antes do advento da laparoscopia, os fibróides uterinos foram frequentemente removidos por histerectomia cirúrgica. O autor descreve uma série de tratamentos alternativos, incluindo agonistas GnRH e coagulação laparoscópica com a Nd:laser YAG e agulhas bipolares.mais de 80% das mulheres entre os 30 e os 50 anos de idade têm fibróides uterinos. Dependendo do seu tamanho e localização, os fibróides podem ser completamente assintomáticos ou podem causar dor pélvica, dispareunia, pressão, problemas urinários, e menorragia recorrente. Em geral, quanto maior for a fibróide, mais graves são os sintomas. Hemorragia anormal é geralmente causada por fibróides adjacentes à cavidade uterina. Os doentes com fibróides serosais mais pequenos podem ser completamente assintomáticos ou relatar apenas um sintoma. Menos de 1% dos fibróides são malignos, e, a menos que afectem a qualidade de vida do paciente, não há necessidade de tratamento.a terapêutica médica pode ser a melhor forma de tratar fibróides que causam sintomas em mulheres pré-menopáusicas. Os agonistas da hormona libertadora de gonadotrofinas sintéticas (GnRH) inibem a produção de estrogénios, fazendo com que a cavidade uterina encolha em 36% em poucos meses. Os fibróides podem ser reduzidos em 38% a 90% do seu tamanho original. Embora estes resultados sejam impressionantes, a supressão de estrogénios a longo prazo pode causar perda óssea. Além disso, os agonistas GnRH não podem ser tomados oralmente; uma versão de longa duração do medicamento requer injecção. A droga é cara e não há garantia de proteção contínua após o tratamento ser interrompido. Na verdade, os fibróides geralmente retornam ao seu tamanho original em 4 meses.a terapia cirúrgica geralmente envolve miomectomia ou histerectomia abdominal ou vaginal total (Fig. 2). Alguns investigadores, como Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta, e Harry Reich, MD, o Graduate Hospital, Filadélfia, recomendam uma miomectomia laparoscópica, que requer habilidade pélviscópica avançada. A escolha do tratamento adequado é controversa. Miomectomia Abdominal ou vaginal é recomendado para mulheres com menos de 40 anos de idade que desejam ter filhos, e histerectomia vaginal ou abdominal total é sugerido para mulheres que completaram suas famílias.o útero fibróide é o diagnóstico mais frequente que leva à histerectomia, o que representa 37% a 62% de todas as histerectomias dos EUA realizadas anualmente. Das estimativas de meio milhão de histerectomias realizadas anualmente nos EUA, a taxa global de mortalidade é de 12 por 10 mil. As principais complicações, muitas vezes incluem infecção de feridas; sangramento pós-operatório; transfusão; lesões ureterais, bexiga e intestinos.existem várias novas técnicas operativas que não requerem grande cirurgia. Coagulação – miólise é uma alternativa à miomectomia. Este procedimento pode ser combinado com ablação do endométrio para doentes com hemorragia uterina persistente. A miomectomia laparoscópica é outra alternativa à histerectomia.
coagulação laparoscópica
coagulação laparoscópica utiliza a nd:yag laser ou agulhas bipolares (Reznik Instrument Co., Skokie, Doente., and J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) to degrade myometrial stroma, denature protein, destroy vascularity, and substantially shrink fibroids. Usamos 50 a 70 W de potência de corte contínua e pura com a Nd:Laser de YAG para perfurar e coagular repetidamente os fibróides, dessecando um cone de vasculatura de aproximadamente 3 a 5 mm de diâmetro em torno de cada ponto de perfuração. A punção repetida destrói efectivamente os fibróides. Tentámos usar eléctrodos monopolares, mas considera a corrente bipolar mais segura. A energia Unipolar pode aumentar o tamanho dos buracos, mas não aumenta a eficiência da energia fornecida aos fibróides.pesquisas futuras podem mostrar que esta técnica pode ser usada em mulheres que querem manter a fertilidade, mas a experiência atual é baseada apenas em mulheres que completaram suas famílias. Evidências anedóticas sugerem que a necrose miometrial é contraproducente para a gravidez.nas centenas de procedimentos que realizei, e nas realizadas na Europa, não houve efeitos secundários. Em comparação com a histerectomia, que requer recuperação de 5 a 6 semanas, os pacientes são liberados no mesmo dia e podem voltar ao trabalho dentro de 4 ou 5 dias. Porque o útero é deixado intacto, as funções hormonais e sexuais são preservadas. Depois de seguir estes pacientes por até 8 anos, não temos visto nenhum crescimento de tumores fibróides. Este tratamento é bem sucedido para os fibróides da serosa e subserosa e é recomendado para mulheres com fibróides sintomáticos que medem 10 cm ou menos.técnicas de imagiologia para diagnóstico histeroscopia, ultra-sonografia endovaginal, tomografia