Modern minimalt invasiv bunionkirurgi möjliggör mindre snitt och underlättar lättare återhämtning för patienter. Följaktligen granskar denna författare kirurgiska tekniker, korrekt patientval, insikter från litteraturen och potentiella komplikationer.

minimalt invasiv bunionkirurgi erbjuder flera fördelar jämfört med traditionell bunionektomi. Moderna framsteg inom minimalt invasiva bunionkirurgiska tekniker och teknik har möjliggjort små snitt, en gångåterhämtning, mindre postoperativ smärta, kortare operativ tid och en övergripande lättare återhämtning. Den största fördelen med minimalt invasiv bunionkirurgi är förmågan att utföra en bunionkorrigering med minimal störning eller trauma mot överliggande hud och mjukvävnad. Det är viktigt att korrekt bestämma vilka patienter / bunioner som kommer att dra nytta av ett minimalt invasivt tillvägagångssätt.

termen ”minimalt invasiv bunionkirurgi” är en extremt vag term som kan omfatta en mängd olika bunionkorrigeringsmetoder och snittmetoder. Kirurger använder ofta termen minimalt invasiv omväxlande med” perkutan ” kirurgi, även om de representerar något olika metoder.1

Icke desto mindre definieras minimalt invasiv bunionkirurgi löst som en ”bunionkorrigering” med mycket små eller små snitt (perkutana snitt) snarare än typiska stora snitt med traditionella öppna metoder. Minimalt invasiva snitt sträcker sig vanligtvis från 1 / 8 tum till tum, medan traditionella snitt i bunionkirurgi sträcker sig från 2 tum till 6 tum (se bild 1). Följaktligen bör den minimalt invasiva aspekten av bunionoperationen egentligen bara hänvisa till snittmetoden för åtkomst till benet genom dessa små portalliknande snitt snarare än den speciella metoden där man korrigerar bunionen.

kirurger kan utföra de flesta vanliga metoderna för bunionkorrigering med minimalt invasiva tekniker. Beroende på bunionens svårighetsgrad sker korrigering med en variation eller kombination av olika metoder som involverar benrakning, benskärning (omjustering osteotomi) och/eller benlagning (fusion). Den vanligaste benkorrigeringen för bunions oavsett incisional tillvägagångssätt är omjustering osteotomi (distal metatarsal osteotomi) och nu kan kirurger framgångsrikt utföra denna procedur med minimalt invasiva tekniker.

man skulle utföra minimalt invasiv bunionkirurgi med specialiserade instrument som möjliggör benkorrigering genom dessa små snittportaler. Kirurgen använder taktila sinnen och intraoperativ fluoroskopi i realtid för att visualisera benskärning, justering och stabilisering av beniga segment. Dessutom, med minimalt invasiva tekniker, skulle man i allmänhet använda små konformade, snabba benborrar för att skära och raka benet(s) snarare än att använda stora platta bensågar (som med en traditionell bunionektomi).

vad du bör veta om minimalt invasiv Bunion rakning

Bunion rakning är den enklaste av bunion korrigeringsmetoder och kirurger har länge utfört det med minimalt invasiva tekniker. Eftersom en bunion orsakas av en benfel snarare än en bentillväxt, har enkel bunion rakning begränsad användning i modern bunionkirurgi.kirurger utför rutinmässigt bunion rakning tillsammans med andra benjusteringstekniker och utför i allmänhet inte bunion rakning som en isolerad procedur. Ändå finns det situationer som uppstår när denna procedur är användbar (se bild 2). Man kan göra en perkutan lateral frisättning i samband med ben rakning.

