înainte de apariția laparoscopiei, fibroamele uterine au fost adesea îndepărtate prin histerectomie chirurgicală. Autorul descrie o serie de tratamente alternative, inclusiv agoniști GnRH și coagulare laparoscopică cu laserul Nd:YAG și ace bipolare.

peste 80% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani au fibroame uterine. În funcție de mărimea și locația lor, fibroamele pot fi complet asimptomatice sau pot provoca dureri pelvine, dispareunie, presiune, probleme urinare și menoragie recurentă. În general, cu cât fibromul este mai mare, cu atât simptomele sunt mai severe. Sângerarea anormală este de obicei cauzată de fibroame adiacente cavității uterine. Pacienții care au fibroame seroase mai mici pot fi complet asimptomatici sau pot raporta un singur simptom. Mai puțin de 1% din fibroame sunt maligne și, dacă nu afectează calitatea vieții pacientului, nu este nevoie de tratament.

abordările actuale

terapia medicală poate fi cea mai bună modalitate de a trata fibroamele care cauzează simptome la femeile aflate în premenopauză. Agoniștii sintetici ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) inhibă producția de estrogen, determinând micșorarea cavității uterine cu 36% în câteva luni. Fibroamele pot fi reduse cu 38% până la 90% din dimensiunea lor inițială. Deși aceste rezultate sunt impresionante, suprimarea estrogenului pe termen lung poate provoca pierderi osoase. De asemenea, agoniștii GnRH nu pot fi administrați pe cale orală, o versiune cu acțiune lungă a medicamentului necesită injecție. Medicamentul este scump și nu există nicio garanție de protecție continuă după oprirea tratamentului. Într-adevăr, fibroamele revin de obicei la dimensiunea inițială în termen de 4 luni.

terapia chirurgicală implică de obicei miomectomie sau histerectomie totală abdominală sau vaginală (Fig. 2). Unii investigatori, cum ar fi Camran Nezhat, MD, Universitatea Mercer, Atlanta și Harry Reich, MD, Spitalul Universitar, Philadelphia, recomandă miomectomia laparoscopică, care necesită abilități pelviscopice avansate. Selectarea tratamentului adecvat este controversată. Miomectomia abdominală sau vaginală este recomandată femeilor cu vârsta sub 40 de ani care doresc să aibă copii, iar histerectomia vaginală sau abdominală totală este sugerată femeilor care și-au încheiat familiile.

fibromul uterin este cel mai frecvent diagnostic care duce la histerectomie; aceasta reprezintă 37% până la 62% din toate histerectomiile din SUA efectuate anual. Din jumătate de milion de histerectomii estimate efectuate anual în SUA, rata globală a mortalității este de 12 la 10.000. Complicațiile majore includ adesea infecția plăgii; sângerare postoperatorie; transfuzie; leziuni ureterale, vezicii urinare și intestinului.

există mai multe tehnici operative noi care nu necesită intervenții chirurgicale majore. Coagularea miomului Laparoscopic – mioliza este o alternativă la miomectomie. Această procedură poate fi combinată cu ablația endometrială pentru pacienții care au sângerări uterine persistente. Miomectomia laparoscopică este o altă alternativă la histerectomie.

coagularea laparoscopică

coagularea laparoscopică utilizează laserul Nd:YAG sau acele bipolare (Reznik Instrument Co., Skokie, Bolnav. și J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) pentru a degrada stroma miometrială, a denatura proteina, a distruge vascularitatea și a micșora substanțial fibroamele. Folosim 50 până la 70 W de putere de tăiere continuă, pură, cu Nd:YAG laser pentru a străpunge și coagula în mod repetat fibromul, deshidratând un con de vasculatură cu diametrul de aproximativ 3 până la 5 mm în jurul fiecărui punct de puncție. Puncția repetată distruge efectiv fibroamele. Am încercat să folosim electrozi monopolari, dar considerăm curentul bipolar mai sigur. Energia unipolară poate crește dimensiunea găurilor, dar nu crește eficiența energiei livrate fibroamelor.

cercetările viitoare pot arăta că această tehnică poate fi utilizată la femeile care doresc să mențină fertilitatea, dar experiența actuală se bazează numai pe femeile care și-au încheiat familiile. Dovezile anecdotice sugerează că necroza miometrială este contraproductivă pentru fertilitate.

