dintr-o privire

glanda tiroidă produce doi hormoni înrudiți, tiroxina (T4) și triiodotironina (T3), care joacă un rol critic în homeostazia termogenă și metabolică. T4 și T3 sunt în mod normal sintetizate și eliberate ca răspuns la un semnal combinat hipotalamo-hipofizar mediat de hormonul stimulator tiroidian (TSH) din hipofiza anterioară și hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH) din hipotalamus. Există un feedback negativ de la concentrația hormonului tiroidian, în primul rând T3, la producția de TSH, determinând concentrațiile totale de T4, T3 total, T4 liber și T3 liber să se deplaseze în opoziție cu concentrația de TSH.hipotiroidismul este o afecțiune în care glanda tiroidă este inadecvată din punct de vedere funcțional. Cauzele hipotiroidismului includ tulburări autoimune, cum ar fi tiroidita Hashimoto, tiroidita atrofică și tiroidita postpartum; deficitul de iod, cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului în zonele subdezvoltate; defecte congenitale; medicamente sau tratamente care pot duce la hipotiroidism; hipotiroidism central în care tiroida nu este stimulată de hipofiză sau hipotalamus; și procese infiltrative care pot deteriora tiroida, hipofiza sau hipotalamusul. Aceste cauze diferite ale hipotiroidismului sunt adesea interdependente. De obicei, cauza exactă a hipotiroidismului nu poate fi diferențiată definitiv.

când nivelurile scăzute de hormoni tiroidieni sunt rezultatul eșecului hipotalamusului de a secreta TRH, care, la rândul său, stimulează hipofiza anterioară să producă TSH, hipotiroidismul rezultat este hipotiroidismul hipotalamic, cunoscut și sub numele de hipotiroidism terțiar. Hipotiroidismul hipotalamic aparține grupului de hipotiroidisme cunoscute colectiv sub numele de hipotiroidism central. Hipotiroidismul cauzat de scăderea TSH din hipofiza anterioară este un alt hipotiroidism central. Hipotiroidismul hipotalamic poate fi idiopatic sau poate rezulta din boala hipotalamică demonstrabilă.

lipsa hormonului tiroidian produs de glanda tiroidă ca o consecință a eșecului hipotalamusului de a iniția producția de TSH în hipofiza anterioară prezintă aceleași semne și simptome ca și în cazul altor afecțiuni hipotiroidiene (adică oboseală, intoleranță la frig, creștere în greutate, depresie și piele uscată).

tratamentul implică înlocuirea hormonilor tiroidieni și, în unele cazuri, îndepărtarea chirurgicală a unei tumori precipitate.

ce teste trebuie să solicit pentru a-mi confirma Dx-ul Clinic? În plus, ce teste de urmărire ar putea fi utile?

TSH și T4 liber sunt instrumentele obișnuite de diagnostic de laborator în diagnosticul hipotiroidismului. În hipotiroidismul datorat unei tulburări hipotalamice, T4 liber este scăzut. T3 nu este, în general, fiabil în diagnosticul hipotiroidismului. Măsurarea T4 liber sau a altor analiți nu va identifica cauza hipotiroidismului ca hipotalamic.

în mod normal, TSH este testul mai sensibil în diagnosticul hipotiroidismului, deoarece relația dintre TSH și T4 liber este log / liniar. Variația intraindividuală pentru T4 gratuit este destul de mică. Prin urmare, orice deficiență mică de T4 liber ar fi simțită de hipofiză în raport cu punctul de referință al individului și ar provoca un răspuns amplificat, invers în TSH. La pacienții cu insuficiență hipotalamică, acest feedback negativ nu este văzut. Deoarece TSH nu poate demonstra feedback-ul negativ normal, utilizat singur, TSH nu este diagnostic pentru hipotiroidismele centrale. Un TSH combinat și T4 liber sunt considerate a fi o abordare mai bună.

există factori care ar putea afecta rezultatele de laborator? În special, pacientul dvs. ia medicamente-medicamente OTC sau plante medicinale-care ar putea afecta rezultatele laboratorului?

interferențele pot ascunde diagnosticul hipotiroidismului hipotalamic sau pot complica monitorizarea eficacității terapiei de substituție tiroidiană.

