det är nu väl etablerat att aterosklerotisk sjukdom (aterom) i thoraxorta är en stark och oberoende riskfaktor för ischemisk stroke.1 ateromets tjocklek och dess morfologi (utskjutande, ulcererad, förkalkad eller mobil plack) är båda starkt relaterade till ökad risk för ischemisk stroke.2,3 plack > 4 mm tjocka antas vara av mycket hög risk.1,3-5 således har bördan av aterosklerotisk sjukdom varit direkt inblandad i ökningen av risken för ischemisk stroke.1 de flesta studier som letar efter aterosklerotisk sjukdom i aorta och dess samband med ischemisk stroke har gjorts hos vita eller i små grupper av svarta patienter, vilket gör det svårt att bedöma och jämföra bördan av befintliga riskfaktorer för ischemisk stroke mellan de 2 grupperna. Det har också föreslagits att betydande skillnader finns i morfologi och distribution av aterosklerotisk sjukdom mellan amerikanska vita och svarta. Många mindre studier har visat skillnaderna i intrakraniell och extrakraniell fördelning av aterosklerotisk sjukdom mellan de 2 grupperna.6-10 ingen studie har någonsin gjorts för att jämföra den kvantitativa skillnaden i aterosklerotisk sjukdom, särskilt i bröstkorgsorta, mellan svarta och vita med ischemisk stroke.

vår studie var ett försök att objektivt bedöma förekomsten, tjockleken och bördan av thorax aorta aterosklerotisk plack i en stor population av ischemiska strokepatienter och att jämföra skillnaderna mellan svarta och vita. Denna studie var unik på grund av sin stora blandning av svartvita populationer från sydöstra regionen, vilket är strokebältet, där förekomsten av stroke är 10% högre än i resten av USA. För att få den mest objektiva utvärderingen använde vi guldstandardtekniken, transesofageal ekokardiografi (TEE), för att räkna upp plackens närvaro, morfologi och börda.2,11,12 vi har också jämfört de kliniska riskfaktorerna för ischemisk stroke som identifierats av American Heart Association mellan svarta och vita i samma befolkning.

metoder

detta var en retrospektiv studie av ischemiska strokepatienter som togs in på University of Alabama i Birmingham (UAB) sjukhus. Förekomsten av riskfaktorer för ischemisk stroke och objektiv utvärdering av aterosklerotisk sjukdom i thorax aorta studerades och jämfördes mellan amerikanska svarta och vita.

studiepopulation

alla patienter hade varit inlagda på sjukhus med diagnosen nyligen ischemisk stroke på UAB-sjukhuset mellan juli 1995 och December 1999. Diagnosen av stroke baserades på klinisk presentation av nystartat neurologiskt underskott efter 24 timmar och neurologisk avbildning såsom kranial CT-avbildning, MR i hjärnan eller båda. Alla patienter hade en historia och fysisk undersökning och genomgick en TEE för att utvärdera någon hjärt orsak till ischemisk stroke inom 10 dagar efter den första presentationen.

datainsamling

en erfaren läkare som använder standardiserade datainsamlingsformer abstraherade medicinska journaler för alla deltagare. Under granskningen noterades följande strokesriskfaktorer: ålder, kön, ras, högt blodtryck, rökning, diabetes mellitus, hyperlipidemi, alkoholmissbruk, övergående ischemisk attack, personlig och familjehistoria av stroke och dokumenterad perifer vaskulär, kransartär och halspulsåder.

en utbildad kardiolog granskade TEEs av 1642 fall enligt ett standardiserat protokoll. Av dessa var 89 uteslutna på grund av avbildning av dålig kvalitet, otillräckliga kliniska data eller annan etnicitet än amerikansk svart eller vit, vilket lämnade oss med 1553 fall. Hundra fall valdes slumpmässigt från denna grupp och granskades av en annan utbildad kardiolog för att bestämma jämförbarheten mellan de objektiva resultaten. Dessa 1553 fall grupperades som svarta eller vita.

definitioner

en aterosklerotisk plack definierades som diskret utskjutning av kärlens intima yta med olika morfologi och ekogenicitet.3 Plackbörda definierades som summan av den maximala tjockleken på plack i varje region i bröstkorgsorta, nämligen stigande aorta, aortabåge och fallande aorta. Förekomsten av någon komplex lesion (komplex plack) registrerades oberoende av maximal tjocklek och position. Komplexa plack bestod av utskjutande, ulcererade, förkalkade och mobila plack. Ulcererade plack definierades som diskreta indragningar av atheromens luminala yta med en basbredd och minsta djup på minst 2 mm. 3 kranskärlssjukdom definierades som historia av dokumenterat akut hjärtinfarkt eller angiografiskt bevis på signifikant stenos (50% lumen avsmalning) av kransartärer. Carotidartärsjukdom definierades som signifikant stenos (50% lumen avsmalning) av en halspulsåder på ett angiogram eller en carotid Doppler ultraljudstudie.