axial computadorizada e imagiologia por ressonância magnética permitirão visualizar com precisão o interior da cavidade uterina. Ao avaliar a cavidade uterina, você pode determinar o tamanho, forma e posição de quaisquer fibróides. Se um mioma é assintomático e mede menos de 5 cm de diâmetro, eu recomendo uma espera vigilante. No entanto, quando um fibróide mede 5 cm ou mais e continua a crescer, eu geralmente recomendo um curso de ação.Clique aqui para tomar decisões no tratamento de fibróides candidatos ao tratamento antes do tratamento, execute sempre um exame pélvico incluindo ecografia para determinar o tamanho e a localização do fibróide. Se medir 10 cm ou menos e responder ao tratamento com agonistas GnRH, pode considerar a coagulação laparoscópica. A histeroscopia com biópsia do endométrio irá ajudá-lo a identificar fibróides submucosais e intra-uterinas, e descartar hiperplasia do endométrio e condições pré-malignas ou pré-malignas. Porque o procedimento encolhe a cavidade uterina e pode deixar adesões, deve ser realizada apenas em mulheres que não estão mais interessados na concepção.para maximizar o encolhimento fibróide antes da cirurgia laparoscópica, sugiro que os doentes pré-criantes com acetato de leuprolida de Depósito, uma hormona pituitária sintética. Uma injecção mensal (3, 75 mg) administrada no início da menstruação durante pelo menos 3 meses reduzirá a produção de estrogénios e promoverá atrofia fibróide.coagulação com Md:Yag Laser
coagulação Laser procede da seguinte forma: para iniciar, injectar 5 mL a 10 mL de solução de vasopressina a 10% directamente na serosa da fibróide uterina para eliminar a diatese hemorrágica. É fundamental medir a profundidade de penetração desejada que irá coagular completamente o mioma. Colocando a fibra Laser Nd: YAG contra o fibróide, você será capaz de visualizá-la em relação ao tecido circundante. Depois de determinar a profundidade desejada de penetração, perfurar os fibróides contiguosamente usando uma técnica de perfuração.
para coagular totalmente o fibroide, repetir a perfuração com a ponta de fibra nua em locais múltiplos e concêntricos. O fluido pode ser usado para arrefecer a ponta da fibra. Uma vez que cada punção coagula um diâmetro de 5 mm em torno da punção, são necessários dez perfurações por diâmetro, ou um total de 50 a 75 perfurações, para coagular totalmente um fibróide de 5 cm. A dispersão de coagulação da fibra laser Nd:YAG em intervalos de 5 mm cria um núcleo contíguo de coagulação.
para proteger o recto, bexiga e vasos sanguíneos uterinos, é extremamente importante visualizar a superfície posterior dos fibróides durante todo o procedimento. Um gafanhoto uterino inserido através da punção suprapúbica irá elevar o útero e ajudar a proteger contra a perfuração posterior do recto. Eu sugiro uma sonda laser suprapubic steerable para obter punções de ângulo direito para um fibroide anterior; para um fibroide posterior, você pode alcançar uma aproximação horizontal usando um laparoscópio operativo com uma guia de 50 cm. Todo o procedimento demora entre 25 e 30 minutos. Pela minha experiência, ocorreu uma hemorragia mínima, se é que houve, e as transfusões não foram necessárias. Após 4 horas de recuperação da anestesia, o paciente é liberado.realizamos mais de 800 procedimentos sem complicações graves. Um doente desenvolveu sintomas de degeneração fibróide e foi tratado com sucesso com analgésicos, repouso na cama e tetraciclina. Seguimos todos os pacientes com ecografia endovaginal. Não houve fibróides residuais superiores a 5 cm e, desde outubro de 1990, nenhum doente apresentou qualquer regeneração fibróide nem exigiu um segundo procedimento.coagulação com BipolarNeedles porque muitos hospitais não têm acesso a um laser Nd:Yag, desenvolvemos um instrumento de agulha bipolar. A coagulação laparoscópica dos fibróides subserosais utilizando uma agulha bipolar recentemente desenvolvida produz os mesmos efeitos que o laser Nd:YAG. O instrumento bipolar tem duas agulhas de aço de 5 cm conectadas a um gerador bipolar padrão que procluces 70 a 120 W. duas formas de agulhas bipolares foram usadas para perfurar miomas uterinos e obter múltiplos núcleos de coagulação: um instrumento de 30 cm com uma sonda de 5 mm, e uma sonda de 45 cm ligada ao laparoscópio operacional, que fornece uma abordagem horizontal para fibróides posteriores. Quando colocadas através de uma punção suprapúbica de 5 mm, as agulhas bipolares desenvolvem um núcleo de coagulação e destroem efectivamente a vasculatura do mioma uterino (Figura 4). Após a lavagem dos tecidos, há um sangramento mínimo. Usando esta técnica, um mioma de 7 cm pode ser cuidadosamente coagulado em 20 minutos. Após 18 meses, vimos uma redução fibróide comparável à conseguida pela coagulação laparoscópica laser.
