w skrócie

tarczyca wytwarza dwa powiązane hormony, tyroksynę (T4) i trijodotyroninę (T3), które odgrywają kluczową rolę w termogenicznej i metabolicznej homeostazie. T4 i T3 są zwykle syntetyzowane i uwalniane w odpowiedzi na połączony sygnał podwzgórzowo-przysadkowy za pośrednictwem hormonu stymulującego tarczycę (TSH) z przedniego płata przysadki i hormonu uwalniającego tyreotropinę (TRH) z podwzgórza. Występuje ujemne sprzężenie zwrotne od stężenia hormonów tarczycy, głównie T3, do produkcji TSH, powodując, że całkowite stężenia T4, całkowitego T3, wolnego T4 i wolnego T3 przemieszczają się w opozycji do stężenia TSH.

niedoczynność tarczycy jest stanem, w którym tarczyca jest funkcjonalnie niewystarczająca. Przyczyny niedoczynności tarczycy obejmują zaburzenia autoimmunologiczne, takie jak zapalenie tarczycy Hashimoto, zanikowe zapalenie tarczycy i poporodowe zapalenie tarczycy; Niedobór jodu, najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w słabo rozwiniętych obszarach; wady wrodzone; leki lub zabiegi, które mogą prowadzić do niedoczynności tarczycy; Centralna niedoczynność tarczycy, w której tarczyca nie jest stymulowana przez przysadkę lub podwzgórze; i procesy naciekowe, które mogą uszkodzić tarczycę, przysadka, lub podwzgórze. Te różne przyczyny niedoczynności tarczycy są często powiązane. Zwykle dokładna przyczyna niedoczynności tarczycy nie może być ostatecznie zróżnicowana.

gdy niski poziom hormonów tarczycy jest wynikiem niewydolności podwzgórza do wydzielania TRH, który z kolei stymuluje przedni płat przysadki do produkcji TSH, powstająca niedoczynność tarczycy jest niedoczynnością podwzgórzową, znaną również jako trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy. Niedoczynność tarczycy należy do grupy niedoczynności tarczycy powszechnie znanych jako centralna niedoczynność tarczycy. Niedoczynność tarczycy spowodowana zmniejszonym TSH z przedniego płata przysadki to kolejna Centralna niedoczynność tarczycy. Podwzgórze niedoczynność tarczycy może być idiopatyczna lub wynikać z udowodnionej choroby podwzgórza.

brak hormonu tarczycy wytwarzanego przez tarczycę w wyniku niepowodzenia podwzgórza w celu zainicjowania produkcji TSH w przednim płacie przysadki przedstawia te same objawy przedmiotowe i podmiotowe, jak w przypadku innych warunków niedoczynności tarczycy (tj. zmęczenie, nietolerancja na zimno, przyrost masy ciała, depresja i suchość skóry).

leczenie polega na zastąpieniu hormonów tarczycy, a w niektórych przypadkach chirurgicznym usunięciu wytrącającego się guza.

jakie badania należy zlecić, aby potwierdzić mój DX kliniczny? Ponadto, jakie testy kontrolne mogą być przydatne?

TSH i wolny T4 są zwykłymi laboratoryjnymi narzędziami diagnostycznymi w diagnostyce niedoczynności tarczycy. W niedoczynności tarczycy spowodowanej zaburzeniem podwzgórza zmniejsza się wolny T4. T3 nie jest na ogół wiarygodne w diagnostyce niedoczynności tarczycy. Pomiar wolnego T4 lub innych analitów nie zidentyfikuje przyczyny niedoczynności tarczycy jako podwzgórza.