transesofageal ekokardiogram

kommersiellt tillgängliga bildsystem användes på sjukhuset medan TEE utfördes. Biplanar-läge användes i 682 fall; multiplanar-läge, i 871 fall. Alla TEEs gjordes på ett vanligt sätt av 2 kardiologer på UAB-sjukhuset.13,14 hjärtstrukturerna och thoraxorta undersöktes som tidigare beskrivits.13-15 varje region av aortan granskades för närvaron av aterosklerotiska plack. Placktjockleken bedömdes som tjockleken på de intima och mediala skikten på väggarna mätt vinkelrätt under systole på en frysram.16,17 maximal tjocklek av plack i varje aorta region registrerades oberoende av antalet lesioner.

statistisk analys

Vi utförde en analys av varians för att jämföra proportionerna och analysen av variansen. Oddsförhållandet (eller) för de ischemiska strokesriskfaktorerna beräknades med både en 2 kg 2 beredskapstabell och multivariat logistisk regression, justering för ålder, kön, diabetes, hypertoni, rökning, övergående ischemiska attacker, kranskärlssjukdom, halspulsådersjukdom, perifer kärlsjukdom, övergående ischemisk attack, alkoholmissbruk och personlig och familjehistoria av stroke. När vi jämförde åldern mellan de olika grupperna beräknade vi det totala sättet för alla åldrar och jämförde dem efter att ha stratifierat dem i olika åldersgrupper. Ett index för interobserver-avtal i 100 slumpmässigt tilldelade fall användes för bedömning av jämförbarheten av placktjockleksmätningar. Hela analysen gjordes med SAS mjukvarupaket.18

resultat

Amerikanska svarta utgjorde 42,8% (664 fall) och vita 57,2% (889 fall) av den totala studiepopulationen. Av de totala var 45,65% (709 fall) män och 54,35% (844 fall) kvinnor. Åldern på Fallen varierade från 19 till 97 år. Medelåldern för den totala befolkningen var 61,8 år, och det fanns ingen statistisk skillnad mellan svarta (61.7 år) och vita (62,0 år) och mellan män (61,2 år) och kvinnor (62,5 år). Tabell 1 visar förekomsten av olika kliniska riskfaktorer för ischemisk stroke i vår studiepopulation. Hypertoni var närvarande i 64,65% (1004 fall) av den totala befolkningen, vilket gör den till den vanligaste riskfaktorn för ischemiska stroke i studiegruppen. Diabetes var närvarande i 29,8% av fallen (n=463), följt av rökning (26,3%; 408 fall), kranskärlssjukdom (26,3%; 408 fall), övergående ischemiska attacker (21%; 326 fall) och hyperlipidemi (18,5%; 287 fall). Analysera de kliniska riskfaktorerna fann vi att hypertoni och diabetes mellitus var signifikant högre bland de amerikanska svarta (hypertoni: eller, 2,61; 95% CI, 2,09 till 3,27; P<0,0001; diabetes: eller, 1,99; 95% CI, 1,60 till 2,48; P<0.0001). Medan kranskärlssjukdom och halspulsådersjukdom var signifikant lägre bland de amerikanska svarta (kranskärlssjukdom: eller, 0,75; 95% CI, 0,60 till 0,95; P=0,017; halspulsådersjukdom: eller, 0,62; 95% CI, 0,46 till 0,82; P=0,0008). Alkoholmissbruk, som anses ha vissa strokeskyddande effekter, var bara lite högre bland svarta (eller 1,35; 95% CI, 1,0 till 1,82; P=0,05). De andra kliniska riskfaktorerna för ischemisk stroke-kön, rökning, övergående ischemiska attacker, perifer kärlsjukdom och personlig och familjehistoria av stroke—skilde sig inte signifikant mellan de 2 grupperna (se Tabell 1).