Quando os doentes são tratados com leuprolida de Depósito, os fibróides são reduzidos para cerca de 20% a 50% do tamanho do pré-tratamento. A coagulação laparoscópica reduz o tamanho dos fibróides em mais 50%. Por exemplo, um mioma de 8 cm reduzido para 4 cm antes do procedimento, normalmente mede 2 cm a 2 meses após a coagulação do mioma (Tabelas 1 e 2). Fazemos ultrassom vaginal após 6 meses, 1 ano e 2 anos e não vimos o crescimento uterino ou mioma.ablação Endometrial
Uma maioria dos nossos doentes com fibróides também tem hemorragia uterina persistente. Nós tratamos estes pacientes com uma combinação de coagulação mioma e ablação endometrial. Bons candidatos para a ablação endometrial são mulheres que têm hemorragia uterina anormal persistente, cujo tamanho pré-operatório mede entre 5 cm e 10 cm. Você pode usar o laser Nd: YAG para ablação endometrial, mas tem um pequeno campo de foco, requer pelo menos uma hora para ablatar um útero pequeno, e custa ao hospital mais de US $100.000. A ablação também pode ser realizada com um resectoscópio de fluxo contínuo equipado com um eletrodo de barra de rolos de 75 a 100 W de corrente coagulante (alguns médicos recomendam corrente de corte). Os resultados obtidos com o eléctrodo de rolos são comparáveis aos obtidos pelo laser Nd:YAG.para dilatar o colo do útero, insira Tendas laminárias na noite anterior à cirurgia. Esta dilatação impede o espasmo cervical durante o procedimento, facilita a inserção de um resectoscópio de fluxo contínuo de 27F, e permite que o fluido circule facilmente, evitando assim a pressão intra-uterina excessiva e absorção de fluido. O eletrodo de loop é usado para rapar a intercavidade ou fibróides submucosais, uma vez que isso é realizado, usar o eletrodo de barra de roller para coagular toda a cavidade uterina. A combinação desta técnica com a coagulação do mioma permite tratar os fibróides serosais e submucosais simultaneamente.
os resultados da ablação endometrial com o laser Nd:YAG ou eletrodo de barra em rolos mostram que a hemorragia uterina é controlada em 95% dos doentes e o tamanho uterino é reduzido em mais de 50%. As taxas de amenorréia variam, dependendo da técnica utilizada e do tamanho da cavidade uterina. Nos doentes cuja cavidade uterina pré-operatória mede 7 cm ou menos, as taxas de amenorreia são de cerca de 60%. Esta taxa diminui para 30% quando a cavidade uterina mede entre 10 cm e 15 cm (tabelas 3 e 4). Desde outubro de 1990, quando realizamos o primeiro procedimento de coagulação do mioma nos EUA, não vimos recorrência de hemorragia uterina anormal, nem nenhum paciente necessitou de um segundo procedimento.apesar da Avaliação ser necessária para confirmar a supressão fibróide a longo prazo (mais de 2 anos), os benefícios imediatos do Nd:O laser YAG e as agulhas bipolares incluem a cirurgia no mesmo dia, a prevenção da histerectomia e a eliminação de hemorragias anormais.a miomectomia abdominal é considerada um procedimento complicado devido a dificuldades técnicas inerentes à remoção de grandes fibróides da cavidade abdominal, ao controlo da hemorragia e à suturação do defeito uterino. Os análogos GnRH são usados pré-operativamente para reduzir o tamanho fibróide e vascularidade, e eliminar a necessidade de transfusão. A miomectomia laparoscópica é uma técnica relativamente nova que trata fibróides sintomáticos e evita as complicações associadas com laparotomia e histerectomia. Esta técnica deve ser realizada por cirurgiões pélviscópicos avançados que dominaram técnicas de sutura laparoscópica e remoção de tecidos.quando a fertilidade é um problema, restringimos a miomectomia laparoscópica a fibróides serosais pedunculados e superficiais, e aqueles em que a cavidade uterina não é comprimida. Devido ao impacto potencialmente destrutivo na cavidade uterina, não recomendo miomectomia laparoscópica para fibróides Intramuros profundos em mulheres que querem ter filhos. A experiência do operador, perda de sangue e segurança são os critérios que determinam a adequação do procedimento quando a fertilidade não é um problema.antes