diskussion

komplikationer och biverkningar är en oundviklig risk för kirurgiska ingrepp. Olika studier i litteraturen har undersökt predisponeringsfaktorerna för utveckling av komplikationer.11,13 målet att förbättra ryggradskirurgiska ingrepp är att identifiera de viktigaste predisponeringsfaktorerna och strategierna som kan mildra risken för komplikationer. Patienternas ålder och comorbiditeter har en tydlig inverkan på förekomsten av perioperativa komplikationer vid ryggradskirurgi.14 patientens ålder som predisponerande riskfaktor för komplikationer vid ryggradskirurgi är en i stor utsträckning debatterad fråga i litteraturen. Flera författare har understrukit en åldersrelaterad ökning av kirurgiska och allmänna komplikationer.9,15,16 andra, såsom Silver et al., 17 eller nyligen Ragab et al., 18 och Okuda et al., 19 hittade inga åldersrelaterade skillnader i resultatet. En avancerad ålder är inte förknippad med högre sjuklighet och dödlighet och komplikationer är jämförbara mellan patienter yngre och äldre än 65 år. Våra resultat är jämförbara med dessa resultat. I vår serie är en ålder över 65 år inte en predisponeringsfaktor för att utveckla intra-och perioperativa komplikationer, trots en ökad RR på 1,5 gånger för att utveckla allmänna komplikationer hos patienter över 75 år med mer än fyra comorbiditeter. En specifik preoperativ utvärdering för att analysera hjärt -, lung -, hematologisk, mental status, näringsstatus, bentäthet, alkohol-och tobaksbruk, preoperativ medicinering, social miljö och hemresurser förvärvar en grundläggande roll i vår serie. Denna utvärdering bör utföras av ett tvärvetenskapligt team med kännedom om vilken typ av ryggradskirurgi som bedrivs. Specifikt ett systematiskt tillvägagångssätt för preoperativ utvärdering som inkluderar hjärt-och lungfunktion och en bedömning av patientens lämplighet för operation som omfattar utvärdering av anestesiteamet och en primärvårdsläkare är viktigt för att identifiera riskfaktorer för perioperativ komplikation. Storleken på den planerade operationen är ett viktigt övervägande vid preoperativ riskbedömning och en exakt uppskattning av operationens längd, beräknad blodförlust och lung-eller bukexponeringar under operationen kommer att vara användbar för anestesiologer och primärvårdsläkare i sina preoperativa utvärderingar. Valet av kirurgiskt tillvägagångssätt, fusionsnivåer och operativ kontra icke-operativ vård kan påverkas av kunskap om potentiella komplikationer och negativa resultat. Även med fullständig preoperativ förberedelse kan perioperativa komplikationer inte förhindras helt. I denna allmänna utvärdering, ålder i sig är inte en fullständig kontraindikation för spinal kirurgi men det kan påverka den kirurgiska planeringen, särskilt för komplexa spinal förfaranden. Patienter över 69 år, vilket framgår av Daub et al., 16 är nio gånger mer benägna att få en stor komplikation, när en komplex ryggradsprocedur utförs. I vår serie visade patienter över 65 år inte en större förekomst av komplikationer jämfört med yngre patienter eftersom våra äldre patienter genomgick generellt mindre kirurgiska ingrepp såsom laminektomi ensam eller kort bakre stel fixering/fusion (en eller två instrumenterade nivåer).

enligt tidigare studier20, 21 vi identifierar en stor förekomst av komplikationer (58,3%) vid bakre fusion, instrumentering och osteotomier utförda vid kirurgisk behandling av vuxna scoliotiska eller kyphotiska deformiteter. Alla biverkningar som inträffade i denna kohort av patienter representerar viktiga komplikationer med en särskild förekomst av postoperativ anemi (41%), sekundär till den vanliga intraoperativa överdrivna blodförlusten som registrerats i dessa förfaranden.20 preoperativ sagittal obalans är en tilläggsrisk faktor för perioperativa komplikationer som visas av Schwabb et al.22 Den stora graden av komplikationer hos dessa patienter måste relateras till den kirurgiska tekniken som kräver lång segment instrumentering och pedicle subtraktion osteotomier. I vår studie; användningen av instrumentering, närvaro av fusion, lång kirurgisk tid och öppen kirurgisk tillvägagångssätt har visat en statistiskt signifikant predisponerande roll för att utveckla en komplikation vid alla kirurgiska ingrepp. En lång kirurgisk tid (>4 h) och användningen av konventionell öppen kirurgi har visat en konsekvent riskfaktor vid utveckling av ytliga och djupa sårinfektioner.14,23 i vår kohort var sårinfektionshastigheten signifikant lägre för fall som behandlades med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt jämfört med de som använde mer traditionell öppen metod. Ett öppet tillvägagångssätt jämfört med MIS ökar 4,3 gånger risken för att utveckla djupa eller ytliga infektioner. Våra resultat visade en förekomst av 4.47% i de öppna förfarandena jämfört med endast en 1.45% i MIS-metoden. Det är viktigt att inse att dessa data inte nödvändigtvis tyder på en orsakssamband mellan infektion och traditionell öppen kirurgi, utan snarare återspeglar större komplexitet och en därmed stor risk för fall som kräver öppna tillvägagångssätt. En ökning av infektionsindexet registrerades i vår serie med en kirurgisk tid längre än 3,30 timmar. En kirurgisk tid längre än 4 timmar ökar 4,5 gånger risken för att utveckla en djup eller ytlig infektion. Postoperativa sårinfektioner är fortfarande en relativt vanlig källa till sjuklighet och ökade kostnader.24 Det har uppskattats att ryggradskirurgisk infektion (SSI) kan öka vårdkostnaderna upp till fyra gånger.25 En studie av Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee baserat på 108,419-procedurer rapporterar en total total infektionshastighet på 2,1% (ytlig = 0,8%, djup = 1,3%). Infektionshastigheten hos vuxna patienter med en primär diagnos av degenerativ sjukdom varierade baserat på ryggradsläge, med den högsta frekvensen för bröstprocedurer (2,1%), följt av lumbar (1,6%) och cervikal (0,8%) procedurer. I vår kohort observerade vi en total infektionshastighet på 2,3%. Postlaminektomi kyfos var associerad med den högsta infektionsfrekvensen bland vuxna (5,1%). Dessutom var den totala infektionshastigheten för fall med implantat 28% högre än frekvensen för fall utan implantat. Revisionsfall hade en 65% högre total infektionsfrekvens jämfört med primära fall.12 Dessa data bekräftade också att i vår serie ökar implantatanvändningen 1,9 gånger risken för infektion oberoende av kirurgisk teknik. Administrering av intravenösa antibiotika är ett väletablerat system för att minska infektionshastigheten men lokal leverans av antibiotika har blivit en attraktiv möjlighet till profylax eftersom höga koncentrationer uppnås direkt på dessa platser och systemisk toxicitet är begränsad.25