tabell 2 visar förekomsten av plack i olika regioner i bröstkorgsorta bland ischemiska strokepatienter i studiepopulationen. Aterosklerotiska plack var vanliga i aortabågen (65,5%), följt av den nedåtgående aortan (54,9%), men relativt mindre frekventa i den stigande aortan (13,2%). Genom att jämföra förekomsten av plack mellan raserna fann vi att vita hade en signifikant högre prevalens i alla regioner av bröstkorg aorta jämfört med svarta (stigande aorta: eller, 1,37; P=0,04; aortabåge: eller, 1,26; P=0,03; fallande aorta: eller, 1,39; P=0,002). Plackbördan beräknades genom att ta summan av den maximala tjockleken i var och en av regionerna av bröstkorg aorta. Den genomsnittliga plackbördan för den totala befolkningen var 4,67 mm. vita hade en signifikant större plackbörda jämfört med svarta (vita, 4,97 mm; svarta, 4,28 mm; P=0,007; se Tabell 3). Det fanns ingen skillnad i den aterosklerotiska plackbördan mellan män och kvinnor. Genom att jämföra förekomsten av komplexa plack fann vi att vita hade en större prevalens i alla regioner av bröstkorg aorta, men det var signifikant endast i aortabågen (eller 1,52; P=0,0007; se Tabell 4). Resultaten var likartade för placktjocklek 4 mm; vita hade en högre prevalens i alla regioner med statistisk signifikans endast i aortabågen (eller, 1,52; P=0,0008; se Tabell 5). Interobserver-avtalet om jämförbarhet av placktjocklek hos 100 slumpmässigt utvalda patienter visade 0,76 korrelationer.

diskussion

listan över kliniska riskfaktorer för ischemisk stroke fortsätter att växa; medan vissa faktorer anses ha större förening antas andra ha mindre förening. Traditionellt klassificeras riskfaktorerna för ischemisk stroke som icke-modifierbara eller modifierbara. Ålder, kön, ras och ärftlighet är icke-modifierbara riskfaktorer, medan hypertoni, diabetes mellitus, hyperlipidemi, cigarettrökning och asymptomatisk karotisstenos har varit inblandade som modifierbara riskfaktorer.19-23 nyligen har nyare riskfaktorer såsom patent foramen ovale, förmaks septal aneurysm, klamydiainfektioner, hyperhomocysteinemi och aterosklerotisk sjukdom i thorax aorta namngivits. Northern Manhattan Stroke Study och andra studier har visat att måttlig konsumtion av alkohol, ökade nivåer av högdensitetslipoproteiner i serum och fysisk träning ger skydd mot ischemiska stroke.19,20,24 riskfaktorerna överväger emellertid skyddsfaktorer, vilket gör stroke den främsta orsaken till funktionshinder och den tredje ledande dödsorsaken i USA.

sökandet efter aterosklerotisk sjukdom som en riskfaktor för ischemisk stroke började med Fisher et al26 angiografi och seriella obduktioner på 1950-talet, vilket visar sambandet mellan halspulsåder och ischemiska stroke. Blackwood et al25 bekräftade detta på 1960-talet. Harvard Cooperative Stroke Registry var bland de första prospektiva studierna som direkt kopplade hjärtsjukdomar och extrakraniell aterosklerotisk sjukdom till 40% av ischemiska stroke.7 Detta bekräftades av studierna Solberg och Strong27 postmortem. Intrakraniell aterosklerotisk sjukdom var också kopplad till ischemisk stroke av Solberg och medarbetare.28,29 sedan dess har Caplan et al,30 Lynch och Gorelick,31 och andra28,29 tydligt fastställt dessa resultat. Detta föranledde sökandet efter rasskillnad i den extra kraniala fördelningen av aterosklerotisk sjukdom, särskilt bröstkorgsorta.

aterosklerotisk sjukdom i thorax aorta är en stark och oberoende riskfaktor för ischemisk stroke, vilket framgår av amarenco et al5-studien, Cohen et al3-studien i den multicentriska franska studien av Aortaplack i Stroke och många andra studier.1,31,32 föreningen är särskilt stark när plackarna är tjocka och komplexa.1,2,4 nyligen, förebyggande av Stroke: Riskbedömning i en Gemenskapsstudie (SPARC) med 581 försökspersoner tittade på fördelningen av ateroskleros i olika regioner i bröstkorgsorta och visade en högre prevalens i bågen (27,6%) och fallande aorta (38,2%), särskilt med ökande ålder.33 letar du efter rasskillnader i aterosklerotisk sjukdom, di Tullio et al34 föreslog tidigare att risken för ischemisk stroke med aorta ateroskleros kan vara liknande i olika etniska grupper. Den studien hade endast 106 ischemiska strokepatienter och kan inte vara den sanna representationen av den etniska fördelningen. De fann också att vita hade en högre förekomst av komplexa plack.34 Data från Northern Manhattan Stroke Study (688 fall) visade också en lika stor andel extrakraniell sjukdom bland 3 Etniska raser: svarta, 8%; vita, 9%; och Hispanics, 11%. Denna extrakraniella sjukdom baserades på carotid Doppler ultraljud och representerade inte den aterosklerotiska sjukdomen i aortan.35 ingen tidigare studie har gjorts för att objektivt mäta och jämföra aterosklerotisk sjukdom i bröstkorgsorta mellan svarta och vita med ischemisk stroke.