Zwykle TSH jest bardziej czułym testem w diagnostyce niedoczynności tarczycy, ponieważ związek między TSH a wolnym T4 jest log/liniowy. Zmienność wewnątrzosobnicza dla wolnego T4 jest dość mała. W związku z tym, każdy mały niedobór wolnego T4 będzie wykrywany przez przysadkę w stosunku do wartości zadanej jednostki i spowoduje amplifikowaną, odwrotną odpowiedź w TSH. U pacjentów z niewydolnością podwzgórza to negatywne sprzężenie zwrotne nie jest widoczne. Ponieważ TSH nie może wykazać prawidłowego ujemnego sprzężenia zwrotnego, stosowanego samodzielnie, TSH nie jest diagnostyczny w kierunku centralnej niedoczynności tarczycy. Uważa się, że lepszym podejściem jest połączenie TSH i wolnego T4.

czy są jakieś czynniki, które mogą mieć wpływ na wyniki badań? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakieś leki-leki OTC lub zioła – które mogą mieć wpływ na wyniki badań laboratoryjnych?

zakłócenia mogą utrudniać rozpoznanie niedoczynności tarczycy lub utrudniać monitorowanie skuteczności terapii zastępczej tarczycy.

większość badań tarczycy jest wykonywana przez test immunologiczny, w którym znakowane i nie znakowane ligandy konkurują o ograniczoną liczbę miejsc przeciwciał lub testy immunometryczne, w których przeciwciało jest związane z powierzchnią stałą, a nie przeciwciałem. Reaktywność krzyżowa autoprzeciwciał lub przeciwciał heterofilnych może wpływać na dokładność diagnostyczną testów opartych na wiązaniu konkurencyjnym.

termin przeciwciała heterofilne jest często luźno stosowany do stosunkowo słabych przeciwciał o wielu miejscach aktywności, znanych jako autoprzeciwciała, obserwowanych w zaburzeniach autoimmunologicznych; ogólnie reaktywne przeciwciała indukowane przez infekcje lub ekspozycję na terapię zawierającą monoklonalne przeciwciała mysie (HAMA); lub ludzkich immunoglobulin przeciw zwierzęcych wytwarzanych przeciwko dobrze zdefiniowanym, specyficznym antygenom po ekspozycji na środki terapeutyczne zawierające antygen zwierzęcy lub przez przypadkowe uodpornienie poprzez ekspozycję na antygeny zwierzęce.

te ostatnie, ludzkie przeciwciała anty-zwierzęce (HAAA), są silnymi reaktorami. HAMA i HAAA wpływają na testy immunometryczne bardziej niż na proste, konkurencyjne testy immunologiczne. W testach immunometrycznych HAMA i HAAA mogą tworzyć pomost pomiędzy przeciwciałami wychwytującymi i sygnałowymi. Autoprzeciwciała i heterophilic niweczniki interferencje mogą czasami wykrywać po prostu używać inny producent metoda który używa nieco inny niwecznik. Testy, w których dopuszczalne są rozcieńczenia, takie jak całkowity T4, całkowity T3 lub TSH, ale nie wolny T4 lub wolny T3, mogą być sprawdzane pod kątem liniowości odpowiedzi, aby pomóc w identyfikacji interferencji przeciwciała heterofilnego.

Większość krążących hormonów tarczycy wiąże się z białkami. Tylko ten wolny hormon jest biologicznie aktywny. Różnice w wiązaniu białek powodują zmiany stężenia hormonów tarczycy ogółem. Ogólnie rzecz biorąc, problemy związane z TSH w surowicy mają mniejszy wpływ niż T3 i T4, a T4 wiąże się mocniej niż T3. T3 i T4 krążą w organizmie związanym z globuliną wiążącą tarczycę (TBG); transtyretyną, formalnie znaną jako Prealbumina wiążąca tyroksynę; i albuminą surowicy. Fizjologiczne zmiany w kierunku większej całkowitej redukcji wiązania hormonów dostępny wolny hormon. Teoretycznie wolne T3 i wolne T4 nie ulegają analitycznemu wpływowi wiązania. W rzeczywistości wszystkie wolne metody są wiążące w różnym stopniu.

