Abstrakt
Lateral premalleolär bursit i fotleden är en sällan rapporterad störning i den engelska litteraturen även om det inte är ovanligt i asiatiska länder där människor ofta sitter på fötterna. Här presenterar vi fallet med en 66-årig kvinna med motstridig lateral premalleolär bursit associerad med lateral ankelinstabilitet som framgångsrikt behandlades med kirurgisk resektion av bursa och reparation av det främre talofibulära ligamentet. Operativa fynd avslöjade en kommunikation mellan bursa och ledhålan i fotleden via manteln på extensor digitorum longus senan, som ansågs fungera som en backventil som ledde till en stor och motstridig bursit. Denna rapport ger ett nytt koncept om etiologin av recalcitrant lateral premalleolär bursit i fotleden.
1. Inledning
en bursa är en cyste fodrad med synovialceller och belägen i ett område utsatt för högt tryck eller repetitiv friktion. Bursit är inflammation i bursa främst orsakad av överdriven mekanisk stimulering och av andra skäl inklusive autoimmuna inflammatoriska sjukdomar, trauma och infektion. Vissa bursae som ligger intill lederna kan ha kommunikation med lederna. Sådana bursae benämns som kommunicerande bursae och har rapporterats inträffa runt höft -, knä-och axellederna ; det finns dock ingen rapport i den engelska litteraturen om att kommunicera bursae runt fotleden.
fot-och fotledsregionen är en av de vanligaste platserna för bursit eftersom den utsätts för mekanisk stress från den yttre miljön. Lateral premalleolär bursit, känd som en yrkesmässig bursa bland golvlager i västländer, är inte ovanligt bland den allmänna befolkningen i asiatiska länder där Sittande på foten är populärt . De flesta fall av bursit hanteras konservativt med metoder som lokalt skydd mot stimuli, aspiration, en komprimerande omslag och kortikosteroidinjektion . Operativ excision utförs för återkommande och symptomatiska fall som inte svarar på konservativa behandlingar.
här rapporterar vi ett fall av repetitiv lateral premalleolär bursit resistent mot konservativ behandling, vilket avslöjades som en kommunicerande bursa associerad med ankelinstabilitet.
2. Fallrapport
en 66-årig kvinna klagade över en svår svullnad i höger fotled och svårigheter att bära skor på den drabbade sidan på grund av svullnaden. Hon hade en medicinsk historia av typ 2-diabetes, högt blodtryck och dyslipidemi. Patienten hade blivit blind på grund av diabetisk retinopati vid 35 års ålder. Efter en inversion vrickning av hennes högra fotled som inträffade två år tidigare, som behandlades konservativt av sin lokala läkare, hon började känna obehag i fotleden. Hon märkte att den anterolaterala delen av fotleden gradvis blev svullen. Patienten besökte en närliggande ortopedisk klinik ungefär ett år efter episoden av vrickning och diagnostiserades med lateral premalleolär bursit. Konservativ behandling inklusive flera ambitioner och kortikosteroidinjektioner misslyckades med att minska storleken på bursit, och patienten hänvisades till vårt sjukhus för kirurgisk behandling. Fysisk undersökning avslöjade en fluktuerande massa 5 8 cm i storlek, över den anterolaterala delen av höger fotled (Figur 1). Det fanns ingen lokal värme eller rodnad. En callus bildades strax över massans yta på höger fot och i samma position på vänster fot. Ömhet lokaliserades runt det främre talofibulära ligamentet (ATFL), och instabilitet och oro framkallades av det främre lådetestet. Klar gulaktig vätska aspirerades från massan och odlades, men ingen organismtillväxt observerades.
vanliga röntgenbilder avslöjade ingen uppenbar abnormitet förutom en rund mjukvävnadsskugga som motsvarar lesionen i anterolateral aspekt av fotleden. Varus och främre instabilitet var uppenbara med stressradiografi (Figur 2). Magnetic resonance imaging (MRI) av den högra fotleden visade en homogen multicystisk lesion i kontakt med den anterolaterala kapseln i fotleden som hade isointensitet på T1-viktad, hög intensitet på T2-viktad och hög intensitet på korta T1 inversion recovery (STIR) bilder, vilket indikerar vätskeuppsamling i den laterala premalleolära bursa. MR visade också ostrainerad ATFL och vätskeuppsamling i manteln på extensor digitorum longus (EDL) sena (Figur 3). Dessa kliniska fynd och hennes tidigare historia fick oss att överväga att kronisk ankelinstabilitet och den störda kapseln på grund av den tidigare fotleden kan ha bidragit till den motstridiga bursit med den störda kapseln som fungerar som en backventil.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Vi utförde bursektomi och ATFL-reparation för detta fall. I operationssalen utfördes ankelartrografi före operationen. Kontrastmedium injicerades i höger fotled och fogen flyttades passivt för att sprida mediet. Artrogrammet visade kontrastmedium som läckte från den främre aspekten av fogen in i senhöljet på EDL och den distala tibiofibulära syndesmosen och från den bakre aspekten av fogen in i senhöljet på flexor hallucins longus (FHL) och tibialis posterior indikerar bristningar i ledkapseln i fotleden (Figur 4). Inget läckage i bursa observerades. Efter artrografin injicerades indocyaningrön i den laterala premalleolära bursa perkutant så att marginalen på bursa som skulle resekteras lätt kunde visualiseras. Den indocyaningröna injektionen utfördes under artroskopisk observation av fotleden; emellertid observerades inte läckage av indocyaningrönt i leden. Artroskopi