da miomectomia laparoscópica, faça uma biópsia do endométrio e uma histeroscopia de diagnóstico para avaliar a cavidade uterina. Excluir mulheres com condições malignas ou pré-malignas. O pré-tratamento com terapêutica com leuprolida durante 3 a 5 meses irá diminuir os fibróides em 30% a 50%.em primeiro lugar, injecte a fibróide com 5 mL a 10 mL de solução de vasopressina a 10% de vasopressina. Injectamos o fluido imediatamente debaixo da serosa. Nós incisamos o fundo do útero na parte anterior-posterior, usando um eletrodo de faca A 100W de potência de corte. Um instrumento de lavagem por sucção ajuda a evacuar o fumo, bem como a preparar uma lavagem adequada. Um saca-rolhas de 1 mm é inserido no fundo do mioma para ajudar no processo de dissecação. Assim que um ponto de hemorragia for encontrado, coagulamo-lo com o eléctrodo da faca, usando uma potência de corte de 100 W. Este nível de potência proporciona um corte eficaz, bem como uma excelente coagulação.a combinação do eléctrodo da faca, do instrumento de lavagem por sucção e do saca-rolhas permite uma dissecação adequada dos fibróides. Tenha cuidado para manter o eletrodo da faca longe dos intestinos, e use cuidado ao cortar. Repetimos este procedimento de dissecação até que a raiz dos fibróides seja exposta e possa ser incisiva. Depois do excesso de sangue ser sugado e o tecido cuidadosamente lavado, coagulamos pontos de vazamento, e, em seguida, colocar o mioma no cul-de-sac.no passado, suturámos por via intracorporal costurando a ferida dentro da cavidade abdominal. Como isso foi demorado e embaraçoso, agora usamos uma técnica de sutura extracorpórea, que encurta consideravelmente o procedimento.
Usando A.TC 00 PDS.2 agulha colocada através de um trocar de 10 mm, posicionamos a agulha dentro do abdómen com a ajuda de dois suportes de agulha. Um suporte de agulha (Wolf Castroviejo) é colocado através do trocar de 10 mm e é utilizado para segurar a agulha; o outro suporte de agulha é utilizado para manipulação. Depois de suturar, retiramos a agulha através do trocar10-rnm. Damos os nós extraorporalmente num nó de cirurgião duplo e usamos um empurrador para os proteger. Três nós são feitos para cada sutura antes de cortar. Este processo é repetido tantas vezes quanto necessário para fechar adequadamente o defeito uterino. A hemorragia é mínima e não houve necessidade de transfusão. A área é então cuidadosamente lavada.removendo o mioma para remover o mioma da cavidade abdominal, expandimos o trocar para 20 mm, usando o sistema de remoção de tecido Semm. O procedimento requer 30 a 40 minutos para um grande mioma, e é uma alternativa à colpotomia, que também é um método eficaz de remoção. Uma vez que o mioma é completamente removido, os tecidos são cuidadosamente lavados com 2.000 mL a 8.000 mL de solução de lactato de Ringer quente. Restam na cavidade pélvica outros 1500 mL de irrigação de Ringer para a hydroflotation e a prevenção da adesão. É muito importante fechar as superfícies fáscia e peritoneal dos locais trocares de 10 mm ou mais de modo que um laço do intestino não pode isolar-se. Todo este procedimento pode ser concluído com sucesso em aproximadamente 2 horas e fornece uma excelente, mas altamente técnica, alternativa à cirurgia abdominal aberta.
histerectomia inaceitável
a utilização de histerectomia para tratar as condições miomatosas em mulheres pós-reprodutoras já não é aceitável para um número crescente de doentes. Aprender essas opções alternativas laparoscópicas requer diligência e dedicação, mas nos permite fornecer aos pacientes alternativas à grande cirurgia.
Dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.
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por Favor, enviar e-mails para o Dr. GoldfarbThe Montclair Reprodutiva Center é um serviço completo de ginecológica e reprodutiva centro especializado no tratamento de mulheres transtornos onde vai cuidar de mão-em-mão com o tratamento. As consultas podem ser enviadas por fax para o centro reprodutivo de Montclair em 973-744-1274 ou telefone-nos em 973-744-7470.