nycklar till att utföra en minimalt invasiv Omjustering osteotomi

När det gäller omjustering osteotomi har vi sett de mest tekniska framstegen med minimalt invasiv bunionkirurgi. Grundkonceptet för minimalt invasiv omjustering osteotomi är detsamma som för öppen traditionell osteotomi. Skär benet nära toppen av metatarsalbenet, justera benet till ett korrigerat läge och fixera det med kirurgisk hårdvara. Emellertid modifierar minimalt invasiv kirurgi bensnittet och involverar olika fixeringsmetoder.platsen för osteotomin är längre tillbaka på metatarsalbenet än en traditionell metatarsal Huvud osteotomi. Benskärningen ska vara vid metatarsalhalsen, bara proximal till sesamoiderna, så att man kan omplacera hela stortånskomplexet som en enda enhet. Ändra konfigurationen av osteotomin till ett vertikalt snitt eller ett ”L eller V” – snitt med ett dorsalt linjärt segment och ett snett plantarsegment. Att lägga till en liten plantarhylla möjliggör mer ben till benkontakt för läkning och kan också ge en viss inneboende stabilitet till osteotomin.

som med alla bunionoperationer hjälper kirurgisk hårdvara till att stabilisera benen och bibehålla den korrigerade positionen tills benläkning sker. Medan vissa tidiga tekniker har utförts utan någon fixering alls, skulle de flesta kirurger hålla med om att fixering är att föredra för en osteotomi. Kirurger har använt perkutana Kirschner-ledningar, som spänner över osteotomi men saknar konstruktionsstyvhet. Alternativt har kirurger använt större perkutana K-ledningar eller Steinmann-stift som stabiliserar konstruktionen genom att engagera de mediala mjuka vävnaderna och uppehålla sig i metatarsalkanalen (se bild 3). Det finns en mängd perkutana skruvplaceringar och för närvarande involverar de mest stabila konstruktionerna skruvar orienterade från den proximala mediala första metatarsalen till det lateralt översatta metatarsalhuvudet(se bild 4). Nyare moderna skruvar är utformade för en minimalt invasiv justering osteotomi med huvuden som är lägre profil och skruv platser som är bättre lämpade för denna osteotomi.

vad litteraturen avslöjar om minimalt invasiv Bunionkirurgi

minimalt invasiva bunionkirurgiska tekniker har utvecklats under de senaste två decennierna, vilket gör det utmanande att göra jämförande studier. Vi kan dock samla mycket genom att titta på studierna både individuellt och kollektivt. Med ett förnyat intresse för minimalt invasiva tekniker av både kirurger och patienter har fler studier utförts de senaste åren.

kirurger har utfört perkutan bunionektomi sedan 1940-talet.2 grunden för minimalt invasiv bunionkirurgi spårar tillbaka till Kramer osteotomi, där man stabiliserar en lateralt översatt distal metatarsal osteotomi med en K-tråd i mediala mjuka vävnader som sträcker sig till den proximala metatarsalkanalen. Det var inte förrän i början av 1990-talet som B Bisexsch och kollegor utförde en perkutan subkapitalmodifierad Kramer osteotomi.3,4 Magnan introducerade en höghastighetskraft bur för metatarsal osteotomi.5 Vernois och Redferns bidrag till minimalt invasiv bunionkirurgi introducerade stabil skruvfixering tillsammans med en subkapital osteotomi.6

2005 tittade Magnan och medarbetare på 118 på varandra följande perkutana distala osteotomier (hos 82 patienter) för mild till måttlig hallux valgus.7 nittio procent av patienterna var nöjda och det var signifikant förbättring av radiografiska åtgärder. Sextio procent av patienterna hade dorsal eller plantar förskjutning av kapitalfragmentet. Komplikationer inkluderade hallux valgus återfall hos tre patienter, första metatarsophalangeal ledstyvhet (MPJ) hos åtta patienter och en djup infektion.

