fall 1. Tidigt stadium BÄCKENORGANPROLAPS
AC är en 64-årig vit kvinna med tidigt stadium III främre och apikala bäckenorganprolaps (POP). Framfall påverkar nu hennes förmåga att göra några av de saker som hon tycker om, såsom trädgårdsarbete och golf.
hon har högt blodtryck kontrollerad med medicinering och inga andra signifikanta medicinska problem utom milda artritiska förändringar i hennes händer och höfter. Hon rapporterar att hon är sexuellt aktiv med sin man på ungefär en vecka.
vid undersökning är framkanten av hennes prolaps den främre vaginalväggen, utskjutande 1 cm bortom introitusen, och livmoderhalsen är vid hymenalringen. Det finns ingen signifikant bakre väggprolaps.
Efter att hon fått råd om alla möjliga behandlingsmetoder för sin tidiga POP, väljer patienten att prova vaginal pessary. Nu är det ditt jobb att bestämma den optimala pessary baserat på omfattningen av hennes tillstånd och att utbilda henne om potentiella biverkningar och bästa praxis för dess pågående användning.
vaginal pessary är en viktig del av en gynekologs armamentarium. Det är en låg risk, kostnadseffektiv, icke-kirurgisk behandling alternativ för hantering av POP och äkta stress urininkontinens (SUI).1,2 Det är olyckligt att utbildning i Nordamerika vanligtvis ger kliniker endast en kortvarig erfarenhet av pessary-urval och vård, vilket minimerar enhetens betydelse som ett livskraftigt verktyg i en utövares pågående praxis. Faktum är att de flesta kliniker tenderar att se pessary med en blandning av motvilja och ignorering.
detta är beklagligt,eftersom en majoritet (89%) av patienterna framgångsrikt kan utrustas med en pessary, 3 oavsett stadium eller plats för prolaps.4 även om högstadiet prolaps inte förutsäger misslyckande används ringpessarier mest framgångsrikt med steg II (100%) och steg III (71%) prolaps, medan Gellhorn pessarier är mest framgångsrika med steg IV (64%) prolaps.5
i den här artikeln granskar vi de flera pessary-alternativen som finns tillgängliga för kliniker, samt hur man sätter in dem och de bästa scenarierna för deras användning. Vi diskuterar också de viktigaste kraven för patientbedömning och montering på kontoret (avsedd att optimera passformen och därmed framgången med användningen), de möjliga biverkningarna av pessary-användning som patienterna måste vara medvetna om och lämplig uppföljning.
när är en PESSARY din bästa LEDNINGSMETOD?
det finns flera indikationer för pessary användning, 6 nämligen när:
- patienten har betydande comorbida riskfaktorer för kirurgi
- patienten föredrar ett icke-kirurgiskt alternativ
- ett mål är att undvika reoperation
- POP eller cervikal insufficiens är närvarande under graviditet
- patienten önskar framtida fertilitet
- kirurgi måste försenas på grund av behandling av vaginala sår
- pessary kommer att användas som ett postoperativt tillägg till nätbaserad reparation.
Pessaries har mycket få kontraindikationer (tabell). Faktorer som negativt påverkar framgångsrik montering inkluderar dock:
- tidigare bäckenoperation
- multiparitet
- fetma
- SUI
- kort vaginal längd (<7 cm)
- bred vaginal introitus (>4 fingerbreadths)
- signifikant bakre vaginal väggfel.5,7-9
det finns två huvudkategorier av vaginala pessarier: stöd och rymdfyllning. Alla pessarier finns i olika storlekar och former. De flesta är gjorda av silikon av medicinsk kvalitet, vilket gör dem hållbara och autoklaverbara samt resistenta mot absorption av vaginal urladdning och lukt. Ringpessaren med stöd är den vanligaste supportpessaren. Gellhorn pessary är den vanligaste rymdfyllande pessary. Det används som en andra linjens behandling för patienter som inte kan behålla ring-med-stöd pessary.
relaterad artikel: pessary och bäckenbottenövningar för inkontinens-är två bättre än en? G. Willy Davila, MD (undersöker bevisen, maj 2010)
SUPPORT PESSARY OPTIONS
support pessaries används för att behandla SUI och POP. Dessa pessarier är vanligtvis de enklaste typerna för patienter att använda eftersom de är bekvämare och enklare att ta bort och infoga än rymdfyllande pessarier. Till exempel är en ringpessary tvådimensionell och ligger vinkelrätt mot vaginaens långa axel, vilket gör att patienter kan ha samlag med den på plats. Stöd-typ pessaries inkluderar ringen, Gehrung, Shaatz och spaken.
Ring
Detta är den vanligaste pessary eftersom den passar de flesta kvinnor. Det finns fyra typer av ringpessarier: ringen (Figur 1a), ring med stöd (Figur 1b), inkontinensring och inkontinensring med stöd. Ringpessaren är lämplig för alla stadier av POP. Ringen med stöd har ett membran som är användbart hos kvinnor som har livmoderprolaps med eller utan cystocele. Inkontinensringen har en knopp som placeras under urinröret för att öka urinrörets tryck och är användbart i fall av SUI.
insättning. Vik pessaren genom att föra de två små hålen ihop och smörj framkanten. Sätt in den förbi introitusen med den vikta kanten nedåt. Låt pessaren öppna igen och rikta den bakom livmoderhalsen in i den bakre fornixen (figur 2). Ge det en liten vridning med pekfingret för att förhindra utvisning.