introduktion

Cerebral pares (CP) definieras som ett kliniskt syndrom som kännetecknas av en ihållande störning av hållning eller rörelse på grund av en icke-progressiv störning i den omogna hjärnan. Förekomsten av CP är 2 till 2,5 per 1 000 levande födda och dess förekomst kan öka sekundärt till förbättrad vård på neonatala intensivvårdsavdelningar och förbättrad överlevnad hos spädbarn med låg födelsevikt. De flesta barn med CP kommer att ha spasticitet som huvudmotorisk störning och det kan klassificeras antingen enligt vilka kroppsområden påverkas: hemiplegi, diplegi, tetraplegi eller rörelsestörningstypen: spastisk, athetoid, ataxisk och hypotonisk cerebral pares. Spasticitet är en stor utmaning för rehabilitering av barn med cerebral pares. Spasticitet kan förhindra eller hämma funktionen, orsaka smärta, störa sömnen, orsaka onödiga komplikationer och ge stora svårigheter för vårdpersonal.

papperet är baserat på litteratursökningar i PubMed, ISI Web of Science och Google Scholar med hjälp av nyckelfraserna ”hantering av spasticitet och cerebral pares”, med tonvikt på kliniska studier. Våra bedömningar vilar också på vår egen kliniska erfarenhet och forskning vid Baqiyatallah Hospital.

litteraturöversikt: det finns epidemiologiska, kliniska och granskningsstudier om hantering av spasticitet hos barn med cerebral pares.

definitioner av spasticitet

de flesta läkare och terapeuter som arbetar med barn med cerebral pares känner förmodligen att de kan känna igen spasticitet när de ser eller känner det. Spasticitet definieras som ett hastighetsberoende ökat motstånd mot passiv muskelsträckning, eller alternativt som olämplig ofrivillig muskelaktivitet associerad med övre motorneuronförlamning. Spasticitet kan resultera i funktionella problem med dagliga aktiviteter (ADL) som gång, matning, tvätt, toalett och dressing. Med tiden kan spasticitet också orsaka problem, såsom muskelsmärta eller spasmer, problem med att röra sig i sängen, svårigheter med överföringar, dålig sittposition, nedsatt förmåga att stå och gå, dystonisk ställning muskel, kontraktur som leder till leddeformitet, benformig deformation, LED subluxation eller dislokation och minskat funktionellt oberoende. Kontrakturer uppstår när det finns förlust av gemensam rörelse på grund av strukturella förändringar i muskler, ligament och senor som omger leden. Förkortning och styvhet i mjuka vävnader gör fogen resistent mot sträckning och förhindrar normal rörelse. Spasticitet är dock en fördel för barn med cerebral pares. Ökad ton kan vara användbar för barnet. Det hjälper till att hålla benen raka och därigenom stödja barnets vikt mot tyngdkraften. Barnet med ökad ton i bagageförlängare kan stå och ta några steg. Spasticitet kan hjälpa till att bevara muskelmassan och bentätheten (Tabell 1). Omfattningen och typen av spasticitet kan fluktuera mycket beroende på positionen av huvud och lemmar, trötthet, stress och humör hos barn. En lem kan ha ett mönster av spasticitet medan en annan kan ha ett annat mönster.

orsaker till spasticitet

spasticitet i barn kan bero på någon sjukdomsprocess som påverkar den övre motorneuronen i centrala nervsystemet. Skada på den övre motorneuronen minskar kortikal ingång till de nedåtgående retikulospinal-och kortikospinalkanalerna, vilket orsakar svaghet, förlust av motorstyrning och minskning av antalet frivilligt aktiva motorenheter. Minskningen av dessa nedåtgående kanaler avlägsnar den normala inhiberingen av reflexbågarna i ryggmärgs grå substans, vilket leder till en hyperaktiv reflexbåge och spasticitet. Även om det i vissa fall inte finns någon identifierbar orsak, typiska orsaker inkluderar problem i intrauterin utveckling (t. ex. exponering för strålning, infektion), asfyxi före födseln, hjärnans hypoxi, födelsestrauma under arbete och leverans och komplikationer under prenatalperioden eller under barndomen. Infektioner hos modern, låg födelsevikt (mindre än 2,0 Kg) är en riskfaktor för CP. Mellan 40 och 50% av alla barn som utvecklar CP föddes också för tidigt. För tidiga spädbarn är sårbara, delvis för att deras organ inte är fullt utvecklade, vilket ökar risken för hypoxisk skada på hjärnan som kan uppstå som cerebral pares.