majoritatea testelor tiroidiene sunt efectuate fie prin teste imunologice în care liganzii marcați și neetichetați concurează pentru un număr limitat de site-uri de anticorpi, fie prin teste imunometrice în care un anticorp este legat de o suprafață solidă, Mai degrabă decât de un anticorp. Reactivitatea încrucișată a autoanticorpilor sau a anticorpilor heterofili poate afecta acuratețea diagnosticului testelor competitive bazate pe legare.

termenul de anticorpi heterofili este adesea aplicat slab anticorpilor relativ slabi cu situsuri de activitate multiple, cunoscute sub numele de autoanticorpi, observate în tulburările autoimunitare; anticorpi reactivi în general induși de infecții sau expunerea la terapie care conțin anticorpi monoclonali de șoarece (HAMA); sau imunoglobuline umane anti-animale produse împotriva antigenelor specifice bine definite în urma expunerii la agenți terapeutici care conțin antigen animal sau prin imunizare întâmplătoare prin expunerea la antigene animale.acesta din urmă, anticorpii anti-animale umane (HAAA), sunt reactoare puternice. HAMA și HAAA afectează testele imunometrice mai mult decât afectează imunoanalizele competitive simple. În testele imunometrice, HAMA și HAAA pot forma o punte între anticorpii de captare și semnal. Autoanticorpii și interferențele anticorpilor heterofili pot fi uneori detectate pur și simplu folosind o metodă diferită a producătorului care folosește un anticorp ușor diferit. Testele în care diluțiile sunt acceptabile, cum ar fi T4 total, T3 total sau TSH, dar nu T4 liber sau T3 liber, pot fi verificate pentru liniaritatea răspunsului pentru a ajuta la identificarea interferenței anticorpilor heterofili.

majoritatea hormonilor tiroidieni circulanți sunt legați de proteine. Doar acel hormon care este liber este activ biologic. Variațiile proteinelor de legare determină variații ale concentrațiilor hormonilor tiroidieni totali. În general, TSH seric este mai puțin afectat de problemele de legare decât T3 și T4, iar T4 este legat mai strâns decât T3. T3 și T4 circulă în corpul legat de globulina care leagă tiroida (TBG); transtiretina, cunoscută formal sub numele de prealbumină care leagă tiroxina; și albumina serică. Schimbările fiziologice către o scădere mai mare a legării hormonale totale disponibile hormon liber. Teoretic, T3 liber și T4 liber nu sunt afectate analitic prin legare. În realitate, toate metodele libere sunt obligatorii dependente în grade diferite.

fenitoina, carbamazepina, aspirina și furosemidul concurează cu hormonul tiroidian pentru locurile de legare a proteinelor și, astfel, cresc acut hormonul liber și reduc hormonii totali. În cele din urmă, se restabilește un echilibru normal în care nivelurile libere se normalizează în detrimentul nivelurilor totale.

heparina stimulează lipoprotein lipaza, eliberând acizi grași liberi, care inhibă legarea totală a proteinelor T4 și ridică T4 liber.se știe că acizii grași liberi afectează unele metode.

estrogenii cresc TBG, crescând hormonii tiroidieni totali.

bolile hepatice, androgenii și sindromul nefrotic scad TBG, scăzând hormonii tiroidieni totali.

acidul indol acetic, care se acumulează în uremie, poate interfera cu legarea tiroidei.

sarcina este asociată cu niveluri mai scăzute de albumină. Prin urmare, metodele dependente de albumină nu sunt potrivite pentru accesarea stării tiroidiene în timpul sarcinii.glucocorticosteroizii pot reduce T3 și pot inhiba producția de TSH. Această interacțiune prezintă o preocupare deosebită la pacienții bolnavi, spitalizați, la care TSH crescut în hipotiroidismul primar poate fi ascuns.

propranololul are un efect inhibitor asupra conversiei T4 la T3. Optzeci la sută din T3 este produs enzimatic în țesutul nontiroidian prin 5 monodeiodinare a T4.

T3 liber și T4 liber sunt adesea dependente de metodă.

metodele care utilizează etichete fluorescente pot fi afectate de prezența agenților terapeutici sau de diagnostic legați de fluorofor.

ce rezultate de laborator sunt absolut confirmatoare?

testul de stimulare TRH nu mai este considerat un test de confirmare pentru hipotiroidismul hipotalamic, deoarece un TSH suficient de sensibil poate detecta un TSH bazal scăzut, oferind aceleași informații.în caz contrar, s-a sugerat că cea mai bună confirmare a hipotiroidismului este o evaluare a răspunsului la administrarea unui studiu de supliment de tiroxină la pacienții cu simptome de hipotiroidism.

