differentialdiagnos

oväntad förlängning av PT, aPTT eller båda bör leda till ytterligare utvärdering för att karakterisera och lokalisera problemet. Ett viktigt tidigt steg i utvärderingen av en patient med en isolerad långvarig aPTT förvärvar en bra medicinsk historia, som kommer att styra kostnadseffektiv laboratorietestning. Har patienten någon personlig eller familjehistoria av olämplig blåmärken eller blödning med mindre skador, kirurgi, tandvård, förlossning eller menstruationsperioder? Med en blödningshistoria är bland de sekundära koagulationsstörningar som förlänger aPTT brister i faktor VIII, faktor IX eller faktor XI (i minskande frekvensordning). Faktor VIII (hemofili A) och IX (hemofili B) brister är könsbundna och Faktor XI-brist är autosomal recessiv. (Hemofili A kan förekomma utan familjehistoria eftersom faktor VIII-genen är benägen för nya mutationer.) I avsaknad av en blödningshistoria är de vanligaste bristfälliga faktorerna faktor XII, PK och HMWK. Eftersom detta komplex av faktorer inte deltar i hemostas in vivo blöder individer med dessa brister inte överdrivet. Dessa faktorbrister är mycket sällsynta, inte kliniskt relevanta för hemostas och eventuellt förknippade med en ökad risk för trombos.

Faktorbrist eller hämning. De möjliga orsakerna till den isolerade långvariga aPTT i detta fall inkluderar faktorbrister och faktorhämmare. Förlängning av både PT och aPTT föreslår brist eller hämning (via antikroppar) av faktorer i den gemensamma vägen; brist på både de inneboende och yttre vägarna; eller en brist på de gemensamma, inneboende och yttre vägarna. Isolerad förlängning av PT pekar på brist eller hämning av Faktor VII, medan isolerad aPTT-förlängning pekar på ett problem i den inneboende vägen ensam. En blandningsstudie som kombinerar patientens plasma med reagensstandard humanplasma skiljer faktorbrist från faktorinhibering, baserat på principen att återställande av en 50% koncentration av en bristfällig faktor kommer att ”korrigera” ett långvarigt blodproppsbaserat test, medan faktorinhibering inte kommer att korrigeras. Specifika faktorbrister kan identifieras och mätas med blandningsstudier med specifika faktorbristande reagensplasmer.

heparinförorening. Det är viktigt att utesluta heparinförorening av provet. Heparinexponering är relativt vanligt hos den inlagda patienten med långvarig aPTT men utan blödningshistoria. Heparinförorening kan förväntas förlänga PT såväl som aPTT, men typiska PT-reagenser innehåller idag heparinas för att neutralisera heparin som finns eller på annat sätt tillverkas för att vara okänsliga för terapeutiska nivåer av heparin. Koagulationslaboratorier utesluter heparineffekt som orsak till långvarig aPTT genom att upprepa reaktionen med reagensheparinas.

Lupus antikoagulant. Lupus antikoagulant (LA) är en vanlig orsak till långvarig aPTT hos patienter utan blödningshistoria, oavsett om patienten har en historia av trombos. LA kan fungera som en hämmare in vitro genom att binda till reagensfosfolipiden och blockera de fosfolipidberoende reaktionerna i den inneboende vägen. Nettoeffekten är förlängning av aPTT. LA påverkar ibland PT istället för eller utöver aPTT. Termen ”lupus antikoagulant” är en dubbel missnomer. Antikroppen kan vara, som i detta fall, associerad med lupus eller annan autoimmun sjukdom, men inte alla patienter med autoimmun sjukdom har LA, och inte heller har alla patienter med LA autoimmun sjukdom. Dessutom, medan antikroppen förlänger koagulationstestresultaten (därav ”antikoagulant”), till skillnad från specifika faktorhämmare, orsakar LA aldrig en blödningsstörning. Således, även om en blödningstendens är vanlig med antingen brist eller hämning av vissa faktorer (särskilt faktor VIII), är en historia av hyperkoagulerbarhet (eller åtminstone ingen blödningshistoria) mer konsekvent med LA. Om den långvariga aPTT kvarstår efter att heparinkontaminering uteslutits, kommer en blandningsstudie att skilja en faktorbrist från en hämmare. Verkliga faktorbrister som ses med en isolerad förlängd aPTT (med eller utan en signifikant blödningshistoria) inkluderar faktorer XII, XI, IX och VIII. det är viktigt att använda reagensstandard humanplasma för blandningsstudien. ”Hemlagade” plasmablandningar från patienter med normala aPTT-värden kan innehålla kvarvarande blodplättfragment som kan adsorbera LA, vilket ger en falsk korrigering av aPTT och en feldiagnos av faktorbrist.

om en korrekt utförd blandningsstudie inte korrigerar aPTT, bör en hämmare misstänkas (t.ex. en specifik faktorhämmare) eller oftare LA. Den vanligaste förvärvade specifika faktorhämmaren associerad med blödning är anti-VIII. även om denna hämmare oftast ses hos patienter med svår hemofili A behandlad med rekombinant faktor VIII, kan den också förvärvas som en antikropp de novo av patienter som inte har medfödd faktor VIII-brist och kan leda till en allvarlig blödningsstörning. Störningen är sällsynt, med en förekomst av 1, 48 per miljon per år. Patienter är vanligtvis äldre, kan vara av båda könen och kan ha associerade B-cell maligniteter eller bindvävssjukdomar eller kan vara postpartum. Seriellt utspädda faktorinhibitoranalyser är tillgängliga för att kvantifiera inhibitorn.

i detta fall utfördes heparinneutraliserings-och blandningsstudier och aPTT fortsatte att förlängas. Nästa steg är att testa för LA genom att tillsätta överskott av fosfolipid till reaktionen. Detta test utfördes och aPTT korrigerades.