en förekomst jämförbar med världslitteraturen sågs i vår serie för en oavsiktlig durotomi. Vi hittade en durotomiincidens jämförbar med de som rapporterats av Williams et al., 8 både i ländryggen diskbråck gruppen (1,5 mot 1,6%), som i ländryggen stenos gruppen (4,5 mot 3,1%) och i spondylolistes gruppen (8,5 mot 6,5%). Medelåldern för patienter med durotomi var 56 år, vilket var signifikant äldre än patienter som inte hade durotomi. Den högre ålder av patienter i ländryggen stenos grupp kan vara orsaken till en stor förekomst av oavsiktlig durotomi associerad med närvaron av betydande ärr sammanväxningar typiska för degenerativ process av ländryggen stenos.26 revisionskirurgi var i allmänhet förknippad med en större förekomst av oavsiktlig durotomi jämfört med primärkirurgi. I vår serie behandlades alla patienter som drabbades av spondylolistes med posterior lumbar interbody fusion (PLIF) – procedur. Burinsättningsproceduren kan vara ansvarig för en durotomi sekundär till medial retraktion av duralsäcken.

i spondylolistesgruppen sågs en större förekomst av övergående neurologiskt underskott (2,85%) jämfört med de andra grupperna. Denna komplikation registrerades i L5-S1 spondylolistes och var följd av reduktionstekniken. Som framgår av Petraco et al., 27 71% av den totala L5-nervstammen som inträffar under andra hälften av minskningen av spondylolistes. En minskning av neurologiska komplikationer kan erhållas med konstant användning av intraoperativ neuromonitoring, särskilt vid kirurgiska ingrepp vid höga neurologiska risker som spondylolistes reduktion eller osteotomier vid deformitetskirurgi.28

djup venös trombos (DVT) och lungemboli (PE) är betydande potentiella komplikationer av ryggradskirurgi.29 ett begränsat antal rapporter har dokumenterat dessa händelser i relativt små patientpopulationer. Som framgår av Dearbone et al., 29 Den sanna förekomsten av tromboemboliska komplikationer vid ryggradskirurgi är fortfarande okänd. Generellt underskattas den verkliga förekomsten av denna komplikation eftersom endast symptomatiska patienter beaktas i studier. En radiografisk analys med doppler eller thorax computed tomography (CT) – skanning, som visat i tidigare studier, kunde bättre uppskatta det verkliga värdet av denna komplikation även hos asymptomatiska patienter.30 Smith et al., 30 rapporterade signifikant högre frekvens av PE och DVT för fall som inkluderade implantat jämfört med fall som inte använde implantat och hastigheten för DVT för revisionsfall var större än för primära fall. I vår serie var förekomsten av DVT och PE större hos patienter som genomgick kombinerad åtkomst. Lågdos heparinregimer minskar frekvensen av DVT och PE vid ryggradskirurgi men utgör en viss risk för postoperativ blödning som hotar neurologisk funktion. Därför kan en mekanisk profylax hos patienter med högre risk på grund av koagulationsstörningar också ha en viktig roll, vilket visar en effekt som är jämförbar med lågdos heparinregimer.31

trots det lilla antalet patienter och begränsningarna i en retrospektiv analys tyder våra resultat på att flera faktorer måste beaktas vid kirurgisk planering för att undvika komplikationer. Kirurgiskt beslutsfattande och uteslutning av patienter är inte motiverat endast på grund av ålder men en systematisk preoperativ klinisk utvärdering bör utföras för att stratifiera risker och vägleda beslutsfattandet för att få bästa möjliga kliniska resultat med lägre risk.