Gianni och kollegor populariserade Seri (enkel, effektiv, snabb, billig) teknik med sin prospektiva studie av 1000 fot med hallux valgus 2013.8 de visade en statistiskt signifikant genomsnittlig ökning av American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) poäng från 47 preoperativt till 89 postoperativt. I denna stora serie patienter fanns inga nonunions och alla patienter hade fullständig läkning av osteotomin. Hallux varus inträffade inte och ingen djup sårinfektion inträffade trots närvaron av en 2 mm perkutan K-tråd, som kirurger avlägsnade vid 30 dagar. År 2013 analyserade Vernois och Redfern radiografiskt 100 fot med hallux valgus efter en minimalt invasiv chevron och Akin osteotomi och visade en genomsnittlig korrigering av 9 grader.6 Den genomsnittliga preoperativa intermetatarsalvinkeln var 14,5 grader och 7,3 grader postoperativt.

i 2013 rapporterade ianno och kollegor på 85 fot med hallux valgus med hjälp av B-tekniken med en statistiskt signifikant förbättring av aofas-poäng och radiografiska åtgärder.9 patienter hade en hög komplikationsgrad på 29,4 procent, vilket inkluderade tre fall av avaskulär nekros och 16 återfall. Brogan och medarbetare rapporterade om kombinerad skruv-och K-trådfixering hos 45 på varandra följande patienter med symptomatisk hallux valgus.10 Det fanns en låg grad av komplikationer med 2 procent som krävde upprepad operation.

i 2017 publicerade Jowett och Bedi sina resultat av en prospektiv studie av en enda kirurgs första 106 på varandra följande procedurer för symptomatisk hallux valgus med den minimalt invasiva chevron / Akin-tekniken.11 åttiosju procent av patienterna var nöjda. Fjorton procent av patienterna hade framträdande hårdvara, ärrkänslighet, nonunion och återfall. Författarna identifierade också att nästan dubbelt så många komplikationer eller postoperativa händelser var hos kirurgens första 53 patienter, vilket ytterligare illustrerar den branta inlärningskurvan för minimalt invasiv bunionkirurgi.

i en retrospektiv studie jämförde Maffulli och medarbetare 36 scarf osteotomier till 36 minimalt invasiva B-Jacobsch-teknik osteotomier för hallux valgus med liknande radiografiska resultat.12 Den genomsnittliga operativa tiden var signifikant mindre i den minimalt invasiva gruppen. Tre pin-infektioner inträffade med den minimalt invasiva gruppen. Radwan och Mansour jämförde perkutan distal metatarsal osteotomi kontra en öppen chevron osteotomi för patienter med mild till måttlig hallux valgus, och båda grupperna hade förbättrat aofas-poäng.13 patienter som hade minimalt invasiv kirurgi var dock lyckligare med de kosmetiska resultaten (89, 6 procent respektive 64, 5 procent).

i en prospektiv randomiserad studie av 50 patienter med hallux valgus publicerad 2017 av Lee och kollegor jämförde författarna den perkutana chevronen/Akin till open scarf/Akin fram till sex månader postoperativt.14 båda grupperna visade goda till utmärkta kliniska och radiografiska resultat även om färre patienter i den perkutana gruppen hade perioperativ smärta. Lai och medarbetare jämförde också perkutan chevron / Akin osteotomi (29 fot) för att öppna halsduk/Akin osteotomi (58 fot) för hallux valgus vid en 24-månaders uppföljning.15 båda grupperna visade jämförbara radiografiska resultat. Tre patienter i den öppna osteotomigruppen utvecklade sårkomplikationer medan den perkutana gruppen inte hade några sårkomplikationer och hade mindre smärta perioperativt. I en randomiserad kontrollerad studie av 47 patienter 2018 visade Kaufmann och kollegor en signifikant signifikant förbättring av patientnöjdheten med minimalt invasiv chevron osteotomi jämfört med en öppen teknik för hallux valgus.16

det övergripande samförståndet verkar vara att minimalt invasiva tekniker ger radiografiska resultat och patientnöjdhetsgrader som är minst lika eller bättre än de för öppna förfaranden. Vissa bevis tyder på att patienter är lyckligare med det kosmetiska resultatet och upplever mindre smärta perioperativt. Större randomiserade kontrollerade studier behövs och sannolikt pågår.

