fall 2 diagnos: skakat babysyndrom

baserat på en historia av intensiv gråt följt av slöhet och minskad medvetenhetsnivå inkluderade differentialdiagnosen sepsis, hjärnhinneinflammation eller encefalit, huvudtrauma (inklusive skakat babysyndrom), intussusception, anfallsstörning, giftigt intag, hjärtarytmi eller medfödda metabolismfel. En kranial datortomografi (CT) – skanning utfördes, vilket avslöjade flera akuta subdurala hematom (Figur 3). Oftalmologisk undersökning efter pupillutvidgning avslöjade Pre -, sub-och intraretinala blödningar i vänstra ögat, som sträcker sig över hela näthinnan, inklusive dess perifera kant. Glasblödning var också närvarande. Dessa fynd tyder på SBS; detta bekräftades senare när fadern medgav att ha skakat barnet som svar på det otröstliga gråtet.

SBS definieras ofta som en konstellation av intrakraniella, intraokulära, cervikala ryggrad och skelettskador till följd av icke-oavsiktlig skada hos spädbarn. Det uppstår när ett spädbarn utsätts för snabb acceleration, retardation och rotationskrafter och står för 95% av dödliga eller livshotande skador som tillskrivs barnmisshandel. Även om det föreslås att minst 40 fall av SBS inträffar per år i Kanada, är den verkliga förekomsten okänd på grund av antalet fall som inte får läkarvård och de höga andelen missade diagnoser (1).

diagnosen av SBS kräver ofta ett högt misstänkt index eftersom tecken och symtom kan vara milda och ospecifika. De vanliga manifestationerna av kräkningar, feber, irritabilitet och slöhet ses i en myriad av tillstånd, vilket gör det svårt att urskilja när ytterligare utredning för huvudtrauma är motiverad. En femårig retrospektiv studie (2) i USA fann att diagnosen SBS ursprungligen missades trots symtom i 31% av fallen; ett medelvärde på 2, 8 läkarbesök krävdes för korrekt diagnos av dessa fall. De vanligaste feldiagnoserna var viral gastroenterit eller influensa, ’oavsiktlig’ huvudskada och ’utesluta sepsis’. Dessa resultat tar naturligtvis inte hänsyn till de fall som aldrig diagnostiserades.

noggrann uppmärksamhet på den ofta vaga historien och en bedömning av riskfaktorer är nödvändig vid utvärdering av en patient för eventuell SBS. En typisk föregångare till missbruket är otröstlig gråt som leder till vaktmästarens frustration. En retrospektiv studie från 2003 av SBS i Kanada (1) identifierade den vanligaste förövaren som den biologiska fadern och rapporterade en median patientålder på 4,6 månader. Föreslagna riskfaktorer inkluderar unga och / eller ensamstående föräldrar, familjer med låg socioekonomisk och pedagogisk bakgrund och en historia av tidigare missbruk av förövaren.

När SBS misstänks bör initiala undersökningar inkludera en kranial CT-skanning, skelettundersökning och utvidgad retinal undersökning av en ögonläkare. Intrakraniella fynd hos SBS-patienter, i ordning med minskande prevalens, inkluderar subduralt hematom, retinalblödning, hjärnödem och subaraknoid hematom. Kranial ultraljud kan inte åberopas eftersom det bara ger en partiell bild av hjärnan, men magnetisk resonansavbildning är särskilt användbar för tvetydiga CT-fynd. Ändå föredras CT-skanningar för akut subaraknoid eller subdural blödning.

cerebrospinalvätska (CSF) prover erhålls ofta genom ländryggspunktur som en del av en fullständig septisk upparbetning hos dessa patienter. Med tanke på att upp till 20% av alla pediatriska lumbalpunktioner är traumatiska (3), tillskrivs blod i CSF ofta detta, utan utvärdering för subaraknoid blödning (SAH) som en potentiell orsak. Många metoder kan användas för att leta efter SAH när ett blodigt CSF-prov erhålls. Högt öppningstryck på ländryggspunktur och ihållande erytrocytantalhöjning i på varandra följande rörprover tyder alla på SAH. Centrifugering av provet strax efter erhållande av CSF kan avslöja en gulfärgad eller xantokrom supernatant som indikerar oxihemoglobin eller bilirubinprodukter av röd blodcellslysbildning. Eftersom man inte skulle förvänta sig dessa produkter i tillräckliga mängder inom 2 h av en enkel traumatisk kran, tyder xanthochromia under denna tidsram på en blödning av längre varaktighet, som i SAH.

SBS har förknippats med en dödlighet på 19% som ett direkt resultat av skakningsskadorna (1). Sjuklighet är signifikant, med 55% (1) uppvisar ihållande neurologiskt underskott; långsiktiga resultat är okända. Med tanke på det stora antalet missade fall har det spekulerats i att många barn med milda neurologiska abnormiteter och inlärningssvårigheter tidigare kan ha varit offer för SBS. Därför måste man alltid upprätthålla ett högt misstänkt index vid utvärdering av spädbarn med icke-specifika presentationer. Rimliga skäl för misstanke om barnmisshandel kräver en snabb rapport till det lokala Barnhjälpssamhället, och en korrekt diagnos av SBS kan möjliggöra lämplig hantering och förebyggande av ytterligare missbruk.