blocurile nervoase Interscalene au fost recent popularizate ca o tehnică de facilitare a reducerilor umărului în departamentul de urgență.

procedura implică recunoașterea rădăcinilor brahiale 5, 6 și 7 ale plexului brahial, unde se află între mușchii scaleni anteriori și mijlocii de pe gâtul inferior/anterior. După vizualizarea rădăcinilor 5-7, anestezicul este infiltrat în jurul nervilor. Această procedură s-a dovedit a fi de o utilitate deosebită în reducerea umărului în ED, cu mai multe studii care ilustrează scăderea duratei de ședere a camerei de urgență cu utilizarea anesteziei regionale în comparație cu sedarea procedurală.1 deși aceasta este o constatare importantă, în special în rândul medicilor de urgență care lucrează în EDs supraaglomerate cu timpi lungi de așteptare, este important să luăm în considerare riscurile acestei proceduri și selecția adecvată a pacientului înainte de popularizarea utilizării sale, la fel cum am făcut cu sedarea procedurală. În timp ce beneficiile procedurii sunt promovate, riscurile procedurii nu au fost explorate pe deplin în literatura de medicină de urgență.

blocurile nervoase Interscalene au fost dezvoltate pentru analgezie înainte de intervențiile chirurgicale la umăr. Pe măsură ce medicii de urgență și-au extins seturile de abilități cu ajutorul blocurilor nervoase regionale ghidate cu ultrasunete (SUA), procedura a devenit un instrument disponibil în ED. Atunci când este efectuată sub vizualizare directă în timp real, a existat o creștere a ratei de succes în mâinile medicilor mai puțin experimentați și a existat o scădere semnificativă a riscurilor potențiale ale procedurii.2

în mod tradițional, blocurile interscalene sunt efectuate sub îndrumarea SUA în departamentul de urgență. Acest lucru trebuie luat în considerare numai după examinarea neuromusculară completă a extremităților, deoarece anestezia regională va limita orice evaluare ulterioară după administrare. O vedere completă a plexului brahial trebuie obținută în poziția interscalenă cu administrarea de anestezic efectuată sub vizualizare în linie până la identificarea învelișului plexului brahial. Alegerea agentului anestezic variază în funcție de durata diferită a acțiunilor; cu toate acestea, utilizarea anestezicelor cu acțiune mai scurtă pare să aibă sens în stabilirea unei proceduri scurte cu durere post-procedurală limitată. Înainte de administrarea anestezicului, este important să se identifice toate structurile importante din apropiere pentru a se asigura că acestea sunt evitate în timpul procedurii.

vasculatura
adăugarea de ghidare SUA și imagistica Doppler a ajutat foarte mult la identificarea vasculaturii în zonă. Înainte de administrarea anestezicului, este important să se identifice artera carotidă și vena jugulară internă. Acestea sunt adesea în afara vederii în linie, deoarece sunt structuri mai mediale, dar ar trebui identificate înainte de inițiere, astfel încât medicul performant să poată fi conștient și confortabil cu locația lor. Acestea trebuie evitate pe tot parcursul procedurii, nu numai pentru a reduce riscul de sângerare sau leziuni ale vaselor, ci și pentru a se asigura împotriva injecțiilor intravasculare accidentale de anestezic care pot avea un efect toxic cardiovascular direct dependent de doză.

nervul frenic
în timp ce nervul frenic este adesea o structură considerată în acest domeniu, vecinătatea sa nu poate fi apreciată suficient, mai ales atunci când se iau în considerare potențialii candidați pentru această procedură. Pe măsură ce nervul frenic curge de-a lungul plexului brahial pe calea sa de a inerva diafragma, trebuie accentuată luarea în considerare a paraliziei sau a leziunii sale. Paralizia nervului frenic secundar administrării anestezice sau rănirii directe poate duce la hemiparaliză la diafragmă. Se crede că acest lucru este corelat mai direct cu volumul anestezic și răspândirea craniană a anesteziei de-a lungul fasciei musculare, mai degrabă decât secundar leziunilor directe.3

Mai multe studii au arătat scăderea funcției pulmonare la majoritatea pacienților cu blocuri post-interscalene, sugerând că paralizia nervului frenic poate fi o consecință așteptată a acestei proceduri.4 nu s-a observat nicio diferență în această rată în comparație cu abordarea ghidată de sua anterioară sau posterioară. Se postulează că scăderea volumelor de anestezic poate scădea acest efect.4

deși acest lucru nu poate avea un rol imens la persoanele sănătoase, poate avea efecte drastice asupra ventilației la pacienții cu funcție pulmonară deja limitată. Efectul său asupra pacienților obezi, a celor cu hipoventilație și a celor cu boală pulmonară primară (în special cu necesități de oxigen) trebuie luat în considerare înainte de procedură.