în sutele de proceduri pe care le-am efectuat și în cele efectuate în Europa, nu au existat efecte secundare. Comparativ cu histerectomia, care necesită recuperare de 5 până la 6 săptămâni, pacienții sunt externați în aceeași zi și se pot întoarce la muncă în 4 sau 5 zile. Deoarece uterul este lăsat intact, funcția hormonală și sexuală este păstrată. După urmărirea acestor pacienți timp de până la 8 ani, nu am văzut nicio regrowth a tumorilor fibroide. Acest tratament are succes atât pentru fibroamele seroase, cât și pentru cele subseroase și este recomandat femeilor care au fibroame simptomatice care măsoară 10 cm sau mai puțin.

tehnici imagistice pentru diagnostic

histeroscopia, ultrasonografia endovaginală, tomografia axială computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică vă vor permite să vizualizați cu exactitate interiorul cavității uterine. Prin evaluarea cavității uterine, puteți determina dimensiunea, forma și poziția oricăror fibroame. Dacă un miom este asimptomatic și măsoară mai puțin de 5 cm în diametru, recomand așteptarea atentă. Cu toate acestea, atunci când un fibrom măsoară 5 cm sau mai mult și continuă să crească, de obicei recomand un curs de acțiune.

Faceți clic aici pentru luarea deciziilor în tratarea fibroamelor

candidații la tratament

înainte de tratament, efectuați întotdeauna o examinare pelviană, inclusiv examinarea cu ultrasunete, pentru a determina dimensiunea și localizarea fibromului. Dacă măsoară 10 cm sau mai puțin și răspunde la tratamentul cu agoniști GnRH, puteți lua în considerare coagularea laparoscopică. Histeroscopia cu biopsie endometrială vă va ajuta să identificați fibroamele submucoase și intrauterine și să excludeți hiperplazia endometrială și afecțiunile premaligne sau maligne. Deoarece procedura micșorează cavitatea uterină și poate lăsa aderențe, aceasta trebuie efectuată numai la femeile care nu mai sunt interesate de concepție.

pentru a maximiza contracția fibromului înainte de intervenția chirurgicală laparoscopică, sugerez pretratarea pacienților cu acetat de leuprolidă depot, un hormon hipofizar sintetic. O injecție lunară (3,75 mg) administrată la debutul menstruației timp de cel puțin 3 luni va reduce producția de estrogen și va promova atrofia fibromului.

coagularea cu laser Md:YAG

coagularea cu Laser are loc după cum urmează: pentru a începe, injectați 5 mL până la 10 mL soluție de vasopresină 10% direct în seroza fibromului uterin pentru a elimina diateza hemoragică. Este esențial să se măsoare adâncimea dorită de penetrare care va coagula bine miomul. Prin plasarea fibrei laser Nd: YAG împotriva fibromului, veți putea să o vizualizați în raport cu țesutul înconjurător. După determinarea adâncimii dorite de penetrare, perforați fibromul contiguous folosind o tehnică de foraj.

pentru a coagula complet fibromul, repetați forarea cu vârful fibrei goale la mai multe site-uri concentrice. Fluidul poate fi folosit pentru a răci vârful fibrei. Deoarece fiecare puncție coagulează un diametru de 5 mm care înconjoară puncția, este nevoie de zece puncții PE diametru sau un total de 50 până la 75 de puncții, pentru a coagula total un fibrom de 5 cm. Dispersia de coagulare a fibrei laser Nd: YAG la intervale de 5 mm creează un nucleu contiguu de coagulare.

pentru a proteja rectul, vezica urinară și vasele de sânge uterine, este extrem de important să vizualizați suprafața posterioară a fibromului în timpul întregii proceduri. Un grasper uterin introdus prin puncția suprapubică va ridica uterul și va ajuta la protejarea împotriva perforării posterioare a rectului. Sugerez o sondă laser direcționabilă suprapubică pentru a obține perforări în unghi drept pentru un fibrom anterior; pentru un fibrom posterior, puteți obține o abordare orizontală folosind un laparoscop operativ cu un ghid de 50 cm. Întreaga procedură durează aproximativ 25 până la 30 de minute. Din experiența mea, a avut loc o sângerare minimă – dacă există-și transfuziile nu au fost necesare. După 4 ore de recuperare de la anestezie, pacientul este externat.

am efectuat peste 800 de proceduri fără complicații grave. Un pacient a dezvoltat simptome de degenerare a fibromului și a fost tratat cu succes cu analgezice, repaus la pat și tetraciclină. Urmărim toți pacienții cu ultrasunete endovaginale. Nu a existat niciun fibrom rezidual care să depășească 5 cm și, din octombrie 1990, niciun pacient nu a prezentat nicio regenerare a fibromului și nici nu a necesitat o a doua procedură.