ce teste trebuie să solicit pentru a-mi confirma Dx-ul Clinic? În plus, ce teste de urmărire ar putea fi utile?

analiza nivelului TRH nu este disponibilă în general, dar poate fi vizualizată indirect printr-un test de stimulare TRH. În trecut, testarea stimulării TRH a fost utilizată pentru a diagnostica boala hipotalamică hipotiroidică. Dacă TSH este scăzut sau normal în prezența simptomelor hipotiroidismului, se poate efectua un test TRH. În testul TRH, se administrează trh sintetic. Pacienții normali răspund cu o dublare a TSH la aproximativ 30 de minute după injectare. Un pacient cu hipotiroidism hipotalamic prezintă un răspuns normal, dar vârful este întârziat la 45-60 de minute după injectare. Pacienții cu hipotiroidism hipofizar sau hipertiroidism nu vor răspunde cu o creștere a TSH. Pacienții cu hipotiroidism primar vor prezenta un răspuns TSH exagerat.

metodele TSH mai noi și mai sensibile au făcut testul de stimulare TRH învechit, deoarece eșecul de a crește după o injecție intravenoasă de TRH are aceeași implicație ca un TSH bazal suprimat.

există factori care ar putea afecta rezultatele de laborator? În special, pacientul dvs. ia medicamente-medicamente OTC sau plante medicinale-care ar putea afecta rezultatele laboratorului?

nivelurile TSH sau T4 libere pot fi înșelătoare din punct de vedere diagnostic în cazurile de anomalii ale funcției hipotalamice sau hipofizare în care feedback-ul negativ obișnuit nu este văzut și TSH poate rămâne în limite normale.

o combinație de T4 liber ridicat și TSH ridicat poate indica o neconformitate terapeutică. Ingestia acută de levotiroxină ratată (L-T4) chiar înainte de o vizită la clinică ridică T4 liber, dar nu reușește să normalizeze TSH din cauza unui „efect de întârziere.”T4 gratuit este un indicator pe termen scurt, în timp ce TSH este un indicator pe termen lung. Deoarece TSH este indicatorul pe termen lung, acesta nu este influențat de timpul de ingestie L-T4.

la testarea T4 liber, doza zilnică de L-T4 trebuie întreruptă până după prelevare, deoarece T4 liber crește semnificativ peste valoarea inițială până la 9 ore după ingerarea L-T4. În mod ideal, L-T4 trebuie luat înainte de a mânca, la aceeași oră în fiecare zi și la cel puțin 4 ore de la alte medicamente. Multe medicamente și chiar vitamine și minerale pot influența absorbția L-T4. L-T4 nu trebuie luat cu suplimente de fier. Pacienții nu ar trebui să treacă de la marca la marca de L-T4, iar prescripțiile nu ar trebui să fie scrise generic, deoarece acest lucru va permite brand to brand switch-uri.

deși concentrațiile declarate de L-T4 pot fi aceleași, există mici variații între producătorii farmaceutici în ceea ce privește biodisponibilitatea. De asemenea, recomandările de depozitare a medicamentelor trebuie respectate cu scrupulozitate. Medicamentul trebuie depozitat departe de umiditate, lumină și temperaturi crescute. Atunci când comandați medicamente, cel mai bine este să evitați vara pentru transport.

nivelurile TSH sau T4 libere pot fi înșelătoare din punct de vedere diagnostic în perioadele de tranziție ale funcției tiroidiene instabile. Adesea, aceste perioade de tranziție apar în faza timpurie a tratării hiper sau hipotiroidismului sau a modificării dozei de L-T4. Este nevoie de 6-12 săptămâni pentru ca secreția de TSH hipofizară să se reechilibreze la noul statut hormonal. Perioade similare de stare tiroidiană instabilă pot apărea după un episod de tiroidită.

T4 liber și TSH au specificitate redusă la pacienții spitalizați cu boală non-tiroidiană. Majoritatea pacienților spitalizați au T3 total seric scăzut și T3 liber. Aceste anomalii sunt observate atât în cazul bolilor non-tiroidiene acute, cât și cronice și se crede că sunt rezultatul unei defecțiuni a inhibării centrale a hormonului de eliberare hipotalamică. Academia Națională de Biochimie Clinică ghidurile pentru testarea pacienților spitalizați cu recomandări de boală non-tiroidiană includ următoarele:

• boala non-tiroidiană acută sau cronică are efecte complexe asupra testării funcției tiroidiene. Ori de câte ori este posibil, testarea diagnosticului trebuie amânată până la rezolvarea bolii, cu excepția cazurilor în care există o sugestie de prezență a disfuncției tiroidiene.

