Międzykalenowe bloki nerwowe zostały ostatnio spopularyzowane jako technika ułatwiająca redukcję barku w oddziale ratunkowym.
procedura polega na rozpoznaniu 5., 6. i 7. korzeni splotu ramiennego, gdzie leżą między przednimi i środkowymi mięśniami głowy na dolnej/przedniej szyi. Po wizualizacji 5-7 korzeni, znieczulenie jest naciekane wokół nerwów. Procedura ta okazała się szczególnie przydatna w redukcji barku w ED, z wieloma badaniami ilustrującymi zmniejszenie długości pobytu na izbie przyjęć przy użyciu znieczulenia regionalnego w porównaniu do sedacji proceduralnej.1 chociaż jest to ważne odkrycie, zwłaszcza wśród lekarzy doraźnych pracujących w przepełnionych EDs z długim czasem oczekiwania, ważne jest, abyśmy rozważyli ryzyko związane z tą procedurą i odpowiednią selekcję pacjentów przed popularyzacją jej stosowania, tak jak zrobiliśmy to w przypadku sedacji proceduralnej. Chociaż korzyści płynące z zabiegu są promowane, ryzyko związane z zabiegiem nie zostało w pełni zbadane w literaturze medycyny ratunkowej.
dla analgezji przed operacjami barku opracowano międzykalenowe bloki nerwowe. Ponieważ lekarze doraźni poszerzyli swoje umiejętności o regionalne bloki nerwowe sterowane ultradźwiękami (US), procedura stała się narzędziem dostępnym w ED. W przypadku bezpośredniego wizualizacji w czasie rzeczywistym nastąpił wzrost wskaźnika sukcesu w rękach mniej doświadczonych lekarzy i nastąpił znaczny spadek potencjalnego ryzyka związanego z zabiegiem.2
tradycyjnie bloki interscalene wykonywane są pod nadzorem USA w oddziale ratunkowym. Należy to rozważyć dopiero po całkowitym badaniu nerwowo-mięśniowym kończyny, ponieważ znieczulenie regionalne ograniczy dalszą ocenę po podaniu. Pełny widok splotu ramiennego należy uzyskać w pozycji międzyskalenowej z podaniem znieczulenia wykonanego pod wizualizacją in-line, aż do zidentyfikowania otoczki splotu ramiennego. Wybór środka znieczulającego różni się ze względu na różną długość działań; jednak stosowanie krótszych środków znieczulających wydaje się mieć sens w ustawieniu krótkiej procedury z ograniczonym bólem po zabiegu. Przed podaniem znieczulenia ważne jest, aby zidentyfikować wszystkie ważne pobliskie struktury, aby upewnić się, że są one unikane podczas procedury.
unaczynienie
dodanie amerykańskich wskazówek i obrazowania dopplerowskiego znacznie pomogło w identyfikacji unaczynienia w tym obszarze. Przed podaniem środka znieczulającego ważne jest zidentyfikowanie tętnicy szyjnej i żyły szyjnej wewnętrznej. Są one często poza widokiem in-line, ponieważ są bardziej przyśrodkowe struktury, ale powinny być zidentyfikowane przed rozpoczęciem tak, że lekarz wykonujący może być świadomy i wygodne z ich lokalizacji. Należy ich unikać w trakcie procedury, nie tylko w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia lub uszkodzenia naczynia, ale także w celu zapewnienia nieumyślnego wstrzyknięcia wewnątrznaczyniowego środka znieczulającego, który może mieć zależny od dawki bezpośredni toksyczny wpływ na układ sercowo-naczyniowy.
nerw przeponowy
chociaż nerw przeponowy jest często rozważaną strukturą w tym obszarze, jego sąsiedztwo nie może być wystarczająco docenione, zwłaszcza biorąc pod uwagę potencjalnych kandydatów do tego zabiegu. Ponieważ nerw przeponowy biegnie wzdłuż splotu ramiennego na drodze do unerwienia przepony, należy podkreślić jego paraliż lub uraz. Paraliż nerwu przeponowego wtórne do znieczulenia lub bezpośredniego urazu może prowadzić do hemiparalizy do przepony. Uważa się, że jest to bardziej bezpośrednio skorelowane z objętością znieczulenia i szerzeniem się znieczulenia czaszkowego wzdłuż powięzi mięśniowej, a nie wtórne do bezpośredniego urazu.
w kilku badaniach wykazano zmniejszenie czynności płuc u większości pacjentów po blokach międzykalenowych, co sugeruje, że spodziewanym następstwem tego zabiegu może być porażenie nerwu przeponowego.4 nie zaobserwowano różnicy w tej częstości w porównaniu z przednim lub tylnym podejściem prowadzonym przez USA. Postuluje się, że zmniejszenie objętości znieczulenia może zmniejszyć ten efekt.4
chociaż może to nie mieć ogromnej roli u osób zdrowych, może mieć drastyczny wpływ na wentylację u pacjentów z już ograniczoną czynnością płuc. Przed zabiegiem należy rozważyć jego wpływ na pacjentów otyłych, z hipowentylacją i z pierwotną chorobą płuc (zwłaszcza z zapotrzebowaniem na tlen).
