os blocos nervosos Interscalenos foram recentemente popularizados como uma técnica para facilitar a redução dos ombros no departamento de emergência.

o procedimento envolve reconhecer as 5ª, 6ª e 7ª raízes braquiais do Plexo Braquial, onde se encontram entre os músculos do escaleno anterior e médio no pescoço inferior/anterior. Após as 5-7 raízes serem visualizadas, a anestesia é infiltrada em torno dos nervos. Este procedimento tem demonstrado ser particularmente útil na redução dos ombros na ED, com vários estudos ilustrando a diminuição da duração da estadia nas urgências com o uso de anestesia regional em comparação com sedação processual.1 Embora este seja um achado importante, especialmente entre os médicos de emergência que trabalham em EDs superlotados com longos tempos de espera, é importante que consideremos os riscos deste procedimento e seleção adequada do paciente antes de popularizar o seu uso, assim como fizemos com sedação processual. Enquanto os benefícios do procedimento estão sendo promovidos, os riscos do procedimento não foram totalmente explorados na literatura de Medicina de emergência.foram desenvolvidos blocos nervosos Interscalenos para analgesia antes de cirurgias nos ombros. Como os médicos de emergência ampliaram suas habilidades com blocos nervosos regionais guiados por ultrassom (EUA), o procedimento tornou-se uma ferramenta disponível no ED. Quando realizada sob visualização direta em tempo real, houve um aumento na sua taxa de sucesso nas mãos de médicos menos experientes, e houve uma diminuição significativa nos riscos potenciais do procedimento.Tradicionalmente, os blocos interscalenos são realizados sob orientação dos EUA no departamento de emergência. Isto só deve ser considerado após exame neuromuscular completo da extremidade, uma vez que a anestesia regional irá limitar qualquer avaliação posterior após a administração. Uma visão completa do Plexo Braquial deve ser obtida na posição do interscaleno com a administração de anestésico realizado sob visualização em linha até que seja identificado o envolvimento do Plexo Braquial. A escolha do agente anestésico varia em função da duração das ações; no entanto, o uso de anestésicos de ação mais curta parece fazer sentido no estabelecimento de um procedimento curto com dor pós-processual limitada. Antes da administração de anestesia, é importante identificar todas as estruturas próximas importantes para garantir que estas sejam evitadas durante o procedimento.

vasculatura
a adição de orientação dos EUA e imagens Doppler tem ajudado muito na identificação da vasculatura na área. Antes da administração da anestesia, é importante identificar a artéria carótida e a veia jugular interna. Estes são muitas vezes fora da visão em linha como eles são estruturas mais mediais, mas devem ser identificados antes da iniciação para que o médico Executante pode estar ciente e confortável com a sua localização. Estes devem ser evitados durante todo o procedimento, não só para diminuir o risco de hemorragia ou lesão do vaso, mas também para garantir contra injecções intravasculares inadvertidas de anestésico que pode ter um efeito tóxico cardiovascular directo dependente da dose.o nervo Frénico, enquanto o nervo frénico é muitas vezes uma estrutura considerada nesta área, sua vizinhança não pode ser apreciada o suficiente, especialmente quando se considera potenciais candidatos para este procedimento. Como os cursos nervosos frénicos ao longo do Plexo Braquial em seu caminho para inervar o diafragma, a consideração de sua paralisia ou lesão deve ser enfatizada. Paralisia do nervo frénico secundário à administração anestésica ou lesão direta pode levar a hemiparálise do diafragma. Acredita-se que esta seja mais diretamente correlacionada com o volume anestésico e a propagação craniana da anestesia ao longo da fáscia muscular, em vez de secundária a lesão direta.3