avslöjade också rivningen av ATFL på fibularsidan och en störd bakre kapsel som leder till exponering av FHL-senan. Därefter utförde vi öppen bursektomi med ett tvärgående snitt i huden strax ovanför bursa. Det tunna kutana skiktet runt bursa avlägsnades med särskild uppmärksamhet åt den dorsala kutana nerven. När bursaens undersida dissekerades från det underliggande extensor retinaculum, befanns bursa kommunicera med EDL: s senhölje genom en fistel 5 mm i diameter (Figur 5). Fisteln och insidan av senhöljet färgades med indocyaningrön som bekräftade en kommunikation mellan bursa och senhöljet. Bursa avlägsnades helt och fisteln stängdes med några absorberbara suturer. Vi reparerade sedan ATFL enligt den modifierade Brostr Uhrm-Gould-metoden med suturankare. Postoperativt tilläts fullviktslager omedelbart med en mjuk fotled. Aktivitet utan stag tilläts 12 veckor efter operationen. Det kirurgiska såret läktes utan komplikationer. Histologisk undersökning av det resekterade provet avslöjade hyaliniserad fibrös vävnad med proliferation av mikrokärl och granulationsvävnad och migrering av inflammatoriska celler, kompatibla med kronisk bursit. Patienten följdes upp i 17 månader utan återkommande bursit. Patienten var nöjd med resultatet och hade inga svårigheter att bära skor och ingen funktionsnedsättning vid den senaste uppföljningen
3. Diskussion
en bursa är en cyste fodrad med synovialceller och ligger vanligtvis över en benaktig framträdande för att minska friktionen med subkutan vävnad eller senor . Bursae är indelade i två typer av etiologi. Anatomiska bursae utvecklas normalt under tillväxtprocessen. Däremot utvecklas oavsiktliga bursae som svar på överdriven friktion . Eftersom foten och fotleden måste bära vikt och få mekanisk stress från marken och utsätts för kronisk stimulering av strumpor och skor, är fot-och fotledsregionen en av de vanligaste platserna där en oavsiktlig bursa kan utvecklas .
Lateral premalleolär bursit utvecklas på den dorsolaterala delen av foten anterior till lateral malleolus, som skiljer sig från lateral malleolär bursit som ligger strax ovanför lateral malleolus. Lateral malleolär bursit har rapporterats hos gruvarbetare som sitter med benen korsade i tunnlar med lågt i tak eller konståkare vars malleoli utsätts för onormalt kontakttryck och skjuvkrafter från sina stövlar . Å andra sidan rapporterades lateral premalleolär bursit först av Robertson och Haywood 1983 som en yrkesbursit bland golvlager som sitter på fötterna under arbetet . En annan studie från Turkiet som involverade 21 fall av lateral premalleolär bursit rapporterade att alla patienter regelbundet satt på golvet med fötterna under skinkorna under bön eller vila . Dessa epidemiologiska fynd tyder på att den främsta orsaken till lateral premalleolär bursit är repetitiv kompression och friktion mellan talarhuvudet och golvet. I vårt fall föredrog patienten den traditionella japanska livsstilen att sitta på golvet och calluses observerades på den dorsolaterala delen av båda fötterna.
Bursae kan delas in i två kategorier angående närvaro eller frånvaro av kommunikation med intilliggande LED, kommunicerande eller icke-kommunicerande bursa. Vissa kommunicerande bursae blir förstorade och motstridiga på grund av att den kommunicerande tunneln fungerar som en backventil. En poplitealcyst, som är en distension av bursa som finns mellan gastrocnemius och semimembranosus-musklerna, är en representant för denna typ av bursa som utvecklas som ett resultat av backventilmekanismen . Artikulär vätska fyller bursa, och flödet är envägs från ledhålan till bursalhålan. Hos vuxna är nästan alla popliteala cyster relaterade till knäets patologiska tillstånd, såsom menisk tårar och degenerativ artros. En studie med MRI rapporterade främre korsbandsinsufficiens hos cirka 30% av knäna med en popliteal cysta , vilket tyder på att gemensam instabilitet resulterar i en enkelriktad ventilmekanism och distans av bursa. I det aktuella fallet fann vi en kommunikation mellan den laterala premalleolära bursa och ledhålan genom EDL: s senhölje i en fotled med instabilitet på grund av ATFL-tår. Patientens historia tyder på att uppkomsten av bursit var relaterad till vrickning och indikerar att ankelinstabiliteten var orsaken till bursit. Så vitt vi vet har ingen studie rapporterat lateral premalleolär bursit förvärrad av backventilmekanismen. I det aktuella fallet observerades inte läckage från senhöljet av EDL till bursa via artrografi trots fisteln mellan dem. Vi tror att detta kan hänföras till vår metod för att sprida kontrastmediet som bestod av endast passiv dorsiflexion och plantarflexion av fotleden. Dessutom kan backventilen ha varit så tätt att den instabila fotleden med ATFL-tår inte kunde producera tillräckligt med intraartikulärt tryck för att trycka kontrastmediet in i bursa, och de andra bristade platserna som bakre kapsel kan ha varit mer predisponerade för att ta emot inflödet av mediet. Vi bör försöka passiv rörelse av fotleden i främre och bakre riktningen och mindre tår i förlängning och flexion för att aktivera backventilmekanismen.
Sammanfattningsvis rapporterade vi ett sällsynt fall av lateral premalleolär bursit utlöst av en fotled. Underliggande backventilmekanism och fotledspatologi bör misstänkas vid motstridig lateral premalleolär bursit.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av detta dokument.