poate un podiatrist să se bazeze pe dovezi și pe experiența sa clinică atunci când decide să încorporeze utilizarea off-label a unui medicament sau dispozitiv într-un plan de tratament? Având în vedere această întrebare, acest autor aprofundează aspecte juridice, considerente etice, subiecte de gestionare a riscurilor și aplicații podiatrice relevante cu prescriere off-label.Food, Drug and Cosmetics Act din 1938, inclusiv amendamentele din 1962, impune ca toate medicamentele și dispozitivele medicale să treacă de revizuire Food and Drug Administration (FDA) pentru o utilizare specifică.1 pe baza unui proces lung de dezvoltare a medicamentelor sau dispozitivelor, revizuire și studii clinice, FDA aprobă medicamente și dispozitive medicale pentru indicații specifice. Cu toate acestea, prescrierea în afara etichetei este o practică destul de obișnuită, care se pare că reprezintă una din cinci rețete.2 Acestea fiind spuse, cu o atenție sporită acordată prescrierii off-label a produselor farmaceutice aprobate, pot exista mituri și concepții greșite despre această practică. Drept urmare, prescrierea medicamentelor în afara etichetei continuă să fie o problemă complexă și în evoluție în medicină.

prescrierea în afara etichetei se referă la prescrierea unui medicament înregistrat pentru o utilizare care nu este inclusă sau nu este menționată în informațiile despre produs.3 medicul podiatric care are în vedere prescrierea unui anumit medicament într-un scop care nu se află pe etichetarea informațiilor despre produs aprobate de modalitatea dată trebuie să ia în considerare trei aspecte ale acestei decizii: legal/reglementare, dovezi clinice și etică. În consecință, să aruncăm o privire mai atentă la unele elemente cheie și concepte de prescriere off-label, deoarece se poate referi la medicina podiatric.

primul punct important este că prescrierea în afara etichetei este legală în Statele Unite. Clinicienii pot prescrie medicamente aprobate de FDA în scopuri care nu sunt incluse în informațiile despre produsul medicamentului dat, dacă consideră că medicamentul este adecvat și benefic pentru pacient. În al doilea rând, practica prescrierii medicamentelor în afara etichetei nu este nici etică, nici lipsită de etică.4 în cele din urmă, pacienții trebuie să fie conștienți de faptul că un medic podiatric nu are obligația legală de a spune unui pacient când prescrie un medicament în afara etichetei.4 Cu toate acestea, el sau ea poate beneficia de acest lucru atât în scopul gestionării riscurilor, cât și în scopul educării pacienților.

decizia de a utiliza un medicament pentru un scop off-label este o chestiune de judecată medicală și nu una de aprobare de reglementare. FDA nu a avut niciodată Autoritatea de a reglementa practica medicinei.5,6 o declarație de politică a buletinului de droguri FDA din 1982 specifică utilizării medicamentelor aprobate pentru indicații neetichetate afirmă:”Legea federală privind alimentele, medicamentele și produsele cosmetice (FD&C) nu limitează totuși modul în care un medic poate utiliza un medicament aprobat.”7 În plus, odată ce un medicament este aprobat pentru comercializare, un medic poate prescrie un medicament pentru utilizări, regimuri de tratament sau populații de pacienți care nu sunt incluse în etichetarea aprobată. adoptarea secțiunii 214 din Legea de modernizare a Administrației pentru alimente și medicamente (Fdama) de către Congres interzice FDA să intervină în practica medicală cu privire la utilizarea în afara etichetei a Dispozitivelor Medicale.5,6 Capitolul 15, secțiunea 50.4 din Manualul Medicare Benefit Policy aprobă practica prescrierii în afara etichetei.6,8

medicamentele aprobate utilizate pentru alte indicații decât cele identificate pe eticheta oficială pot fi eligibile pentru acoperire în cadrul Medicare dacă transportatorul de asigurare consideră utilizarea acceptabilă din punct de vedere medical și în concordanță cu compendia medicamentului, literatura medicală autoritară și standardele acceptate de practică medicală.6,8

abordarea comercializării produselor farmaceutice și prescrierea în afara etichetei

în prezent, este ilegal ca producătorii de produse farmaceutice să își promoveze în mod specific medicamentele aprobate pentru condiții neaprobate.9 înainte de 1997, producătorii nu puteau discuta nici măcar utilizările în afara etichetei cu clinicienii și nici nu puteau distribui materiale scrise conexe. trecerea legii de modernizare a Administrației pentru alimente și medicamente în 1997 (și clarificări ulterioare în 2009 și 2018) a permis producătorilor să împărtășească informații scrise cu furnizorii despre siguranța și rezultatele unei utilizări în afara etichetei în anumite linii directoare.10-12 companiile farmaceutice și alte părți pot, de asemenea, să împărtășească acest tip de informații. Producătorii pot distribui în plus informații de utilizare off-label către părțile interesate cheie, cum ar fi managerii de beneficii ale farmaciei, emitenții de asigurări de sănătate, planurile de sănătate ale grupului sau agențiile guvernamentale federale și de stat. Cu toate acestea, este important să înțelegem că companiile de medicamente încă nu pot distribui sau comercializa informații despre utilizarea în afara etichetei fie pacienților, fie publicului larg.11,13

