termin jaskra niskiego napięcia (LTG) odnosi się do neuropatii nerwu wzrokowego w obecności otwartych kątów, bańki nerwu wzrokowego i odpowiadających wadom pola widzenia, gdy IOP nie jest bardzo wysoki. LTG jest powszechne. Połowa pacjentów z Baltimore Eye Study i 82% Latynoamerykanów w Los Angeles Latino Eye Study z nową diagnozą jaskry miała IOP 22 mm Hg lub niższy.1,2 Inne populacje mają również przewagę LTG. Na przykład, 92% Japońskich pacjentów z przekrojowego epidemiologicznegobadanie przedstawione z tej postaci jaskry.3

czynniki ryzyka

IOP jest obecnie jedynym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji WSZYSTKICH rodzajów jaskry. Nie jest jasne, dlaczego, ale zaburzenia naczyniowe mogą odgrywać rolę w LTG, ponieważ w tej populacji pacjentów częściej występuje migrena, Raynaudfenomenon i niedociśnienie.

różnice strukturalne w nerwach wzrokowych z większymi dyskrecjami mogą zwiększać ryzyko LTG. Krwotoki dysków wzrokowych (rysunek) występują częściej w LTG; jeśli wskaźnik postępującego uszkodzenia, zaawansowana terapia może byćwymagane. Ogniskowe uszkodzenie nerwu z paracentral fielddefekty jest postrzegane częściej w oczach z LTG w porównaniu do pierwotnej jaskry z otwartym kątem przesączania. Wczesne wykrycie subtelnych ogniskowych wad warstwy włókien nerwowych za pomocą tomografii okulistycznej może być pomocne w prowadzeniu wczesnej diagnozy i terapii.

diagnostyka różnicowa

dokładna ocena danych historycznych pacjentów, zmienności diurnaliopu, nerwu wzrokowego i oceny pola widzenia jest podstawą rozpoznania jaskry. Traumatyczna optykaneuropatia i jaskra wywołana steroidami mogą byćdiagnozowane na podstawie historii pacjenta. Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (tętnicza lub nieczęstotliwościowa) może naśladować LTG wobecności postępującej bańki nerwu wzrokowego. Widoczne są również bladość nerwu wzrokowego i ostry początek utraty wzroku.

u pacjentów ze zmniejszoną ostrością widzenia ośrodkowego można przeprowadzić szczegółowe badania obejmujące neuroobrazowanie(w takich przypadkach należy wykluczyć 5 zmian uciskowych obejmujących nerw optyczny.

EVIDENCE-BASED THERAPY

wspólne badanie normalnej jaskry napięcia(CNTGS), prospektywne randomizowane badanie kliniczne, dostarczyło ważnych danych na temat historii naturalnej i skutków obniżenia ciśnienia tętniczego w leczeniu LTG.6 jedno oko każdego kwalifikującego się pacjenta było randomizowane do żadnego leczenia kontrolnego lub interwencji medycznej, Laserowej i/lub chirurgicznej w celu obniżenia IOP o 30% w stosunku do wartości wyjściowych. Oczy zostały poddane anandomizacji, jeśli spełniały kryteria rozpoznania LTG i wykazywały udokumentowaną progresję lub pola wysokiego ryzyka, które zagrażały utrwaleniu lub pojawieniu się nowego krwotoku dysku. 30% zmniejszenie IOP zapobiegło progresji pola widzenia u 88% pacjentów z uprzednio udokumentowaną progresją lub grożącą utratą pola fiksacją w porównaniu do 65% grupy kontrolnej.

leki na jaskrę mogą zmniejszyć IOP do nadskrzyniawodne ciśnienie (zakres, 8-12 mm Hg), więc połączenie chirurgii i laseroterapii jest często wskazane dla wybranych pacjentów, którzy wykazują ostateczny postęp. Ważne jest, aby potwierdzić utratę pola widzenia zarówno na początku, jak i w godzinach nadliczbowych. Wykazano, że analogi prostaglandyn zapewniają 24-godzinną kontrolę IOP.Leki b-adrenolityczne mogą przyczyniać się do niedociśnienia ogólnoustrojowego i zmniejszać ciśnienie perfuzyjne w gałce ocznej, co jest czynnikiem progresji u niektórych pacjentów z LTG. Nocne stosowanie b-blokerów może być również ograniczone, ponieważ w nocy powstaje mniej cieczy wodnistej,a tym samym skuteczność leku w nocy.