coagularea cu ace bipolare

deoarece multe spitale nu au acces la un laser Nd:YAG, am dezvoltat un instrument cu ac bipolar. Coagularea laparoscopică a fibroamelor subserosale utilizând un ac bipolar nou dezvoltat produce aceleași efecte ca și laserul Nd: YAG. Instrumentul bipolar are două ace de oțel de 5 cm conectate la un generator bipolar standard care se înclină între 70 și 120 W. două forme de ace bipolare au fost utilizate pentru puncția miomelor uterine și obținerea mai multor nuclee de coagulare: un instrument de 30 cm cu o sondă de 5 mm și o sondă de 45 cm atașată la laparoscopul de operare, care oferă o abordare orizontală pentru fibroamele posterioare. Când sunt plasate printr-o puncție suprapubică de 5 mm, acele bipolare dezvoltă un nucleu de coagulare și distrug efectiv vasculatura miomului uterin (Figura 4). După ce țesuturile sunt lavate, există sângerări minime. Folosind această tehnică, un miom de 7 cm poate fi coagulat complet în 20 de minute. După 18 luni, am văzut o reducere a fibromului comparabilă cu cea obținută prin coagularea laparoscopică cu laser.

când pacienții sunt tratați cu leuprolidă depot, fibroamele sunt reduse la aproximativ 20% până la 50% din dimensiunea pretratamentului. Coagularea laparoscopică reduce dimensiunea fibromului cu încă 50%. De exemplu, un miom de 8 cm redus la 4 cm înainte de procedură, măsoară de obicei 2 cm la 2 luni după coagularea miomului (tabelele 1 și 2). Efectuăm ultrasunete vaginale după 6 luni, 1 an și 2 ani și nu am văzut regrowth uterin sau miom.

ablația endometrială

majoritatea pacienților noștri afectați de fibroame au, de asemenea, sângerări uterine persistente. Tratăm acești pacienți cu o combinație de coagulare a miomului și ablație endometrială. Candidații buni pentru ablația endometrială sunt femeile care au sângerări uterine anormale persistente a căror dimensiune uterină preoperatorie măsoară între 5 cm și 10 cm. Puteți utiliza laserul Nd:YAG pentru ablația endometrială, dar are un câmp mic de focalizare, necesită cel puțin o oră pentru a Abla un uter mic și costă Spitalul mai mult de 100.000 de dolari. Ablația poate fi efectuată și cu un resectoscop de debit continuu echipat cu un electrod cu bară cu role la 75 până la 100 W de curent de coagulare (unii medici recomandă curentul de tăiere). Rezultatele cu electrodul cu role sunt comparabile cu cele obținute de laserul Nd:YAG.

pentru a dilata colul uterin, introduceți corturi laminaria cu o noapte înainte de operație. Această dilatare previne spasmul cervical în timpul procedurii, facilitează introducerea unui resectoscop cu flux continuu 27F și permite circulația ușoară a fluidului, prevenind astfel presiunea intrauterină excesivă și absorbția fluidului. Electrodul de buclă este utilizat pentru a rade fibroamele intercavitare sau submucoase, odată ce acest lucru este realizat, utilizați electrodul cu role pentru a coagula întreaga cavitate uterină. Combinarea acestei tehnici cu coagularea miomului vă permite să tratați simultan fibroamele seroase și submucoase.

rezultatele ablației endometriale cu laserul Nd: YAG sau electrodul cu role-bar arată că hemoragia uterină este controlată la 95% dintre pacienți, iar dimensiunea uterină este redusă cu mai mult de 50%. Ratele amenoreei variază, în funcție de tehnica utilizată și de dimensiunea cavității uterine. La pacienții a căror cavitate uterină preoperatorie măsoară 7 cm sau mai puțin, ratele amenoreei sunt de aproximativ 60%. Această rată scade la 30% atunci când cavitatea uterină măsoară între 10 cm și 15 cm (Tabelele 3 și 4). Din octombrie 1990, când am efectuat prima procedură de coagulare a miomului în SUA, nu am văzut nicio reapariție a sângerării uterine anormale și nici un pacient nu a necesitat o a doua procedură.

deși evaluarea este necesară pentru a confirma suprimarea fibromului pe termen lung (mai mult de 2 ani), beneficiile imediate ale laserului Nd:YAG și ale acelor bipolare includ intervenția chirurgicală de aceeași zi, evitarea histerectomiei și eliminarea sângerărilor anormale.

miomectomia laparoscopică

miomectomia abdominală este considerată o procedură complicată din cauza dificultăților tehnice inerente îndepărtării fibroamelor mari din cavitatea abdominală, controlul sângerării și suturarea defectului uterin. Analogii GnRH sunt utilizați preoperator pentru a reduce dimensiunea fibromului și vascularitatea și pentru a elimina necesitatea transfuziei. Miomectomia laparoscopică este o tehnică relativ nouă care tratează fibroamele simptomatice și evită complicațiile asociate cu laparotomia și histerectomia. Această tehnică trebuie efectuată de chirurgi pelviscopici avansați care au stăpânit tehnicile de suturare laparoscopică și îndepărtarea țesuturilor.

când fertilitatea este o problemă, restricționăm miomectomia laparoscopică la fibroamele seroase pedunculate și superficiale și la cele în care cavitatea uterină nu este comprimată. Din cauza impactului potențial distructiv asupra cavității uterine, nu recomand miomectomia laparoscopică pentru fibroamele intramurale profunde la femeile care doresc să aibă copii. Experiența operatorului, pierderea de sânge și siguranța sunt criteriile care determină adecvarea procedurii atunci când fertilitatea nu este o problemă.