i denna studie har vi objektivt mätt thorax aorta aterosklerotisk plackprevalens, placktjocklek, plackbörda och andra kliniska riskfaktorer i en stor grupp vita och svarta ischemiska strokepatienter. Stigande aorta var den vanligaste platsen för ateroskleros, följt av fallande aorta; detta skilde sig från fördelningen som ses i SPARC-studien, där den vanligaste platsen var den fallande aortan, följt av stigande aorta. Denna skillnad kan förklaras av det faktum att SPARC-studien hade normala frivilliga och våra patienter var ischemiska strokepatienter i vilka embolisering från den stigande aortan till hjärnfördelningen var den mest sannolika orsaken till stroke. Vita hade en signifikant högre förekomst av aterosklerotiska plack och större plackbörda och komplexitet i bröstkorgsorta, tillsammans med ökad kranskärlssjukdom och halspulsådersjukdom, vilket tyder på att de har ökat extrakraniell aterosklerotisk sjukdom. Denna ökning fanns trots att den hade lägre förekomst av högt blodtryck och diabetes, som båda är starka riskfaktorer för ischemisk stroke. Faktum är att den lägre förekomsten av högt blodtryck och diabetes, som också är bland de viktigaste riskfaktorerna för ateroskleros, borde ha resulterat i minskad aterosklerotisk sjukdom bland de vita. En möjlig förklaring kan vara den teori som caplan36 föreslog angående högt blodtryck och ocklusiv sjukdom hos svarta och vita. Högvolymhypertension, som oftast förekommer hos svarta, predisponerar dem för intrakraniell ocklusiv sjukdom, medan högresistenshypertension, som oftast förekommer hos vita, predisponerar dem för extrakraniell ocklusiv sjukdom. Skillnader i histologi av intrakraniell ocklusiv sjukdom (övervägande media involvering) och extrakraniell ocklusiv sjukdom (övervägande intima involvering) kan stödja en sådan teori. Denna teori kan också förklara den ökade komplexiteten hos plack bland vita på grund av skjuvkraft, vilket leder till ökad tromboembolisk potential. Dessa kan verkligen inte vara de enda förklaringarna; en annan möjlighet kan vara effekten av befintliga eller fortfarande oupptäckta riskfaktorer, som antingen kan predisponera Vita för ökad ateroskleros eller minska sjukdomen bland svarta. Ytterligare studier är nödvändiga för att klargöra denna fråga. I framtida studier vill vi ha angiografiska data om intrakraniella och extrakraniella kärl, tillsammans med TEE-data. Detta skulle hjälpa oss att jämföra fördelningen av ateroskleros sjukdom i olika rasgrupper med ischemisk stroke.

studiebegränsningar

en viktig begränsning av denna studie var att bestämma plackbördan i thoraxorta. Sann plackbörda skulle vara ett genomsnitt av tjockleken på alla plack i aortan, men att få det är tekniskt mycket svårt. Således var vi tvungna att använda tjockleken på den största enskilda plack som en representation för total plackbörda i varje region i bröstkorgsorta (stigande, båge och fallande) och sedan ta deras summa som den totala plackbördan. En annan begränsning var att studien representerade en remisspopulation till vår institution, inte alla fall av ischemisk stroke i regionen, och kan därför inte vara representativ för den allmänna befolkningen med ischemiska stroke.

slutsatser

bland patienter med ischemisk stroke hade svarta en signifikant lägre prevalens av extrakraniell aterosklerotisk sjukdom trots att de hade en signifikant högre prevalens av högt blodtryck och diabetes jämfört med vita. Denna skillnad i aterosklerotisk sjukdom kan inte förklaras av de befintliga riskfaktorerna hos ischemiska strokepatienter.

fotnoter