vilka patienter är de bästa kandidaterna för minimalt invasiv Bunionkirurgi?

de flesta bunions är mottagliga för minimalt invasiva tekniker. Kirurgens erfarenhet och kompetensnivå dikterar dock vad man kan uppnå med dessa tekniker. Måttliga bunions verkar vara den söta platsen när det gäller kirurgisk enkel korrigering. Små och stora bunions kan vara mer utmanande för oerfarna kirurger. För små bunions, där översättning av huvudfragmentet är begränsat, kan det vara svårare att orientera kirurgisk hårdvara. Stora bunions kräver betydande översättningar och stabil fixering.

varje patient med en bunion kan vara en kandidat för minimalt invasiv bunionkirurgi. Förfarandet är idealiskt för friska, aktiva, ansvariga patienter. Patienter med artrit i storågen kan kräva olika förfaranden. Beroende på metoden för minimalt invasiv bunionkirurgi kan vissa patienter inte vara de bästa kandidaterna.

som med alla benoperationer förblir patienter som röker i riskzonen för försenad benläkning, även om rökning inte är en absolut kontraindikation. Tänk på benkvalitet eftersom patienter med osteopeni eller osteoporos kan kräva en mer restriktiv postoperativ kurs och/eller immobilisering. Patienter med diabetisk neuropati bör ha noggrann övervakning och förmodligen vara orörliga. Icke-vidhäftande patienter har alltid problem efter någon bunionektomi.

vilka är de potentiella komplikationerna?

minimalt invasiv bunionkirurgi är inte immun mot postoperativa komplikationer, precis som traditionell öppen bunionektomi. Minimalt invasiv kirurgi förstärker vissa komplikationer och minskar andra. Kirurger som inte känner till dessa avancerade tekniker upplever fler komplikationer under ”inlärningsperioden”.

erfarna kirurger har till och med övergivit proceduren (perkutan Kirschner wire B-metoden) på grund av en ”oacceptabel komplikationsgrad” som forskare noterade i en studie av mild till måttlig hallux valgus.17 Det är uppenbart att inlärningskurvan är brant.

i en systematisk granskning av perkutana osteotomier som involverade 18 studier och totalt 1 594 fot med hallux valgus identifierade Bia och kollegor följande komplikationshastigheter: infektion (1,6 procent, endast k-trådfall), återfall (1,8 procent), nonunion (0,4 procent, endast k-trådfall), Komplext regionalt smärtsyndrom (0,9 procent, K-tråd och icke-fixerade fall), överföring metatarsalgi (1,2 procent, mestadels icke-fixerade fall), osteonekros (0,1 procent, endast k-trådfall) och ledstyvhet (1,9 procent, k-tråd och ofixerade fall).1

användningen av skruvfixering vid minimalt invasiv bunionkirurgi verkar erbjuda mycket färre komplikationer jämfört med den perkutana K-trådtekniken. Kirurgens erfarenhet kan minska komplikationer.

Sammanfattningsvis

minimalt invasiv bunionkirurgi är en utmärkt metod för bunionektomi i händerna på en erfaren kirurg. En minimalt invasiv omjustering osteotomi med skruvfixering verkar vara den bästa korrigeringsmetoden med färre komplikationer och bättre resultat. Förfarandet och tekniken kommer att fortsätta att utvecklas när mer specialiserade instrument och kirurgiska skruvar dyker upp. Ändå möjliggör dagens minimalt invasiva bunionkirurgi en gångåterhämtning, små snitt och en övergripande lättare återhämtning.

dr. Blitz, skaparen av bunionplasty-förfarandet, är i privat praxis i både Midtown Manhattan, New York och Beverly Hills, Kalifornien. Han är styrelsecertifierad av American Board of Foot and Ankle Surgery, och är medlem i American College of Foot and Ankle Surgeons. För att lära dig mer om minimalt invasiv bunionkirurgi, besök www.bunionplasty.com.

