tycker du att det här är en lågvärdespraxis? Är detta verkligen en ” sak vi gör utan anledning?”Dela vad du gör i din praktik och delta i konversationen online genom retweeting det på Twitter (#TWDFNR) och gilla det på Facebook. Vi inbjuder dig att föreslå ideer för andra ”saker vi gör utan anledning” ämnen genom att maila

avslöjanden

författarna har inget att avslöja.