nerw łopatkowy grzbietowy
chociaż uszkodzenie nerwu frezowego jest dobrze znanym i szanowanym możliwym powikłaniem bloków międzykalenowych, rzadziej omawiane są długie nerwy piersiowe i grzbietowe łopatkowe. Nerw łopatkowy grzbietowy (DSN) dostarcza unerwienia do łopatek dźwigacza i mięśni romboidalnych. Wywodzi się z 5. korzenia nerwu szyjnego i może być zidentyfikowany przez nas na 6. poziomie korzenia szyjnego, zwykle jako struktura hiperechoiczna w obrębie mięśnia sercowego środkowego.
uraz może prowadzić do przewlekłego zespołu bólowego u tych pacjentów, z bólem górnej części pleców i barku oraz różnym poziomem upośledzenia czynnościowego.6 tradycyjnie unika się urazu nerwu łopatkowego przez zastosowanie stymulacji/drgania mięśni, które zwykle nie jest wykorzystywane w oddziale ratunkowym. To sprawia, że świadomość i identyfikacja nas są tym ważniejsze, aby można było uniknąć tej struktury.
długi nerw piersiowy
długi nerw piersiowy (LTN) unerwia przedni serratus i pochodzi z 5.i 6. korzeni szyjnych. Przebiega w bliskiej odległości od DSN, jak opisano powyżej, ale jest na ogół głębszy, zwykle między szóstym a siódmym korzeniem szyjnym w obrębie lub blisko środkowego mięśnia skaleni. Uszkodzenie LTN może również przyczynić się do przewlekłego zespołu bólowego z przednim porażeniem serratus. Może to zaburzać uniesienie barku i może prowadzić do zespołów uderzeniowych.6
podczas wykonywania bloków międzykalenowych ważne jest uwzględnienie wszystkich struktur w pobliżu splotu ramiennego. Jedno z koreańskich badań wykazało, że podczas standardowego podejścia do blokowania tylnego splotu ramiennego kierowanego przez USA, DSN spotykano aż w 60% przypadków, a długi nerw piersiowy do 21% przypadków.7 chociaż to odkrycie zostało zidentyfikowane pod wpływem stymulacji nerwów i może przecenić związane z tym ryzyko urazu, ważne jest, aby uznać to za bardzo realne powikłanie procedury, nawet pod kierunkiem USA, zwłaszcza gdy nerwy nie są identyfikowane przed wykonaniem procedury.
przydatność bloków międzykalenowych w redukcji barku jest rozpoznawana w oddziale ratunkowym. Ważne jest, aby być jasne z otaczających struktur nerwowo-naczyniowych i zrozumieć potencjalne powikłania tej procedury przed przyjęciem go. Struktury naczyniowe powinny być zawsze identyfikowane i unikane pod kierunkiem USA. Przed podaniem środka znieczulającego potencjalni pacjenci powinni zostać poddani badaniu przesiewowemu pod kątem choroby płuc, ponieważ spodziewanym powikłaniem zabiegu może być paraliż nerwu przeponowego. Umiejętność rozpoznawania DSN i LTN może pomóc uniknąć uszkodzenia tych ważnych struktur.
1. Blaivas M, Adhikari s, Lander L. prospektywne porównanie sedacji proceduralnej i sterowanego ultradźwiękami Międzykalenowego bloku nerwu do redukcji barku w Oddziale Ratunkowym. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost e, HEIRAN MM, Movahedi M, Mirafzal A. blok nerwów międzykalenowych sterowany ultradźwiękami vs sedacja proceduralna przez propofol i fentanyl w przypadku przednich zwichnięć barku. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Upper extremity Regional anesthesia: essentials of our current understanding, 2008. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier m, et al. Blok nerwu przeponowego spowodowany blokiem splotu ramiennego międzyskalenowego: efekty oddychania w różnych miejscach wstrzyknięcia. ANESTEZJOL BMC. 2016;16(1):45.
5. Kim H. grzbietowy szkaplerzny i długie nerwy piersiowe podczas ultradźwiękowego bloku splotu ramiennego międzyskalowego. Azjatycki J Anestezjol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Uszkodzenie nerwu łopatkowego grzbietowego: powikłanie bloku międzykalenowego kierowanego ultradźwiękami. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim yd, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. ryzyko napotkania grzbietowych nerwów łopatkowych i długich nerwów piersiowych podczas ultradźwiękowego bloku splotu Międzyskalowego ramiennego ze stymulatorem nerwów. Koreański Ból J. 2016 Jul;29(3):179-184.