som ny statistik avslöjar en alarmerande fetma i USA väljer fler och fler människor viktminskningskirurgi för att bekämpa denna sjukdom. Det finns dock otaliga biverkningar att vara oroliga för annat än viktåtervinning som sträcker sig från beroende till möjlig självmordsrisk.
förra månaden släppte Centers for Disease Control uppdaterad statistik om vuxen fetma i USA. En statistik i synnerhet som höjde ögonbrynen och tog rubriker – förekomsten av fetma var så mycket som 35% eller mer i sju stater (Alabama, Arkansas, Iowa, Louisiana, Mississippi, Oklahoma och West Virginia).
detta pekar igen på den fortsatta fetmaepidemin i USA, och medan de flesta experter säger att fler människor blir överviktiga på grund av ökat kaloriintag och alltmer stillasittande livsstil, är fetma en fysiologisk sjukdom, och det är ofta mer komplicerat att kontrollera än ”äta mindre och flytta mer.”Livsstilsförändringar är fortfarande den första behandlingslinjen, men för många patienter är bariatrisk kirurgi den mest effektiva för långsiktig viktminskning.
men viktminskningsoperationer-Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) eller sleeve gastrectomy (de flesta centra utför inte längre laparoskopisk justerbar gastrisk bandning eftersom det inte är lika effektivt) – är procedurer som bär både kortsiktiga och långsiktiga effekter, varav några kan vara skadliga utan korrekt behandling. Och medan de flesta fetma experter är medvetna om vad som står på spel för patienter som genomgår bariatrisk kirurgi, är det viktigt att komma ihåg den fysiska och psykologiska vägtull dessa operationer kan ha på dessa patienter.
oönskad uppmärksamhet
personer med fetma löper högre risk för flera comorbida tillstånd, inklusive diabetes och hjärtsjukdom, och de kortsiktiga fördelarna med bariatrisk kirurgi är markerade förbättringar under dessa tillstånd. Bariatrisk kirurgi kan till och med innebära remission av pre-diabetes och typ 2-diabetes. Operationen kan hjälpa till att lösa högt blodtryck och låta patienter avbryta medicinerna de tar för högt blodtryck. Och det är inte att nämna viktminskningen själv.
”bariatrisk kirurgi är mycket effektiv och även om det finns viktåtervinning, överstiger viktminskningen i samband med bariatrisk kirurgi fortfarande viktminskning med andra konventionella metoder och viktåtervinningen som rapporteras är vanligtvis 10% till 15% (även om vi ser mer viktrecidivism efter ärm och det förekommer tidigare efter operation), säger Amy E. Rothberg, MD, PhD, docent i internmedicin i Avdelningen för Metabolism, endokrinologi och Diabetes (MEND) och chef för MEND Investigational Weight Management Clinic vid University of Michigan i Ann Arbor. ”Men varje intervall av diabetes remission är bra eftersom det kommer att ge ett längre intervall av potentialen att undvika komplikationer relaterade till T2DM. Den kortsiktiga förbättringen av metaboliska effekter kan relateras till markant minskat kaloriintag och leverinsulinkänslighet.”
men denna viktminskning kan bjuda in mycket oönskad uppmärksamhet från familj och vänner och bekanta hos patienten, enligt Kasey Goodpaster, PhD, en psykolog i Bariatric& Metabolic Institute vid Cleveland Clinic. Det är mycket vanligt att patienter ställs invasiva frågor efter att de har gått ner i vikt. Patienten kan behöva ställa frågor om hur mycket vikt de förlorade, vad de vägde tidigare och andra frågor som de kanske inte vill svara på, särskilt om de är generade över att de var tvungna att ”tillgripa” operation för att gå ner i vikt. Andra sociala reaktioner beror på om de hade varit öppna i förväg om sitt beslut att bedriva operation. Om de höll det Privat, de är mer benägna att höra frågor om hur de gått ner i vikt och oro om de äter tillräckligt. Om de hade delat sitt beslut att bedriva operation, är de mer benägna att höra frågor om själva operationen och om de ”borde” äta vissa livsmedel.
”För många anses bariatrisk kirurgi vara den ”sista utväg”, och om det inte resulterar i de förbättringar av livskvaliteten som man förväntar sig kan det leda till förtvivlan. Det är viktigt att utbilda patienter om dessa risker och övervaka dem postoperativt.”- Kasey Goodpaster, PhD, psykolog, Bariatric & Metabolic Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
”Beteendevårdspersonal hjälper patienter att spela roll hur de kommer att hantera dessa interaktioner med hjälp av assertiva kommunikationsförmåga”, säger Goodpaster. ”För patienter som är generade över att de behövde tillgripa operation, hjälper vi till att bryta ner denna internaliserade stigma genom att utbilda dem om de biologiska krafterna som motstår viktminskning och varför majoriteten av dieterna misslyckas. Bariatrisk kirurgi tillåter patienternas kroppar att arbeta med dem för att gå ner i vikt, snarare än att slåss mot dem.”