înainte de miomectomia laparoscopică, efectuați o biopsie endometrială și o histeroscopie diagnostică pentru a evalua cavitatea uterină. Excludeți femeile cu afecțiuni maligne sau premaligne. Pretratamentul cu terapie cu leuprolidă timp de 3 până la 5 luni va micșora fibroamele cu 30% până la 50%.

Mai întâi, injectați fibromul cu 5 mL până la 10 mL soluție de vasopresină 10% de vasoconstricție. Injectăm lichidul imediat sub seroză. Incizăm fundul uterului în planța anterioară-posterioară, folosind un electrod cuțit la 100W de putere de tăiere. Un instrument de spălare prin aspirație ajută la evacuarea fumului,precum și la spălarea adecvată. Un tirbușon de 1 mm este introdus în fundul miomului pentru a ajuta la procesul de disecție. De îndată ce se găsește un punct de sângerare, îl coagulăm cu electrodul cuțitului, folosind o putere de tăiere de 100 W. Acest nivel de putere asigură o tăiere eficientă, precum și o coagulare excelentă.

combinația dintre electrodul cuțitului, instrumentul de spălare prin aspirație și Tirbușon permite disecția adecvată a fibromului. Aveți grijă să țineți electrodul cuțitului departe de intestine și aveți grijă la tăiere. Repetăm această procedură de disecție până când rădăcina fibromului este expusă și poate fi incizată. După ce excesul de sânge este aspirat și țesutul este spălat bine, coagulăm punctele de scurgere și apoi plasăm miomul în cul-de-sac.

suturarea

în trecut, am efectuat suturarea intracorporeală prin coaserea plăgii în interiorul cavității abdominale. Deoarece acest lucru a fost consumator de timp și incomod, acum folosim o tehnică de sutură extracorporeală, care scurtează considerabil procedura.

folosind a .00 PD CT.2 AC plasat printr-un trocar de 10 mm, poziționăm acul în interiorul abdomenului cu ajutorul a două suporturi de ac. Un suport pentru ac (Wolf Castroviejo) este plasat prin trocarul de 10 mm și este utilizat pentru a prinde acul; celălalt suport pentru ac este utilizat pentru manipulare. După suturare, retragem acul prin trocarul de 10 rnm. Legăm nodurile extracorporale într-un nod dublu al chirurgului și folosim un împingător de noduri pentru a le asigura. Trei noduri sunt făcute pentru fiecare sutură înainte de tăiere. Acest proces se repetă de câte ori este necesar pentru a închide în mod adecvat defectul uterin. Sângerarea este minimă și nu a fost necesară transfuzia. Zona este apoi spălată bine.

îndepărtarea miomului

pentru a îndepărta miomul din cavitatea abdominală, extindem trocarul la 20 mm, folosind sistemul de îndepărtare a țesutului Semm. Procedura necesită 30 până la 40 de minute pentru un miom mare și este o alternativă la colpotomie, care este, de asemenea, o metodă eficientă de îndepărtare. Odată ce miomul este complet îndepărtat, țesuturile sunt spălate bine cu 2.000 mL până la 8.000 mL de soluție caldă Ringer lactată. Alte 1.500 mL de irigare Ringer sunt lăsate în cavitatea pelviană pentru hidroflotare și prevenirea aderenței. Este foarte important să închideți fascia și suprafețele peritoneale ale siturilor trocar de 10 mm sau mai mult, astfel încât o buclă de intestin să nu se poată izola. Întreaga procedură poate fi finalizată cu succes în aproximativ 2 ore și oferă o alternativă excelentă, dar extrem de tehnică, la chirurgia abdominală deschisă.

histerectomie inacceptabilă

utilizarea histerectomiei pentru tratarea afecțiunilor miomatoase la femeile post-reproductive nu mai este acceptabilă pentru un număr tot mai mare de pacienți. Învățarea acestor opțiuni laparoscopice alternative necesită diligență și dăruire, dar ne permite să oferim pacienților alternative la intervenții chirurgicale majore.

Dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.Montclair Reproductive Center 29 Crescent Montclair, New Jersey 07042 973-744-7470 pentru New York Office call (212) 585-4400 vă rugăm să trimiteți e-mailuri la Dr.GoldfarbThe Montclair Reproductive Center este un centru ginecologic și reproductiv full-service specializat în tratamentul tulburărilor femeilor în cazul în care îngrijirea merge mână în mână cu tratament. Interogările pot fi trimise prin fax la Centrul de reproducere Montclair la 973-744-1274 sau telefonic la 973-744-7470.