termenul glaucom de joasă tensiune (LTG) se referă la neuropatia optică glaucomatoasă în prezențade unghiuri deschise, ventuze nervoase optice și defecte de câmp vizual corespunzătoare atunci când IOP nu este foarte mare. LTG este comun. Jumătate dintre pacienții din Baltimore Eye Study și 82% dintre Latino-americani din Los Angeles Latino Eye Study cu un nou diagnostic de glaucom au avut o PIO de 22 mm Hg sau mai mică.1,2 Altepopulațiile au, de asemenea, o preponderență a LTG. De exemplu, 92% dintre pacienții japonezi dintr-o secțiune epidemiologică transversalăstudiul prezentat cu această formă de glaucom.3

factori de risc

PIO este în prezent singurul factor de risc modificabil pentrudezvoltarea și progresia tuturor tipurilor de glaucom. Nu este clar de ce, dar anomaliile vasculare pot juca un rol în LTG, deoarece există o incidență mai mare a migrenei, a fenomenului Raynaud și a hipotensiunii arteriale la această populație de pacienți.4

diferențele structurale ale nervilor optici cu discare mai mari pot crește riscul de LTG. Hemoragiile discului Optic (figura) apar mai frecvent în LTG; dacă este indicativ de afectare progresivă, poate fi necesară o terapie avansată. Leziunile nervoase focale cu efecte de câmp paracentral sunt observate mai frecvent la ochii cu LTG, comparativ cu glaucomul primar cu unghi deschis. Detectarea precoce a defectelor focale subtile ale stratului de fibre nervoase cu tomografie opticăalcoerență, prin urmare, poate fi utilă pentru a ghida diagnosticul precoce și terapia.

diagnostic diferențial

evaluarea atentă a datelor istorice ale pacienților, variația diurnalIOP, nervul optic și evaluarea câmpului vizual sunt critice pentru diagnosticul glaucomului. Opticneuropatia traumatică și glaucomul indus de steroizi pot fi diagnosticate prin istoricul pacientului. Neuropatia optică ischemică (arteritică sau nonarteritică) poate imita LTG în prezența cuppingului progresiv al nervului optic. Paloarea nervului Optic și debutul acut al pierderii vederii sunt, de asemenea, proeminentegăsiri ale ischemiei.

o analiză detaliată, inclusiv neuroimagistica, poate fi indicată la pacienții cu acuitate vizuală centrală scăzută(în astfel de cazuri trebuie excluse 5 leziuni compresive care implică nervul optic.

terapia bazată pe dovezi

studiul colaborativ al glaucomului cu tensiune normală(CNTGS), un studiu clinic randomizat prospectiv, a furnizat date importante privind istoricul natural și efectele scăderii PIO pentru tratamentul LTG.6 Un ochi din fiecare subiect eligibil a fost randomizat fie pentru a nu fi tratat ca un control, fie pentru intervenții medicale, cu laser și/sau chirurgicale pentru a reduce Pio cu 30% față de momentul inițial. Ochii au fost randomizați dacă au îndeplinit criteriile pentru diagnosticarea LTG și au prezentat fie progresie documentată, fie efecte de teren cu risc ridicat care amenințau fixarea sau apariția unei noi hemoragii pe disc. O reducere cu 30% a PIO a prevenit progresia vizuală a câmpului la 88% dintre pacienții cu progresie priordocumentată sau pierdere de câmp care amenință fixarea, comparativ cu 65% din grupul de control.

medicamentele pentru glaucom pot reduce IOP la presiunea episcleralvenoasă (interval, 8-12 mm Hg), astfel încât o combinație de chirurgie și terapie cu laser este adesea indicată pentru pacienții selectați care prezintă progresie definitivă. Este importantpentru a confirma pierderea câmpului vizual atât la momentul inițial, cât și la orele suplimentare. S-a demonstrat că analogii de prostaglandine furnizeazăcontrolul Pio pe 24 de ore.7 blocantele b pot contribui la hipotensiunea arterială sistemică și la scăderea presiunii perfuziei oculare, un factor de progresie la unii pacienți cu LTG. Utilizarea pe timp de noapte A B-blocantelor poate fi, de asemeneaevitat,deoarece există o formare mai puțin apoasă a umorului și, prin urmare, eficacitatea medicamentului în timpul nopții.8