fenytoina, karbamazepina, aspiryna i furosemid konkurują z hormonem tarczycy o miejsca wiązania białek, a tym samym Ostro zwiększają wolny hormon i zmniejszają całkowite hormony. Ostatecznie zostaje przywrócona normalna równowaga, gdzie wolne poziomy normalizują się kosztem poziomów całkowitych.

heparyna stymuluje lipazę lipoproteinową, uwalniając wolne kwasy tłuszczowe, które hamują całkowite wiązanie z białkami T4 i podnoszą wolny T4.

wiadomo, że wolne kwasy tłuszczowe wpływają na niektóre metody.

estrogeny zwiększają TBG, zwiększając całkowite hormony tarczycy.

choroby wątroby, androgeny i zespół nerczycowy zmniejszają TBG, zmniejszając całkowite hormony tarczycy.

indolowy kwas octowy, który gromadzi się w mocznicy, może zaburzać Wiązanie tarczycy.

ciąża wiąże się z obniżeniem stężenia albumin. Dlatego metody zależne od albumin nie są odpowiednie do uzyskania dostępu do stanu tarczycy w czasie ciąży.

glikokortykosteroidy mogą obniżać T3 i hamować produkcję TSH. Ta interakcja jest szczególnie niepokojąca u chorych, hospitalizowanych pacjentów, u których podwyższone TSH w pierwotnej niedoczynności tarczycy może być zaciemnione.

Propranolol ma hamujący wpływ na konwersję T4 do T3. Osiemdziesiąt procent T3 jest wytwarzany enzymatycznie w tkance nietyroidalnej przez 5 monodeiodynację T4.

wolne T3 i wolne T4 są często zależne od metody.

metody wykorzystujące znaczniki fluorescencyjne mogą mieć wpływ na obecność środków terapeutycznych lub diagnostycznych związanych z fluoroforami.

jakie wyniki badań laboratoryjnych są absolutnie potwierdzające?

test stymulacji TRH nie jest już uważany za test potwierdzający podwzgórzową niedoczynność tarczycy, ponieważ wystarczająco wrażliwy TSH może wykryć niski podstawowy TSH, dostarczając te same informacje.

W Przeciwnym Razie sugerowano, że najlepszym potwierdzeniem niedoczynności tarczycy jest ocena odpowiedzi na próbne podanie suplementu tyroksyny u pacjentów z objawami niedoczynności tarczycy.

jakie badania należy zlecić, aby potwierdzić mój DX kliniczny? Ponadto, jakie testy kontrolne mogą być przydatne?

analiza poziomu TRH nie jest ogólnie dostępna, ale może być postrzegana pośrednio poprzez test stymulacji TRH. W przeszłości do diagnozowania choroby podwzgórzowej stosowano testy stymulacji TRH. Jeśli TSH jest niski lub prawidłowy w obecności objawów niedoczynności tarczycy, można wykonać test TRH. W teście TRH podaje się syntetyczny TRH. Normalny pacjent reaguje podwojeniem stężenia TSH około 30 minut po wstrzyknięciu. Pacjent z podwzgórzową niedoczynnością tarczycy wykazuje normalną odpowiedź, ale szczyt jest opóźniony do 45-60 minut po wstrzyknięciu. Pacjenci z niedoczynnością przysadki lub nadczynnością tarczycy nie reagują na zwiększenie stężenia TSH. Pacjenci z pierwotną niedoczynnością tarczycy wykazują nadmierną odpowiedź na TSH.

nowsze, bardziej czułe metody TSH sprawiły, że test stymulacji TRH stał się przestarzały, ponieważ brak wzrostu po dożylnym wstrzyknięciu TRH ma takie same implikacje jak tłumiony podstawowy TSH.

czy są jakieś czynniki, które mogą mieć wpływ na wyniki badań? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakieś leki-leki OTC lub zioła – które mogą mieć wpływ na wyniki badań laboratoryjnych?

