rekommendationer

• kvinnor som frågar om planerad hemfödelse bör informeras om dess risker och fördelar baserat på senaste bevis. Specifikt bör de informeras om att även om planerad hemfödelse är förknippad med färre moderinterventioner än planerad sjukhusfödelse, är det också förknippat med en mer än dubbelt ökad risk för perinatal död (1-2 av 1000) och en trefaldig ökad risk för neonatala anfall eller allvarlig neurologisk dysfunktion (0,4–0,6 av 1000). Dessa observationer kan återspegla färre obstetriska riskfaktorer bland kvinnor som planerar hemfödelse jämfört med de som planerar sjukhusfödelse. Även om American College of Obstetricians and Gynecologists (Högskolan) anser att sjukhus och ackrediterade födelsecentra är de säkraste inställningarna för födseln, har varje kvinna rätt att fatta ett medicinskt välgrundat beslut om leverans.

• kvinnor bör informeras om att flera faktorer är kritiska för att minska perinatal dödlighet och uppnå gynnsamma resultat i hemmet. Dessa faktorer inkluderar lämpligt urval av kandidater för hemfödelse; tillgången till en certifierad sjuksköterska-barnmorska, certifierad barnmorska eller barnmorska vars utbildning och licensiering uppfyller International Confederation of Midwives globala standarder för Barnmorskutbildning eller läkare som utövar obstetrik inom ett integrerat och reglerat hälsosystem; klar tillgång till samråd och tillgång till säker och snabb transport till närliggande sjukhus.

• Utskottet för obstetrisk praxis anser att fetal malpresentation, multipel graviditet eller tidigare kejsarsnitt är en absolut kontraindikation för planerad hemfödelse.

i USA förekommer cirka 35 000 födda (0,9%) per år i hemmet 1. Ungefär en fjärdedel av dessa födslar är oplanerade eller obevakad 2. Bland kvinnor som ursprungligen avser att föda på ett sjukhus eller de som inte gör några bestämmelser för professionell vård under förlossningen är hemfödda förknippade med höga perinatala och neonatala dödligheten 3. Den relativa risken mot nyttan av en planerad hemfödelse är dock fortfarande föremål för debatt.

högkvalitativa bevis som kan informera denna debatt är begränsade. Hittills har det inte funnits några adekvata randomiserade kliniska prövningar av planerad hemfödelse 4. I utvecklade länder där hemfödelse är vanligare än i USA har försök att genomföra sådana studier misslyckats, till stor del för att gravida kvinnor har varit ovilliga att delta i kliniska prövningar som involverar randomisering till hem-eller sjukhusfödelse 5 6. Följaktligen kommer mest information om planerade hemfödda från observationsstudier. Observationsstudier av planerad hemfödelse begränsas ofta av metodologiska problem, inklusive små provstorlekar 7 8 9 10; brist på en lämplig kontrollgrupp 11 12 13 14 15; beroende av födelseattest uppgifter med inneboende konstaterandeproblem 2 16 17 18; beroende av frivillig inlämning av data eller självrapportering 7 12 14 15 19; begränsad förmåga att skilja exakt mellan planerade och oplanerade hem födslar 16 20; variation i skicklighet, utbildning, och certifiering av födelse skötare 14 15 16 21; och en oförmåga att redogöra för och exakt tillskriva negativa resultat i samband med antepartum eller intrapartum överföringar 8 16 22. Några nya observationsstudier övervinna många av dessa begränsningar, beskriver planerade hem födslar inom tätt reglerade och integrerade hälso-och sjukvårdssystem, deltog högutbildade licensierade barnmorskor med klar tillgång till samråd och säker, snabb transport till närliggande sjukhus 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Dessa data kan dock inte vara generaliserbara för många födelseinställningar i USA där sådana integrerade tjänster saknas. Av samma skäl kan kliniska riktlinjer för intrapartumvård av kvinnor i USA som är baserade på dessa resultat och stöder planerad hemfödelse för graviditeter med låg risk inte för närvarande vara generaliserbara 29. Dessutom är inga studier av tillräcklig storlek för att jämföra mödradödlighet mellan planerad hem-och sjukhusfödelse och få, när de anses ensamma, är tillräckligt stora för att jämföra perinatal och neonatal dödlighet. Trots dessa begränsningar, när de ses kollektivt, klargör de senaste rapporterna ett antal viktiga frågor angående moderns och nyfödda resultat av planerad hemfödelse jämfört med planerade sjukhusfödelser.