În studiul de tratament cu glaucom de joasă presiune(LoGTS), brimonidina 0.Grupul de 2% a fost mai puțin probabil să aibă progresie a câmpului vizual pe o perioadă de 30 de luni, dar scăderea Pio a fost similară cu cea a grupului maleat de timolol 0,5%. Această constatare sugerează că mecanismul neuroprotector aposibil nu depinde de IOP.9 În plus, mai mulți pacienți au renunțat la brimonidinegroup din cauza intoleranței la medicamente. Efectele sistemice hipotensive ale timololului pot fi, de asemenea, dăunătoare, după cum s-a menționat anterior, putând confunda analiza rezultatelor studiului.

cercetările în domeniul neuroprotecției nu au identificat încă agenți pentru tratamentul LTG. Un studiu clinic de fază 3 care a evaluat eficacitatea memantinei, un antagonist necompetitiv al receptorilor metil-D-aspartat, nu a prezentat niciun beneficiu în comparație cu placebo. În căutarea pentruterapii noi, mai multe alte căi sunt de interes.

concluzie

LTG rămâne o condiție dificilă de gestionat pe parcursul vieții apacientului. Deși 50% dintre pacienți nu prezintă progresie, cei care o fac pot suferi o pierdere semnificativă decâmpul vizual și calitatea vieții. Deoarece reducerea Pio estesingura terapie dovedită în acest moment, clinicienii trebuie să procedeze agresiv atunci când gestionează aceste cazuri.

Carla J. Siegfried, MD, este profesor de oftalmologie și științe vizuale la școala Universitară de Medicină Washingtonîn St.Louis.Dr. Siegfried poate fi contactat la [email protected].

1. Sommer a, Tielsch JM, Katz J, și colab. Relația dintre presiunea intraoculară și glaucomul cu unghi deschis primarprintre americanii albi și negri. Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol. 1991;109(8):1090-1095.
2. Varma R, Ying-Lai M, Francis BA, și colab. Prevalența glaucomului cu unghi deschis și a hipertensiunii oculare la Latini: studiul ochiului Latino din Los Angeles. Oftalmologie. 2004;111(8):1439-1448.
3. Iwase a, Suzuki Y, Araie M, și colab. Prevalența glaucomului primar cu unghi deschis în Japoneză: studiul Tajimi.Oftalmologie. 2004;111(9):1641-1648.
4. Phelps CD, Corbett JJ. Migrenă și glaucom de joasă tensiune. Un studiu de caz-control. Invest Oftalmol Vis Sci.1985;26(8):1105-1108.
5. Greenfield DS, SIATKOWSKI RM, Glaser JS și colab. Discul cu cupă. Cine are nevoie de neuroimagistică? Oftalmologie.1998;105(10):1866-1874.
6. grupul de studiu colaborativ pentru glaucomul cu tensiune normală. Compararea progresiei glaucomatoase întrepacienții netratați cu glaucom cu tensiune normală și pacienții cu intraoculare reduse terapeutic pressures.Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497.
7. Quaranta L, Pizzolante T, Riva I, și colab. Douăzeci și patru de ore de presiune intraoculară și niveluri ale tensiunii arteriale cu bimatoprostversus latanoprost la pacienții cu glaucom cu tensiune normală. Br J Oftalmol. 2008;92(9):1227-1231.
8. Topper JE, Brubaker RF. Efectele timololului, epinefrinei și acetazolamidei asupra fluxului apos în timpul somnului. InvestOphthalmol Vis Sci. 1985;26(10):1315-1319.
9. Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS și colab. Grupul De Studiu Cu Glaucom De Joasă Presiune. Un studiu randomizat ofbrimonidine versus timolol în păstrarea funcției vizuale: rezultate din tratamentul glaucomului de joasă presiune Study.Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.