1. Bia A, Guerra-Pinto F, Pereira BS, Corte-Real N, Oliva XM. Percutaneousosteotomies i hallux valgus: en systematisk granskning. J Fot Fotled Surg. 2018; 57 (1):123-130.
2. Roukis TS. Perkutan och minsta snitt metatarsal osteotomier: en systematisk granskning. J Fot Fotled Surg. 2009; 48 (3):380-387.
3. Det är en av de mest kända. Orthop Prax. 1990; 26(1):51–56.
4. B. C. S., Wanke S., Legenstein R. Hallux valgus korrigering genom metoden för B. C. C. S.: en ny teknik med en sju till tio års uppföljning. Fot Fotled Clin. 2000; 5(3):485-98, v-vi.
5. Magnan B, Samaila E, Viola G, Bartolozzi P. minimalt invasiv retrokapital osteotomi av den första metatarsalen i hallux valgus deformitet. Oper Orthop Traumat. 2008; 20(1):89–96.
6. Vernois J, Redfern D. perkutan Chevron: föreningen av klassisk stabil fast tillvägagångssätt och perkutan teknik. Väsen Sprunggelenk. 2013; 11:70–75.
7. Magnan B, Pezze L, Rossi N, Bartolozzi P. perkutan distal metatarsal osteotomi för korrigering av hallux valgus. J Benled Surg Am. 2005; 87(6):1191–1199.
8. Giannini S, Faldini C, Nanni M, Di Martino A, Luciani D, Vannini F. en minimalt invasiv teknik för kirurgisk behandling av hallux valgus: enkel, effektiv, snabb, billig (SERI). Int Orthop. 2013;37(9):1805-13.
9. Iann B, Familiari F, de Gori m, Galasso O, Ranuccio F, Gasparini G. Midterm resultat och komplikationer efter minimalt invasiv distal metatarsal osteotomi för behandling av hallux valgus. Fot Fotled Int. 2013; 34(7):969–977.
10. Brogan K, Voller T, Gee C, Borbely T, Palmer S. tredje generationens minimalt invasiva korrigering av hallux valgus: teknik och tidiga resultat. Int Orthop. 2014;38(10):2115-21.
11. Jowett CRJ, Bedi HS. Preliminära resultat och inlärningskurva för den minimalt invasiva chevron Akin-operationen för hallux valgus. J Fot Fotled Surg. 2017; 56 (3):445-452.
12. Maffulli N, Longo UG, Oliva F, denaro V, Coppola C. Bosch osteotomi och scarf osteotomi för hallux valgus korrigering. Orthop Clin Norr Am. 2009; 40(4):515-24, IX-x.
13. Radwan YA, Mansour AM. Perkutan distal metatarsal osteotomi kontra distal chevron osteotomi för korrigering av mild till måttlig hallux valgus deformitet. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(11):1539-46.
14. Lee M, Walsh J, Smith MM, Ling J, viner a, lam P. Hallux valgus korrigering jämföra perkutan chevron / Akin (PECA) och öppen halsduk/akin osteotomier. Fot Fotled Int. 2017;38(8):838-846.
15. Lai MC, Rikhraj är, Woo YL, Yeo W, Ng YCS, Koo K. kliniska och radiologiska resultat som jämför perkutan chevron-akin osteotomier vs öppen halsduk-Akin osteotomier för hallux valgus. Fot Fotled Int. 2018;39(3):311-317.
16. L., L., L., L. Minimalt invasiv kontra öppen chevron osteotomi för hallux valgus-korrigering: en randomiserad kontrollerad studie. Int Orthop. 2018; epub Jun 4.
17. Kadakia AR, Smerek JP, Myerson MS radiografiska resultat efter perkutan distal metatarsal osteotomi för korrigering av hallux valgus deformitet. Fot Fotled Int. 2007;28(3):355-60.