kvinnor som planerar en hemfödelse kan göra det av ett antal skäl, ofta av en önskan att undvika medicinska ingrepp och sjukhusatmosfären 30. Nya studier har visat att i jämförelse med planerade sjukhusfödelser är planerade hemfödelser förknippade med färre moderinterventioner, inklusive arbetsinduktion eller förstärkning, regional analgesi, elektronisk övervakning av fostrets hjärtfrekvens, episiotomi, operativ vaginal leverans och kejsarsnitt Tabell 1. Planerade hemfödda är också förknippade med färre vaginala, perineala och tredje gradens eller fjärde gradens lacerationer och mindre maternal infektiös sjuklighet 18 27 31 32. Dessa observationer kan återspegla färre obstetriska riskfaktorer bland kvinnor som planerar hemfödda jämfört med de som planerar sjukhusfödelser. Parous kvinnor utgör en större andel av dem som planerar förlossningar utanför sjukhuset 27 32. Jämfört med nulliparösa kvinnor upplever parösa kvinnor kollektivt signifikant lägre obstetrisk intervention, maternal sjuklighet och neonatal sjuklighet och dödlighet, oavsett födelseplats. De som planerar hemfödda är också mer benägna att leverera i den inställningen än unga djur utan avkomma kvinnor 15 27 33. Av dessa skäl kan rekommendationer om intrapartumvård av friska nulliparösa och parösa kvinnor skilja sig utanför USA 29. Dessutom deltar proportionellt fler hemfödda barnmorskor än planerade sjukhusfödelser, och randomiserade studier visar att barnmorskledd vård är förknippad med färre intrapartuminterventioner 34.

strikta kriterier är nödvändiga för att styra valet av lämpliga kandidater för planerad hemfödelse. I USA, till exempel, där urvalskriterier inte kan tillämpas i stort sett, är intrapartum (1,3 av 1,000) och neonatal (0,76 av 1,000) dödsfall bland lågriskkvinnor som planerar hemfödelse vanligare än väntat jämfört med priser för lågriskkvinnor som planerar sjukhusleverans (0,4 av 1,000 och 0.17 av 1000 respektive), i överensstämmelse med resultaten från en tidigare metaanalys 15 31 33. Ytterligare bevis från USA visar att planerad hemfödelse av ett sätesbjudande foster är förknippat med en intrapartal dödlighet på 13,5 av 1 000 och neonatal dödlighet på 9,2 av 1 000 15. USA: s data begränsade till Singleton-term graviditeter visar en högre risk för 5-minuters Apgar-poäng mindre än 7, mindre än 4 och 0; perinatal död; och neonatala anfall med planerad hemfödelse, även om de absoluta riskerna förblir låga Tabell 2 17 18 32.

även om patienter med en tidigare kejsarsnitt ansågs vara kandidater för hemfödelse i två kanadensiska studier, tillhandahölls inte detaljer om de resultat som var specifika för patienter som försökte hem vaginal födelse efter kejsarsnitt 24 25. I England uppvisade kvinnor som planerade ett hemförsök av arbetskraft efter kejsarsnitt (TOLAC) färre obstetriska riskfaktorer, var mer benägna att leverera vaginalt och upplevde liknande maternal och perinatala resultat jämfört med de som planerade ett sjukhus TOLAC 35. Däremot visade en ny amerikansk studie att planerad hem TOLAC var associerad med en intrapartum fosterdöd på 2,9 av 1000, vilket är högre än den rapporterade frekvensen på 0,13 av 1000 för planerat sjukhus TOLAC 36 37. Denna observation är särskilt oroande mot bakgrund av det ökande antalet vaginala födelser i hemmet efter kejsarsnitt 38. På grund av riskerna med TOLAC, och särskilt med tanke på att livmoderbrott och andra komplikationer kan vara oförutsägbara, rekommenderar kollegiet att TOLAC genomförs i anläggningar med utbildad personal och förmågan att påbörja en akut kejsarsnitt inom ett tidsintervall som bäst innehåller risker och fördelar för mödrar och foster med tillhandahållande av akutvård.

beslutet att erbjuda och driva TOLAC i en miljö där möjligheten till omedelbar kejsarsnitt är mer begränsad bör övervägas noggrant av patienter och deras vårdgivare. I sådana situationer kan det bästa alternativet vara att hänvisa patienter till anläggningar med tillgängliga resurser. Vårdgivare och försäkringsbolag bör göra allt de kan för att underlätta överföring av vård eller comanagement till stöd för en önskad TOLAC, och sådana planer bör initieras tidigt under förlossningsvården 39.