w badaniu leczenia jaskry niskociśnieniowej(LoGTS) brymonidyna 0.W grupie 2% stwierdzono mniejsze prawdopodobieństwo progresji pola widzenia w ciągu 30 miesięcy, ale spadek IOP był podobny do spadku maleinianu tymololu w grupie 0,5%. Odkrycie to sugeruje mechanizm neuroprotekcyjny nie zależny od IOP.9 ponadto więcej pacjentów zrezygnowało z grupy brimonidinegroup z powodu nietolerancji leków. Systemowe działanie tymololu może być również szkodliwe, jak wspomniano wcześniej, potencjalnie zakłócając analizę wyników badań.

badania w dziedzinie neuroprotekcji nie zidentyfikowały jeszcze środków do leczenia LTG. Badanie kliniczne III fazy oceniające skuteczność memantyny, antagonisty receptora metylo-d-asparaginianu, nie wykazało żadnych korzyści w porównaniu z placebo. W poszukiwaniu terapii Novel, kilka innych ścieżek są interesujące.

wniosek

LTG pozostaje trudnym warunkiem do zarządzania przez całe życie pacjenta. Chociaż 50% pacjentów nie wykazuje progresji, ci, którzy to robią, mogą cierpieć na znaczną utratę pola widzenia i jakości życia. Ponieważ redukcja IOP jest obecnie jedyną sprawdzoną terapią, klinicyści muszą postępować agresywnie podczas zarządzania tymi przypadkami.

Carla J. Siegfried, MD, jest profesorem okulistyki i Nauk wizualnych w WashingtonUniversity School Of Medicine w St.Louis.Dr. Zygfryda można skontaktować się z [email protected].

1. Sommer a, Tielsch JM, Katz J, et al. Związek między ciśnieniem wewnątrzgałkowym a pierwotną jaskrą z otwartym kątem przesączania (ang. primary open angle glaucomaamong white and black Americans). Badanie Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol. 1991;109(8):1090-1095.
2. Varma R, Ying-Lai m, Francis BA, et al. Występowanie jaskry z otwartym kątem przesączania i nadciśnienia ocznego u Latynosów: badanie Los Angeles Latino Eye. Okulistyka. 2004;111(8):1439-1448.
3. Iwase A, Suzuki Y, Araie m, et al. Występowanie pierwotnej jaskry z otwartym kątem przesączania w języku japońskim: badanie Tajimi.Okulistyka. 2004;111(9):1641-1648.
4. Phelps CD, Corbett JJ. Migrena i jaskra niskiego napięcia. Studium przypadku. Invest Ophthalmol Vis Sci.1985;26(8):1105-1108.
5. Greenfield DS, Siatkowski RM, Glaser JS i in. Dysk. Kto potrzebuje neuroobrazowania? Okulistyka.1998;105(10):1866-1874.
6. wspólna grupa badawcza jaskry normalnego napięcia. Porównanie progresji jaskry pomiędzy pacjentami leczonymi z jaskrą o normalnym napięciu i pacjentami z terapeutycznie zmniejszoną wartością wewnątrzgałkową pressures.Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497.
7. Quaranta L, Pizzolante T, Riva I, et al. 24-godzinne ciśnienie wewnątrzgałkowe i poziom ciśnienia krwi z bimatoprostus latanoprost u pacjentów z jaskrą o normalnym napięciu. Br J Ophthalmol. 2008;92(9):1227-1231.
8. Topper JE, Brubaker RF. Wpływ tymololu, epinefryny i acetazolamidu na przepływ wody podczas snu. InvestOphthalmol Vis Sci. 1985;26(10):1315-1319.
9. Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, et al. Grupa Badawcza Jaskra Niskociśnieniowa. Randomizowane badanie brimonidyny w porównaniu z tymololem w zachowaniu funkcji wzroku: wyniki leczenia jaskry niskociśnieniowej Study.Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.