poziomy TSH lub wolnego T4 mogą być diagnostycznie mylące w przypadkach zaburzeń czynności podwzgórza lub przysadki mózgowej, w których zwykle nie obserwuje się ujemnego sprzężenia zwrotnego i TSH może pozostać w granicach normy.

połączenie wysokiego wolnego T4 i wysokiego TSH może wskazywać na niezgodność terapeutyczną. Ostre spożycie pominiętej lewotyroksyny (L-T4) tuż przed wizytą w klinice podnosi wolny T4, ale nie normalizuje TSH z powodu „efektu opóźnienia.”Free T4 jest wskaźnikiem krótkoterminowym, podczas gdy TSH jest wskaźnikiem długoterminowym. Ponieważ TSH jest wskaźnikiem długoterminowym, nie ma na niego wpływu czas połknięcia L-T4.

podczas badania wolnego T4 należy wstrzymać dobową dawkę L-T4 do czasu pobrania próbki, ponieważ wolny T4 jest znacznie zwiększony powyżej wartości wyjściowych do 9 godzin po spożyciu L-T4. Najlepiej, L-T4 należy przyjmować przed jedzeniem, o tej samej porze każdego dnia i co najmniej 4 godziny od innych leków. Wiele leków, a nawet witamin i minerałów może wpływać na wchłanianie L – T4. L-T4 nie powinien być przyjmowany z suplementami żelaza. Pacjenci nie powinni przestawiać się z marki na markę L-T4, a recepty nie powinny być pisane w sposób ogólny, ponieważ pozwoli to na zmianę marki na markę.

chociaż podane stężenia L-T4 mogą być takie same, istnieją niewielkie różnice między producentami leków pod względem biodostępności. Ponadto należy skrupulatnie przestrzegać zaleceń dotyczących przechowywania leków. Leki powinny być przechowywane z dala od wilgoci, światła i podwyższonych temperatur. Zamawiając leki, najlepiej unikać lata na wysyłkę.

poziomy TSH lub wolnego T4 mogą być diagnostycznie mylące w okresach przejściowych niestabilnej czynności tarczycy. Często te okresy przejściowe występują we wczesnej fazie leczenia nadczynności lub niedoczynności tarczycy lub zmiany dawki L-T4. Potrzeba 6-12 tygodni, aby wydzielanie przysadki TSH powróciło do nowego stanu hormonalnego. Podobne okresy niestabilności tarczycy mogą wystąpić po epizodzie zapalenia tarczycy.

wolny T4 i TSH mają zmniejszoną swoistość u pacjentów hospitalizowanych z chorobą nietarczycową. Większość hospitalizowanych pacjentów ma niski całkowity T3 w surowicy i wolny T3. Nieprawidłowości te są obserwowane zarówno w przypadku ostrej, jak i przewlekłej choroby nietarczyc i uważa się, że są wynikiem nieprawidłowego działania centralnego hamowania podwzgórzowego hormonu uwalniającego. Wytyczne National Academy of Clinical Biochemistry do badania hospitalizowanych pacjentów z chorobami nietarczycowymi obejmują następujące zalecenia:

• ostra lub przewlekła choroba nietarczycowa ma złożony wpływ na badanie czynności tarczycy. W miarę możliwości badania diagnostyczne należy odroczyć do czasu ustąpienia choroby, z wyjątkiem przypadków, w których istnieje sugestia wystąpienia zaburzeń czynności tarczycy.

• lekarze powinni mieć świadomość, że niektóre badania tarczycy nie są z natury interpretowalne u ciężko chorych pacjentów lub pacjentów otrzymujących wiele leków.

• TSH w przypadku braku terapii dopaminą lub glikokortykosteroidami jest bardziej wiarygodnym testem.

• badanie TSH u pacjentów hospitalizowanych powinno mieć czułość czynnościową mniejszą niż 0,02 mln j. M. / L; w przeciwnym razie nie można odróżnić chorych, nadczynnych pacjentów z głębokim niskim poziomem TSH od pacjentów z łagodną przemijającą supresją TSH spowodowaną chorobą nienasyconą.