Asociația Medicală Podiatrică Americană (APMA) oferă membrilor săi un rezumat al poziției sale privind prescrierea în afara etichetei.14 APMA afirmă că reglementările FDA permit producătorilor să promoveze numai indicații aprobate pentru medicamente și dispozitive.14 cu toate acestea, FDA permite difuzarea de materiale pur educative, „non-promoționale” despre indicații sau utilizări neaprobate către profesioniștii din domeniul medical.14 de asemenea, dacă un producător dorește să împărtășească informații despre o nouă utilizare, trebuie să existe o cerere în așteptare către FDA pentru aprobarea acelei noi utilizări. Producătorul trebuie, de asemenea, să furnizeze practicianului etichetarea aprobată de FDA pentru indicațiile actuale și să dezvăluie în mod clar că utilizarea descrisă în afara etichetei nu este încă aprobată de FDA.14

Declarația de poziție APMA oferă faptul că podiatriștii înșiși nu pot promova sau promova utilizarea în afara etichetei a unui medicament sau dispozitiv. Cu toate acestea, Apma spune că un podiatrist poate sfătui un pacient cu privire la un medicament sau un dispozitiv off-label atunci când consideră că utilizarea acestuia ar fi în interesul pacientului.14

abordarea realităților practice ale prescrierii Off-Label

practica prescrierii off-label a medicamentelor și Dispozitivelor Medicale joacă un rol terapeutic important în tratamentul multor stări de boală, inclusiv tulburări psihiatrice, virusul imunodeficienței umane (HIV) și boli la copii și alte populații de pacienți insuficient deservite de medicamente aprobate.5,6 atunci când se utilizează medicamente și dispozitive off-label pentru tratament medical, scopul principal este de a beneficia pacientul individual și de a spori bunăstarea cu o așteptare de succes. este clar că evoluțiile rapide în domeniul științei medicale depășesc adesea viteza cu care autoritățile de reglementare precum FDA pot trece la aprobarea de noi terapii sau noi indicații pentru terapiile aprobate anterior.5,6

în consecință, medicii pot prescrie orice medicament în afara etichetei, cu condiția să practice un standard de îngrijire bazat pe dovezi solide, inclusiv coerența tratamentului pentru o anumită afecțiune și / sau experiența anecdotică a clinicianului cu produsul.15,16 un autor PROPUNE că prescrierea medicamentelor în afara etichetei poate constitui de fapt standardul actual de îngrijire în unele cazuri și, la rândul său, se poate lua în considerare eșecul furnizării sau discutării malpraxisului terapiei în afara etichetei.8

nu există îndrumări specifice acceptate în mod uniform pentru a ajuta clinicienii să ia decizii cu privire la adecvarea prescripțiilor off-label. În schimb, alți clinicieni pot învăța din rapoartele de caz publicate despre utilizările off-label ale medicamentelor și pot utiliza aceste tratamente pe un număr mai mare de pacienți.6,9 un medic poate presupune că aceste studii de caz nu au același grad de control științific necesar pentru indicațiile etichetate de la producătorii de medicamente.6,16 pentru a stabili practici solide, Gazarian și colegii săi au prezentat recomandări de consens pentru evaluarea adecvării utilizării off-label a medicamentelor.3,6

este important să rețineți că FDA nu evaluează siguranța și eficacitatea indicațiilor off-label pe măsură ce apar în domeniu. Posibilitatea reacțiilor adverse sau a tratamentului ineficient, împreună cu lipsa dovezilor care susțin astfel de indicații și practici de prescriere sunt toate preocupări legate de consumul de droguri în afara etichetei. În ciuda acestor temeri, FDA recunoaște, de asemenea, că consumul de droguri în afara etichetei poate fi o opțiune de tratament relevantă și, în unele cazuri, ar putea reprezenta chiar un standard de îngrijire.10,17 pentru unele dintre motivele pentru care un clinician poate prescrie un medicament pentru utilizare în afara etichetei, consultați „motivele pentru care un Clinician poate prescrie un medicament pentru utilizare în afara etichetei” de mai sus.

aspecte de management al riscului de prescriere Off-Label: Ce ar trebui să știți

care este riscul de răspundere dacă un pacient suferă rău de a lua un medicament off-label prescris de un medic podiatric? O afirmație comună este că medicul s-a abătut de la standardul de îngrijire atunci când a prescris un medicament în afara etichetei. Faptul este că prescrierea în afara etichetei nu indică în sine malpraxis.18

diverși autori au recunoscut și au explorat concepția greșită că utilizarea off-label a unui medicament aprobat este ea însăși un efort ilegal sau riscant.3,5,6,8,9,15,16 potrivit Bellione, reclamantul trebuie să dovedească prin dovezi că medicul sa abătut de la standardul de practică prin prescrierea medicamentului.18 o a doua afirmație pe care o putem afirma este lipsa consimțământului informat. S-ar putea susține că, dacă medicul îi spune pacientului despre starea off-label a prescripției, pacientul nu poate consimți să ia acea rețetă.18 Bellione afirmă că o astfel de discuție de consimțământ informat este înțeleaptă, inclusiv natura utilizării în afara etichetei și ce înseamnă aceasta.18 de asemenea, este important să se documenteze discuția în graficul pacientului.18

alți autori sugerează obținerea consimțământului scris al pacientului pentru consumul de droguri în afara etichetei.11 mai mult, punctele cheie în educația pacientului și obținerea consimțământului includ:

1. o declarație conform căreia utilizarea off-label este „experimentală”, astfel încât nu sunt cunoscute toate efectele secundare și complicațiile posibile;

2. o listă a riscurilor și complicațiilor comune și/sau cunoscute cu utilizarea medicamentului;

3. o declarație care subliniază că pacientul a primit o explicație completă a detaliilor tratamentului în termeni ușor de înțeles; și

4. o declarație conform căreia medicul nu a oferit nicio garanție cu privire la un anumit rezultat; și

5. o declarație conform căreia pacientul nu este obligat să ia medicamentul în afara etichetei.11

medicul podiatric ar beneficia de contactarea transportatorului său de malpraxis sau a avocatului pentru îndrumare cu privire la modul de documentare a consumului de droguri în afara etichetei. Un pacient ar trebui să se simtă întotdeauna confortabil întrebând și punând întrebări medicului podiatric atunci când primește o nouă rețetă de medicamente. În consecință, furnizorii ar trebui să anticipeze anumite întrebări comune și să aibă răspunsuri ușor disponibile.

o revizuire rapidă a prescripțiilor Off-Label relevante pentru practica Podiatrică

este datoria și responsabilitatea atât a furnizorilor, cât și a farmaciștilor de distribuire să se asigure că orice utilizare off-label a unui medicament sau dispozitiv are sprijin din partea medicamentelor credibile, bazate pe dovezi.6 mai jos sunt câteva exemple de medicamente care pot avea aplicații off-label în medicina podiatrică. misoprostolul are beneficii farmacologice potențiale în vindecarea rănilor cutanate, care sunt posibil explicate prin efectul medicamentului asupra prostaglandinelor în procesul de vindecare a rănilor.6

• Nifedipina este un inhibitor al influxului de ioni de calciu (antagonist al ionilor de calciu) care inhibă influxul transmembranar de ioni de calciu atât în mușchiul cardiac, cât și în mușchiul neted vascular. Face acest lucru fără a modifica concentrațiile serice de calciu. Metabolismul celular al calciului pare să regleze producția matricei extracelulare, precum și alte etape critice în vindecarea rănilor.6,19,20

• fenitoina poate modifica remodelarea colagenului în vindecarea rănilor prin scăderea activității colagenazei. Aprobat în prezent ca anticonvulsivant, fenitoina ca terapie topică a rănilor este o utilizare off-label.21

• cimetidina este un antagonist al histaminei-2 utilizat în mod obișnuit pentru suprimarea acidului gastric. Studii mici la populațiile pediatrice au sugerat efectul imunomodulator al cimetidinei la doze mari (30 până la 40 mg/ kg/zi) ca tratament pentru negi.22-24 aceste rapoarte arată o bună toleranță a medicamentelor fără efecte secundare majore.22-24

• codeina a fost un medicament comun care a fost prescris de ani de zile pentru ameliorarea durerii la copiii care au suferit o intervenție chirurgicală. FDA a raportat ulterior un risc de efecte adverse grave sau fatale din cauza depresiei respiratorii la copiii cu anumite enzime hepatice care sunt metabolizatori ultra-rapizi ai codeinei din cauza unui polimorfism CYP2D6. Acum, produsele care conțin codeină au un avertisment în cutie și au o contraindicație după intervenția chirurgicală la copiii cu vârsta mai mică de 18 ani.25

• Gabapentina are o istorie de utilizare off-label pentru fibromialgie, sughiț, bufeuri și sindromul picioarelor neliniștite.26-28

• antidepresivele triciclice sunt o clasă de medicamente pe care medicii le-au folosit în afara etichetei pentru durerea neuropată.29,30

concluzii

prescrierea medicamentelor în afara etichetei este o problemă complexă și în evoluție în medicină. În cele din urmă, indiferent de legalitatea consumului de droguri neetichetate, dacă un medic podiatric intenționează să utilizeze un medicament aprobat în scopuri neetichetate, el sau ea ar trebui să cântărească cu atenție riscurile și beneficiile înainte, în timpul și după tratament. Clinicienii ar trebui să aibă, de asemenea, o înțelegere puternică a elementelor și conceptelor cheie ale prescripțiilor off-label care se pot referi la practica medicinii podiatrice și la gestionarea adecvată a riscurilor. Dr. Smith este în prezent în practică privată în Ormond Beach, Fla. Dr. Smith a fost trimis în Irak ca membru al unei echipe medicale pentru a crea, stabili și opera o farmacie internată și ambulatorie pentru militari și civili din 2013 până în 2016. Dr. Smith continuă să se consulte pentru mai multe agenții guvernamentale.