nervul Scapular Dorsal
deși leziunea nervului frenic este o posibilă complicație bine cunoscută și respectată a blocurilor interscalene, nervii scapulari toracici și dorsali lungi sunt mai puțin discutați. Nervul scapular dorsal (DSN) furnizează inervație scapulelor levator și mușchilor romboizi. Este derivat din a 5-a rădăcină a nervului cervical și poate fi identificat prin noi la nivelul rădăcinii cervicale 6, de obicei ca o structură hiperechoică în mușchiul scalen Mijlociu.5

leziunea poate duce la un sindrom de durere cronică la acești pacienți, cu dureri de spate și umăr superioare și niveluri diferite de afectare funcțională.6 în mod tradițional, rănirea nervului scapular a fost evitată prin utilizarea stimulării/zvâcnirii musculare, care nu este de obicei utilizată în departamentul de urgență. Acest lucru face ca conștientizarea și identificarea SUA să fie cu atât mai importante, astfel încât această structură să poată fi evitată.

nervul toracic lung
nervul toracic lung (LTN) inervează serratul anterior și este derivat din rădăcinile cervicale 5 și 6. Se desfășoară în imediata apropiere a DSN așa cum este descris mai sus, dar este în general mai profund, de obicei între rădăcinile cervicale 6 și 7 din interiorul sau aproape de mușchiul scalen Mijlociu. Leziunea LTN poate contribui, de asemenea, la un sindrom de durere cronică cu paralizie anterioară serratus. Acest lucru poate afecta ridicarea umărului și poate duce la sindroame de impingement.6

este important să se ia în considerare toate structurile din apropierea plexului brahial atunci când se efectuează blocuri interscalene. Un studiu coreean a arătat că în timpul unei abordări standard a blocului plexului brahial posterior ghidat de sua, DSN a fost întâlnit până la 60% din timp, iar nervul toracic lung a fost întâlnit până la 21% din timp.7 deși această constatare a fost identificată sub stimulare nervoasă și poate supraestima riscul asociat de rănire, este important să considerăm acest lucru ca o complicație foarte viabilă a procedurii, chiar și sub îndrumarea SUA, mai ales atunci când nervii nu sunt identificați înainte de efectuarea procedurii.

utilitatea blocurilor interscalene în reducerea umărului este recunoscută în departamentul de urgență. Este important să fie clar de structurile neurovasculare din jur și să înțeleagă complicațiile potențiale ale acestei proceduri înainte de adoptarea acesteia. Structurile vasculare trebuie întotdeauna identificate și evitate sub îndrumarea SUA. Pacienții potențiali trebuie examinați pentru boala pulmonară subiacentă înainte de administrarea anestezicului, deoarece paralizia nervului frenic poate fi o complicație așteptată a procedurii. A fi capabil să recunoască DSN și LTN poate ajuta la evitarea deteriorării acestor structuri importante.

1. Blaivas m, Adhikari s, Lander L. O comparație prospectivă a sedării procedurale și a blocului nervos interscalen ghidat cu ultrasunete pentru reducerea umărului în departamentul de urgență. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. bloc nervos interscalen ghidat cu ultrasunete vs sedare procedurală prin propofol și fentanil pentru dislocări anterioare ale umărului. Sunt J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, HEBL JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Anestezia regională a extremității superioare: elementele esențiale ale înțelegerii noastre actuale, 2008. Reg Anesth Durere Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M și colab. Blocul nervului frenic cauzat de blocul plexului brahial interscalen: efecte respiratorii ale diferitelor locuri de injectare. BMC Anesteziol. 2016;16(1):45.
5. Kim H. nervii dorsali scapulari și toracici lungi în timpul blocului de plex brahial interscalen ghidat cu ultrasunete. Asiatice J Anesteziol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Leziuni ale nervului scapular Dorsal: o complicație a blocului interscalen ghidat cu ultrasunete. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu jy, Shim J, Heo HJ, Kim H. riscul de a întâlni nervii toracici dorsali scapulari și lungi în timpul blocului plexului brahial interscalen ghidat cu ultrasunete cu Stimulator nervos. Coreeană J Durere. 2016 iulie; 29(3):179-184.