vários estudos demonstraram diminuição da função pulmonar na maioria dos doentes pós-interscalenos, sugerindo que a paralisia do nervo frénico pode ser uma consequência esperada deste procedimento.4 não foi observada diferença nesta taxa em comparação com a abordagem norteada pelos EUA anterior ou posterior. Postula-se que a diminuição dos volumes de anestésico pode diminuir este efeito.Embora isto possa não ter um papel enorme em indivíduos saudáveis, pode ter efeitos drásticos na ventilação em doentes com função pulmonar já limitada. Seu efeito em pacientes obesos, aqueles com hipoventilação, e aqueles com doença pulmonar primária (especialmente com necessidades de oxigênio) deve ser considerado antes do procedimento.embora a lesão do nervo frénico seja uma possível complicação conhecida e respeitada dos blocos interscalenos, os longos nervos escápulos torácicos e dorsais são menos discutidos. O nervo escapular dorsal (DSN) fornece inervação para a escápula do levador e músculos romboides. É derivado da 5ª raiz do nervo cervical e pode ser identificado através de nós no nível da 6ª raiz cervical, geralmente como uma estrutura hiperecóica dentro do músculo escaleno médio.5

a lesão pode levar a uma síndrome de dor crónica nestes doentes, com dor na parte superior das costas e no ombro e níveis variáveis de insuficiência funcional.Tradicionalmente, a lesão no nervo escapular foi evitada pelo uso de estimulação/contracções musculares, que não é normalmente utilizado no departamento de emergência. Isto torna a consciência e a identificação dos EUA ainda mais importantes para que esta estrutura possa ser evitada.o nervo torácico longo (LTN) inerva o serratus anterior e é derivado das raízes cervicais 5 e 6. Ele corre em estreita proximidade com a DSN como descrito acima, mas é geralmente mais profundo, geralmente entre as 6ª e 7ª raízes cervicais dentro ou perto do músculo escaleno médio. A lesão da LTN também pode contribuir para uma síndrome da dor crônica com paralisia anterior de serratus. Isto pode prejudicar a elevação do ombro e pode levar a síndromes impingentes.6

é importante considerar todas as estruturas próximas ao plexo braquial ao realizar blocos de interscaleno. Um estudo coreano mostrou que durante uma abordagem padrão do bloco do Plexo Braquial posterior guiado pelos EUA, o DSN foi encontrado em até 60% do tempo, e o nervo torácico longo foi encontrado até 21% do tempo.7 Embora este achado tenha sido identificado sob estimulação nervosa e possa sobrestimar o risco associado de lesão, é importante considerar isso como uma complicação muito viável do procedimento, mesmo sob orientação dos EUA, especialmente quando os nervos não são identificados antes de realizar o procedimento.

a utilidade dos blocos de interscaleno na redução dos ombros está sendo reconhecida no departamento de emergência. É importante estar livre das estruturas neurovasculares circundantes e compreender as potenciais complicações deste procedimento antes de o adoptar. As estruturas vasculares devem ser sempre identificadas e evitadas sob a orientação dos EUA. Os doentes em potencial devem ser rastreados para a doença pulmonar subjacente antes da administração de anestésico, uma vez que a paralisia do nervo frenico pode ser uma complicação esperada do procedimento. Ser capaz de reconhecer a DSN e LTN pode ajudar a evitar danos a essas estruturas importantes.

1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. A Prospective Comparison of Procedural Sedation and Ultrasound-guided Interscalene Nerve Block for Shoulder Reduction in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost e, Heiran MM, Movahedi m, Mirafzal A. bloco nervoso interscaleno guiado por ultra-sons vs sedação processual por propofol e fentanilo para deslocações anteriores dos ombros. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Anestesia regional da extremidade superior: elementos essenciais do nosso entendimento actual, 2008. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Bloqueio do nervo frénico causado pelo bloqueio do Plexo Braquial interscaleno: efeitos respiratórios de diferentes locais de injecção. BMC Anestesiol. 2016;16(1):45.
5. Kim H. omoplata dorsal e nervos torácicos longos durante o bloqueio do Plexo Braquial com interscaleno guiado por ultra-som. Asian J Anestesiol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Lesão da escápula Dorsal: uma complicação do bloqueio interscaleno guiado por ultra-som. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. risco de encontrar nervos dorsais escapulares e torácicos longos durante o bloqueio do Plexo Braquial com ultrassom guiado. J. Pain Coreano. 2016 Jul; 29(3):179-184.