Senaste kohortstudier som rapporterar jämförbar perinatal dödlighet bland planerade hem-och sjukhusfödelser beskriver användningen av strikta urvalskriterier för lämpliga kandidater 23 24 25. Dessa kriterier inkluderar frånvaron av någon tidigare existerande modersjukdom, frånvaron av signifikant sjukdom som uppstår under graviditeten, ett singleton Foster, en cefalisk presentation, graviditetsålder större än 36-37 avslutade veckor och mindre än 41-42 avslutade graviditetsveckor, arbete som är spontant eller inducerat som öppenvård och att patienten inte har överförts från ett annat hänvisande sjukhus. I avsaknad av sådana kriterier är planerad hemfödelse tydligt förknippad med en högre risk för perinatal död 15 26 40. Utskottet för obstetrisk praxis anser att fetal malpresentation, multipel graviditet eller tidigare kejsarsnitt är en absolut kontraindikation för planerad hemfödelse.

en annan faktor som påverkar säkerheten vid planerad hemfödelse är tillgången till säker och snabb intrapartumöverföring av den arbetande patienten. Den rapporterade risken att behöva en intrapartumtransport till ett sjukhus är 23-37% för nulliparösa kvinnor och 4-9% för multiparösa kvinnor. De flesta av dessa intrapartumtransporter är för brist på framsteg i arbetet, icke-tillfredsställande fosterstatus, behov av smärtlindring, högt blodtryck, blödning och fetalt felposition 27 41 42. Den relativt låga perinatala och nyfödda dödligheten rapporterade för planerade hemfödda Från Ontario, British Columbia och Nederländerna var från mycket integrerade hälsovårdssystem med fastställda kriterier och bestämmelser för akut intrapartumtransport 23 24 25. Kohortstudier utförda i områden utan sådana integrerade system och de där det mottagande sjukhuset kan vara avlägset, med potential för försenad eller långvarig intrapartumtransport, rapporterar i allmänhet högre frekvens av intrapartum och neonatal död 6 9 11 15 22. Även i regioner med integrerade vårdsystem är ökande avstånd från sjukhuset förknippat med längre överföringstider och potentialen för ökade negativa resultat. Inga specifika tröskelvärden för tid eller avstånd har dock identifierats 43 44. Högskolan anser att tillgången till snabb överföring och ett befintligt arrangemang med ett sjukhus för sådana överföringar är ett krav för övervägande av en hemfödelse. När antepartum, intrapartum eller postpartumöverföring av en kvinna hemifrån till ett sjukhus inträffar, bör den mottagande vårdgivaren upprätthålla en icke-dömande uppförande med avseende på kvinnan och de individer som följer henne till sjukhuset.en egenskap som är gemensam för de kohortstudier som rapporterar jämförbara frekvenser av perinatal dödlighet är vård av enhetligt högutbildade och utbildade certifierade barnmorskor som är väl integrerade i hälsovårdssystemet 23 24 25 27. I USA är certifierade sjuksköterska–barnmorskor och certifierade barnmorskor certifierade av American Midwifery Certification Board. Denna certifiering beror på slutförandet av ett ackrediterat utbildningsprogram och mötesstandarder som fastställts av American Midwifery Certification Board. I jämförelse med planerade Out-of-hospital födslar deltog American Midwifery Certification Board-certifierade barnmorskor, planerade Out-of-hospital födslar av barnmorskor som inte håller denna certifiering har högre perinatal sjuklighet och dödlighet 18. Vid denna tidpunkt, av kvalitets-och säkerhetsskäl, stöder Högskolan specifikt vård av barnmorskor som är certifierade av American Midwifery Certification Board (eller dess föregångare organisationer) eller vars utbildning och licensiering uppfyller International Confederation of Midwives globala standarder för Barnmorskutbildning. Högskolan stöder inte vård av barnmorskor som inte uppfyller dessa standarder.

Även om Högskolan anser att sjukhus och ackrediterade födelsecentra är de säkraste inställningarna för födseln, har varje kvinna rätt att fatta ett medicinskt välgrundat beslut om leverans 45. Viktigt, kvinnor bör informeras om att flera faktorer är avgörande för att minska perinatal dödlighet och uppnå gynnsamma hemfödelseresultat. Dessa faktorer inkluderar lämpligt urval av kandidater för hemfödelse; tillgången till en certifierad sjuksköterska-barnmorska, certifierad barnmorska eller barnmorska vars utbildning och licensiering uppfyller International Confederation of Midwives globala standarder för Barnmorskutbildning eller läkare som utövar obstetrik inom ett integrerat och reglerat hälsosystem; klar tillgång till samråd och tillgång till säker och snabb transport till närliggande sjukhus.