mätning av spasticitet

diagnosen spasticitet hos barn med CP kräver en fullständig fysisk undersökning, med tillhörande testning efter behov. Den fysiska undersökningen bör fokusera på motorkraft, muskelton, aktivt och passivt rörelseområde i lederna, känsla, djupa senreflexer, station (bäcken-och benjustering medan du står, om det finns möjlighet), närvaro av deformitet i övre och nedre extremiteter, ryggradsjustering. Mekaniska instrument och elektrofysiologiska tekniker kan också användas för att bedöma spasticitet. Mekaniska instrument som mäter muskelns motstånd mot passiv sträckning och elektrofysiologiska åtgärder som visar hyperexcitabilitet hos stretchreflexen används endast för forskningsändamål. Ett av de viktigaste testerna i rehabilitering för fysisk undersökning av spasticitet är Ashworth-skalan (Tabell 2). Testa alltid patienten medan han eller hon är i en avslappnad ryggläge.

passivt flytta fogen snabbt och upprepade gånger genom det tillgängliga rörelseområdet och betygsätta motståndet med hjälp av definitionerna. Individuell bedömning, företrädesvis med hjälp av videoklipp från före och efter behandling, kan vara användbar för att bedöma effektiviteten. En viktig parameter kommer alltid att vara om målen med behandlingen uppfylldes.

hantering av spasticitet är en stor utmaning för behandlingsgruppen. Olika former av terapi är tillgängliga för personer som lever med cerebral pares samt vårdgivare och föräldrar som tar hand om någon med denna funktionsnedsättning. De kan alla vara användbara i alla skeden av denna funktionsnedsättning och är avgörande för en CP-persons förmåga att fungera och leva mer effektivt. Det finns inget standardiserat tillvägagångssätt för spasticitetshantering av cerebral pares. Men tillräcklig bedömning av de specifika funktionsnedsättningar som orsakar funktionshinder är nödvändig för att lämpliga insatser ska inledas. Behandlingsstrategin beror på graden av funktionsfel som orsakas av spasticiteten och dess plats. I allmänhet inkluderar behandlingsalternativ för hantering av spasticitet hos barn med cerebral pares orala läkemedel, fysisk och arbetsterapi, splintning och gjutning, kemodenervering med botulinumtoxin eller fenol, selektiv dorsal rhizotomi, intratekal baklofen och ortopedisk kirurgi.

orala läkemedel

orala läkemedel är en systemisk, snarare än fokal, behandling för spasticitet hos barn med cerebral pares. Orala läkemedel som vanligtvis används hos barn är baklofen, diazepam, klonazepam, dantrolen och tizanidin.

botulinumtoxin

botulinumtoxin (BT) injektion är nu en etablerad förstahandsbehandling för fokal spasticitet. Botulinumtoxin typ A producerar dosrelaterad svaghet i skelettmuskulaturen genom att försämra frisättningen av acetylkolin vid den neuromuskulära korsningen. Detta avbryter delvis muskelkontraktion vilket gör muskeln tillfälligt svagare. Muskler som vanligtvis behandlas med BT inkluderar gastrocnemius-soleus-komplexet, hamstrings, höftadduktorer och flexor synergy muskler i övre extremiteten. Intramuskulära injektioner kan lokaliseras genom ytmärken, elektromyografistimulering och/eller ultraljud. Efter injektion är muskelavslappning uppenbar inom 48 till 72 timmar och kvarstår under en period av 3 till 6 månader. Botox injektion kan bidra till att förbättra ett barns förmåga att gå eller använda händer och möjliggöra en bättre passande ortotik genom att minska spasticitet. Terapeuter kan dra nytta av den tid då en alltför kraftfull muskel försvagas för att arbeta för att stärka muskeln på motsatt sida av leden (antagonist). Ibland görs gjutning av den involverade extremiteten efter injektionen för att öka sträckan av den täta muskeln.

intratekal Baklofen

intratekal baklofen (ITB) godkändes för behandling av spasticitet av cerebralt ursprung 1996. ITB är ett kirurgiskt implanterat system som används för att kontrollera spasticitet genom att införa baclofen direkt i ryggradskanalen och runt ryggmärgen. Baklofen hämmar spasticitet genom att blockera excitatoriska neurotransmittorer i rygghornet. ITB maximerar dosen som levereras till spinalreceptorer och minimerar biverkningarna associerade med oral baclofen.

selektiv dorsal rhizotomi

selektiv dorsal rhizotomi (SDR) härrör från sena 19th century förfaranden för spasticitet. SDR är en neurokirurgisk procedur som involverar partiell sensorisk deafferentation vid nivåerna av L1 genom S2 nervrotor. Efter en serie tonhantering med rehabilitering punkterad med botulinumtoxininjektioner skulle barnet troligen vara cirka 4 till 5 år gammalt och SDR kan övervägas. En lämplig kandidat för selektiv dorsal rhizotomi kännetecknas av 1) spasticitet är fortfarande ett problem 2) god styrka i underbenen och stammusklerna 3) kunna stå rakt med god inriktning 4) intellektuellt tillräckligt bra för att utföra träning.