• nieprawidłowy wolny T4 w obecności poważnej choroby somatycznej jest zawodny. U pacjentów hospitalizowanych nieprawidłowe wyniki wolnego badania T4 powinny odruchu do całkowitego T4. Jeśli zarówno wolny T4 i całkowity T4 są nieprawidłowe W tym samym kierunku, może istnieć stan tarczycy. Niezgodny wolny T4 i całkowite nieprawidłowości T4 są bardziej prawdopodobne wynikiem choroby, leków lub artefaktu testowego.

• całkowite nieprawidłowości T4 należy rozważyć w połączeniu z ciężkością choroby pacjenta. Niski poziom T4 u pacjentów nie będących na intensywnej terapii jest podejrzany o niedoczynność tarczycy, ponieważ niski całkowity poziom T4 u pacjentów hospitalizowanych jest najczęściej obserwowany w sepsie. Jeśli niski całkowity T4 nie jest związany z podwyższonym TSH, a pacjent nie jest głęboko chory, należy rozważyć niedoczynność tarczycy wtórną do niedoboru przysadki lub podwzgórza.

• odwrócenie T3 utworzone przez utratę grupy jodowej z T4, w której pozycja atomów jodu na pierścieniu aromatycznym jest odwrócona, rzadko jest pomocne w warunkach szpitalnych, ponieważ paradoksalnie normalne lub niskie wartości mogą wynikać z upośledzenia czynności nerek i niskiego stężenia białek wiążących.

w okresie ciąży należy stosować określone zakresy referencyjne.

w czasie ciąży estrogeny zwiększają TBG do 2-3-krotnego poziomu przedciążenia. To przesuwa Wiązanie tak, że całkowity T3 i całkowity T4 wynoszą około 1.5-krotne stężenie leku w ciąży w 16 tygodniu ciąży.

TSH zmienia się również w czasie ciąży. TSH zmniejsza się w pierwszym trymestrze ciąży z powodu aktywności hCG stymulującej tarczycę. Spadek TSH wiąże się ze skromnym wzrostem wolnego T4 ze zwiększonego TBG. W około 2% ciąż zwiększenie wolnego T4 prowadzi do stanu znanego jako przemijająca tyreotoksykoza ciążowa. Stan ten może być związany z hiperemezą.

w drugim i trzecim trymestrze ciąży poziom wolnych hormonów zmniejsza się o 20-40% poniżej zakresów referencyjnych.

kobiety w ciąży otrzymujące zamiennik L-T4 mogą wymagać zwiększenia dawki w celu utrzymania prawidłowego TSH i wolnego T4.

TSH ma bardzo krótki okres półtrwania wynoszący 60 minut i podlega zmianom dobowym i dobowym, które osiągają szczyt w nocy i osiągają szczyt między 10: 00 a 16: 00. T4 ma znacznie dłuższy okres półtrwania wynoszący 7 dni.

należy zauważyć, że istnieje ciągły spadek stosunku TSH/wolny T4 od połowy ciąży do zakończenia Okresu Dojrzewania. W wieku dorosłym TSH zwiększa się u osób w podeszłym wieku. W odniesieniu do tych analitów należy stosować zakresy referencyjne związane z wiekiem lub co najmniej dostosowane do proporcji zakresy referencyjne.

aby zmiana wartości analitu miała znaczenie kliniczne, różnica powinna uwzględniać zmienność analityczną i biologiczną. Wielkość różnic w wartościach badań tarczycy odzwierciedlających znaczenie kliniczne podczas monitorowania odpowiedzi pacjenta na leczenie wynosi:

T4 28 nmol/l (2,2 µg/dL)

freeT4 6 pmol/l ( 0,5 ng/dL)

T3 0,55 nmol/l (35 ng/dL)

free T3 1,5 pmol/l (0,1 ng/dL)

TSH 0,75 mIU/L