Addiction Transfer
varje patient som genomgår operation ordineras vanligtvis någon form av opioid för att hjälpa till att hantera postoperativ smärta, men ny forskning tyder på att bariatriska patienter är mer benägna att utveckla kronisk opioidanvändning, och detta förekommer oftare hos patienter som hade postoperativa komplikationer eller förlorade mindre vikt. Bariatriska patienter är också mer benägna att missbruka och riskerar att bli beroende av alkohol. Studier har visat att droger, alkohol och mat utlöser liknande belöningssvar i hjärnan, och binge äta kan tolkas som ett ”beroende.”Alkohol och droger kan ersätta övermålning efter bariatrisk kirurgi.
”Vissa har tillskrivit ökade alkohol-och opioidberoende till” beroendeöverföring ” (dvs. när vissa bariatriska patienter inte längre kan använda mat för att lugna negativa känslor, kan de vända sig till ett annat ämne som ger en bedövande effekt), säger Goodpaster. ”Denna teori är dock svår att bevisa, och majoriteten av bariatriska patienter känner sig inte beroende av mat före eller efter operationen. Men om patienter känner sig som om missbruksöverföring inträffade, hjälper beteendehälsopersonal patienter att sörja förlusten av mat och utveckla alternativa, hälsosammare hanteringsmekanismer. Vi hänvisar till missbruksspecialister vid behov.”
Rothberg förklarar de fysiska mekanismerna för ökat alkoholmissbruk efter bariatrisk kirurgi. Alkohol konsumeras lätt och smälts och leder till disinhibition och impulsivitet. ”Det finns också förändringar i absorptionen eftersom alkoholdehydrogenas är främst i magen och eftersom magen är signifikant reducerad, så är enzymet,” säger hon. ”Patienter kan snabbare absorbera alkohol och ha större akut och längre svar på effekterna av alkohol, vilket leder till andra negativa beteenden, som självmord.”
Självmordsrisker
i juli 2016, Backman et al., publicerade ett papper i British Journal of Surgery med titeln ”alkohol-och substansmissbruk, depression och självmordsförsök efter Roux-en-Y gastrisk bypassoperation.”Forskarna undersökte data från ett svenskt register som hade genomgått RYGB mellan 2001 och 2010 och fann att dessa patienter var nästan tre gånger mer benägna att försöka självmord än en allmän befolkningsreferensgrupp. Rothberg säger att räntan kan vara ännu högre. ”Detta inkluderade bara de som hade blivit inlagda på sjukhus så det underskattar förmodligen risken eftersom det inte inkluderade de som hade självmordstankar eller som inte sökte behandling”, säger hon. ”Han publicerade också en annan studie som tittade på självskadande nödsituationer, inklusive självmordsförsök och fann att dessa ökade med 50% efter RYGB. Återigen tittade detta på individer som sågs på ett sjukhus, så den faktiska hastigheten är förmodligen högre.”
men Rothberg påpekar också att 93% av personerna i denna studie som hade engagerat sig i självskada hade en tidigare psykisk hälsodiagnos. ”Även om många centra gör en psykologisk bedömning kan detta vara ganska perfunktoriskt och många patienter hade i efterhand psykiska diagnoser eller beteenden som borde ha förhindrat dem från att genomgå operation”, säger hon.
Goodpaster säger att Cleveland Clinic gör mer grundliga bedömningar, liksom de flesta omfattande bariatriska program med psykologer inbäddade i det tvärvetenskapliga teamet.