• medicii trebuie să fie conștienți de faptul că unele teste tiroidiene nu sunt în mod inerent interpretabile la pacienții grav bolnavi sau la pacienții care primesc mai multe medicamente.

• TSH în absența terapiei cu dopamină sau glucocorticoizi este testul mai fiabil.

• testarea TSH la pacienții spitalizați trebuie să aibă o sensibilitate funcțională mai mică de 0,02 mIU / L; în caz contrar, pacienții bolnavi, hipertiroidieni, cu TSH profund scăzut, nu pot fi diferențiați de pacienții cu supresie ușoară tranzitorie a TSH cauzată de boala nontiroidiană.

• un T4 liber anormal în prezența unei boli somatice grave nu este de încredere. La pacienții spitalizați, testarea anormală a T4 liberă ar trebui să reflecte la T4 total. Dacă atât T4 liber, cât și T4 total sunt anormale în aceeași direcție, poate exista o afecțiune tiroidiană. Anomaliile T4 libere discordante și T4 totale sunt mai probabil rezultatul bolii, al medicamentelor sau al unui artefact de testare.

• anomaliile totale ale T4 trebuie luate în considerare în asociere cu severitatea bolii pacientului. Un T4 scăzut la pacienții care nu sunt în terapie intensivă este suspect de hipotiroidism, deoarece nivelurile totale scăzute de T4 la pacienții spitalizați sunt cel mai adesea observate în sepsis. Dacă un T4 total scăzut nu este asociat cu un TSH crescut și pacientul nu este profund bolnav, trebuie luat în considerare hipotiroidismul secundar deficienței hipofizare sau hipotalamice.

• reversul T3 format prin pierderea unei grupări de iod din T4 în care poziția atomilor de iod pe inelul aromatic este inversată este rareori utilă în mediul spitalicesc, deoarece, în mod paradoxal, valorile normale sau scăzute pot rezulta din afectarea funcției renale și concentrații scăzute de proteine de legare.

intervalele de referință specifice trimestrului trebuie utilizate în timpul sarcinii.

în timpul sarcinii, estrogenii cresc TBG de 2-3 ori nivelurile de pre-sarcină. Aceasta schimbă legarea astfel încât T3 total și T4 total sunt aproximativ 1.De 5 ori niveluri non-gravide la 16 săptămâni de gestație.

TSH este, de asemenea, modificat în timpul sarcinii. TSH este scăzut în primul trimestru din cauza activității de stimulare a tiroidei HCG. Declinul TSH este asociat cu o creștere modestă a T4 liber din creșterea TBG. La aproximativ 2% din SARCINI, creșterea T4 liber duce la o afecțiune cunoscută sub numele de tirotoxicoză tranzitorie gestațională. Această afecțiune poate fi asociată cu hiperemeza.

în al doilea și al treilea trimestru, nivelurile de hormoni liberi scad cu 20-40% sub intervalele de referință.

pacientele gravide cărora li se administrează înlocuirea L-T4 pot necesita o doză crescută pentru a menține un TSH normal și un T4 liber.

TSH are un timp de înjumătățire foarte scurt de 60 de minute și este supus variației circadiene și diurne care atinge un maxim noaptea și atinge un minim între 10 AM și 4 PM. T4 are un timp de înjumătățire mult mai lung de 7 zile.trebuie remarcat faptul că există o scădere continuă a raportului TSH/T4 liber de la midgestation până la finalizarea pubertății. La vârsta adultă, TSH crește la vârstnici. Pentru acești analiți trebuie utilizate intervale de referință legate de vârstă sau cel puțin intervale de referință ajustate în funcție de raport.

pentru ca o modificare a valorii analitului să aibă semnificație clinică, diferența ar trebui să ia în considerare variabilitățile analitice și biologice. Magnitudinea diferenței dintre valorile testelor tiroidiene care reflectă o semnificație clinică la monitorizarea răspunsului pacientului la tratament este:

T4 28 nmol/l (2, 2 hectolitri/dL)

freeT4 6 pmol/l ( 0, 5 ng/dL)

T3 0, 55 nmol/l (35 ng/dL)

T3 liber 1, 5 pmol/l (0, 1 ng/dL)

TSH 0,75 Mui/l