Splinting, Casting and Orthoses

kastar, splinter och ortoser är alla enheter som är utformade för att hålla kroppen i en viss position. Dessa enheter används för att förhindra eller korrigera deformiteter i den spastiska lemmen och/eller för att hjälpa barn med cerebral pares att övervinna aktivitetsbegränsningar, såsom svårigheter med stående och promenader och seriell gjutning kan förbättra rörelseomfånget i en LED som redan är kontrakterad. Seriell gjutning är en interventionspraxis som blir vanligare i arbetsterapipraxis, förutom andra behandlingsmetoder/protokoll för barn med cerebral pares för att hantera spasticitet och relaterade kontrakturer. Seriell gjutning baseras på förutsättningen att förkortade muskler upprätthåller plasticiteten för förlängning. Att ge en långvarig stretch erbjuder biomekaniska fördelar och hämmar spasticitet. Men det finns en skillnad mellan hämmande gjutning och seriell gjutning. vid hämmande gjutning används endast en enda statisk gjutning och syftet är att minska tonen snarare än att förlänga muskeln och därigenom förbättra funktionen. Den vanligaste typen av ortos är fotled-fotortos (AFO). AFOs är vanligtvis utformade för att begränsa oönskade fotledrörelser, särskilt fotledsplantarböjning (fot spetsad mot marken) (Fig. 1). AFOs kan fixas (för att blockera fotled rörelse) eller artikulera (för att möjliggöra viss rörelse vid fotleden). Förebyggande av plantarflexion genom användning av AFOs har visat sig förbättra gångeffektiviteten hos barn med spastisk diplegisk cerebral pares och hos barn med hemiplegisk cerebral pares. När AFO-användning jämförs med barfota promenader är barnens gångmönster bättre när de bär AFOs. För barn med cerebral pares som tenderar att gå på tårna har AFOs visat sig förbättra sin förmåga att röra sig från sitt till stå. Barn med cerebral pares som kan stå på en platt fot gynnades dock inte av AFOs för att flytta från sit till stand eftersom AFOs tenderade att sakta ner dem. AFOs har också visat sig påverka hur mycket energi barn med cerebral pares använder för att gå. En studie visade att barn med spastisk diplegisk cerebral pares hade lägre syrebehov under gång när de bar gångjärn AFOs.

Ortopedisk Kirurgi

ortopedisk kirurgi är inget alternativ för att hantera spasticitet. Istället används det för att korrigera de sekundära problemen som uppstår med tillväxt inför spastiska muskler och dålig rörelsekontroll. Dessa problem inkluderar muskelförkortning, ledkontrakturer och benformiga deformiteter.

arbetsterapi och fysioterapi

arbetsterapi (OT) och fysioterapi (PT) är en grundläggande del av spasticitetshantering. Muskelöveraktivitet ger muskelförkortning och muskelförkortning ökar spindelkänsligheten. Muskelkontraktur och stretchkänslig muskelöveraktivitet är sammanflätade. Därför är rehabilitering och fysiska behandlingar som syftar till att förlänga de överaktiva musklerna grundläggande. Adressera både förkortning och överaktivitet. Det finns ett antal olika dynamiska Yrkes-och fysioterapimetoder, inklusive Bobath-tekniken, sensorisk integrationsterapi, poprioceptiv neuromuskulär underlättande och Brunnstrom-tekniken. Överväg att tillämpa olika tekniker som is (kall), värme, positionering, stretchövningar och användning av ortotiska anordningar för dessa ändamål. Kall hämmar spastiska muskler, men effekten är kortlivad, kanske överstiger appliceringen av förkylningen med ungefär en halvtimme. Paradoxalt nog används värme också för avkoppling av en spastisk muskel. Placera barnet för att sträcka de spastiska musklerna och minska känsligheten hos stretchreflexen och hjärnstamreflexerna som utlöser spasticitet. Terapeuterna bör också lära dessa positioner till familjen så att barnet ligger och sitter på detta sätt för det mesta hemma. Massage och stretching muskler kan förhindra kontrakturer och främja muskeltillväxt. Spasticitet minskar med långsam och kontinuerlig sträckning. Denna effekt varar från 30 minuter till 2 timmar. Använd stretchövningar före stagning och seriell gjutning för att få den nödvändiga gemensamma positionen. Ortoser används vanligtvis i samband med arbetsterapi och fysioterapi med syftet att öka muskellängden (genom att ge en långvarig stretch), bryta upp massmönster av rörelse och förbättra biomekanik och stabilitet. Muskelavslappning efter stretchövningar varar under en kort tid. Under längre tid bör sträckan på muskeln bibehållas i flera timmar varje dag. Detta är möjligt med användning av styva splinter eller seriell gjutning.