2010 publicerade American Journal of Medicine ett papper av Tindle, et al., med titeln ” risk för självmord efter långvarig uppföljning av bariatrisk kirurgi.”Forskarna undersökte bariatriska register över Pennsylvania-invånare mellan 1995 och 2004 och matchade uppgifterna för att referera till befolkningen från Avdelningen för vitala register i Pennsylvania State Department of Health och fann en total självmordsfrekvens på 6,6 per 10 000 (13,7 per 10 000 bland män och 5,2 per 10 000 bland kvinnor). Trettio procent av självmorden inträffade inom de första två åren efter operationen och nästan 70% inträffade inom tre år. Jämförbara könsmatchade amerikanska självmordsnivåer bland de i åldern 35 till 64 år var 2,4 per 10 000 för män och 0,7 per 10 000 för kvinnor. Dessa författare drog slutsatsen att det fanns ett betydande överskott av självmord bland patienter som hade genomgått bariatrisk kirurgi.”ett antal psykosociala frågor som kan vara inblandade diskuteras i dessa papper”, säger Rothberg, ” inklusive otillräcklig viktminskning eller viktåtervinning, potentiellt överlagrad på orealistiska förväntningar, brist på förbättring av livskvaliteten efter operationen, fortsatta eller återkommande fysiska rörelsebegränsningar, uthållighet eller återkommande sexuell dysfunktion och relationsproblem, låg självkänsla och en historia av barnmisshandel inklusive sexuella övergrepp.”bariatriska patienter har mer psykopatologi än den allmänna befolkningen redan före operationen, och Goodpaster säger att de har högre nivåer av depression och tidigare självmordsförsök, vilket är en viktig riskfaktor för självmord. Humör förbättras omedelbart efter operationen, men depression återkommer två till tre år efter operationen och kan eventuellt förvärras av kroppsbildstörning, malabsorption av psykiatrisk medicinering och besvikelse i vilken utsträckning livet förbättrades efter operationen. ”För många anses bariatrisk kirurgi vara den ”sista utväg”, och om det inte resulterar i de förbättringar av livskvaliteten som man förväntar sig, kan det leda till förtvivlan”, säger hon. ”Det är viktigt att utbilda patienter om dessa risker och övervaka dem postoperativt.”
”återkommande medicinska problem, särskilt om de ursprungligen löstes, kan bidra till en känsla av misslyckande och besvikelse, vilket teoretiskt kan öka självmordsrisken”, säger Rothberg. ”Självmordsfrekvensen är också känd för att vara förhöjd hos personer med diabetes.”
pågående hantering
men medan dessa fynd är oroande och till och med alarmerande, för patienter med svår fetma som är väl valda, erbjuder bariatrisk kirurgi en mängd fördelar. ”Men ironiskt nog är de som får den största fördelen verkligen de som följer receptet för lågkaloridiet, regelbunden fysisk aktivitet och andra beteenden som ingår i ett omfattande intensivt livsstilsprogram (som kan ha resulterat i viktminskning framgång utan operation), säger Rothberg. ”Fortfarande bariatrisk kirurgi kan erbjuda hävstångseffekt över livsstil ensam genom att det underlättar tidig och robust viktminskning (en motivator) och förändringar i en del av vår neurofysiologi kring viktreglering och belöning så att patienter kan uppleva en tidigare känsla av fullhet, mindre hunger och till och med förändringar i smak som gör de tidigare ”smaskiga” matarna mindre välsmakande. Dessa förändringar kan bidra till att minska matintaget vilket leder till fortsatt viktminskning eller längre viktminskningsunderhåll.”
” även om många centra gör en psykologisk bedömning kan detta vara ganska perfunktoriskt och många patienter hade i efterhand psykiska diagnoser eller beteenden som borde ha förhindrat dem från att genomgå operation.”- Amy E. Rothberg, MD, PhD, docent i internmedicin, avdelningen för Metabolism, endokrinologi och Diabetes (MEND); direktör, MEND Investigational Weight Management Clinic, University of Michigan, Ann Arbor
”Jag säger alltid till mina patienter att bariatrisk kirurgi är en” magkirurgi”, inte en ”hjärnkirurgi” och mycket av att äta utlöses av tankar, känslor och situationer som kommer att förbli efter operationen om de inte hanteras proaktivt, säger Goodpaster. ”Förlust av kontroll att äta före operationen kommer sannolikt att återuppstå, men det manifesterar sig annorlunda.”
till exempel, säger hon, en studie visade att över 60% av patienterna som uppfyllde kriterierna för binge ätstörning före operationen utvecklade bete äta (dvs äta små/blygsamma mängder mat kontinuerligt hela dagen) efter operationen. Beta äta är särskilt problematiskt eftersom den postoperativa magen inte utesluter det, och det kan bidra till viktåtervinning. ”För patienter med prekirurgiska ätstörningar är det viktigt att ge behandling före operation och att utbilda patienter om hur man förhindrar återfall”, säger Goodpaster. ”Behandling och övervakning bör pågå efter operationen.”
och det är problemet med bariatrisk kirurgi – uppföljningen. Det är absolut nödvändigt för patienter som genomgår bariatrisk kirurgi att ha långsiktig uppföljning. ”Bariatrisk kirurgi tar inte bort kravet på att genomföra och fortsätta livsstilsförändringar och för att säkerställa fortsatt framgång”, säger Rothberg. ”De måste ha pågående hantering (precis som alla kroniska sjukdomar).”
- Bagley är senior redaktör för Endocrine News. I septemberutgåvan skrev han om hur en diet rik på skaldjur potentiellt kan hjälpa par att bli gravida.