sinds 1977 heeft de federale overheid een lijst verstrekt van aanbieders die voor bepaalde overtredingen van de federale overheid niet in aanmerking komen voor betalingen. In zijn huidige vorm staat deze database bekend als de lijst van uitgesloten personen/entiteiten (LEIE) en wordt beheerd door het Bureau van de inspecteur-generaal (OIG) van Health and Human Services (HHS).

De LEIE is een cruciaal onderdeel van compliance voor zorgorganisaties. De OIG geeft echter geen waarschuwingen of stuurt geen meldingen over uitgesloten aanbieders. Het is de taak van organisaties om regelmatig in de database te zoeken om te bevestigen dat hun beroepsbeoefenaars of potentiële nieuwe medewerkers er niet op staan.

Hier is waarom de LEIE belangrijk is voor zorgverleners, de effecten van uitsluitingen op entiteiten, individuen en organisaties, welke uitzonderingen van toepassing zijn, en hoe Verisys de LEIE gebruikt als onderdeel van een uitgebreid complianceprogramma om uw organisatie te beschermen tegen monetaire en reputatieverplichtingen.

Wat is de LEIE en waarom is het zoeken in de LEIE belangrijk?

volgens de OIG verstrekt de lijst van uitgesloten personen / entiteiten (LEIE) “informatie aan de gezondheidszorgindustrie, patiënten en het publiek met betrekking tot personen en entiteiten die momenteel zijn uitgesloten van deelname aan Medicare, Medicaid en alle andere federale gezondheidsprogramma’ s.”Individuen en entiteiten worden van de lijst verwijderd nadat ze zijn hersteld.

zoeken in de LEIE is eenvoudig; de downloadbare of doorzoekbare database wordt maandelijks bijgewerkt op de website van de OIG. De website van de OIG bevat ook een bulletin dat aanbieders richtlijnen geeft over de omvang en het effect van een uitsluitings-en betalingsverbod, best practices voor het zoeken in de LEIE naar potentiële nieuwe medewerkers en huidige werknemers en aannemers, en hoe de tewerkstelling of het contract van een Uitgesloten persoon zelf bekend te maken.

de belangrijkste reden om de LEIE te doorzoeken is om ervoor te zorgen dat potentiële werknemers en huidige werknemers niet op de lijst staan. Entiteiten of personen op de LEIE zijn onderworpen aan bepaalde civiele en monetaire sancties (CMP) en het inhuren of behouden van iemand op de LEIE kan de organisatie onderwerpen aan deze CMP ‘ s. Aanbieders kunnen worden onderworpen aan CMP als ze een claim indienen bij een federale gezondheidszorg programma, direct of indirect.

bovendien hebben veel aanbieders die op de LEIE zitten een soort fraude gepleegd, patiëntenmisbruik of verwaarlozing gepleegd, een misdrijf veroordeeld voor gereguleerde stoffen of andere ernstige overtredingen. Het hebben van deze zorgverleners in het personeel vormt een ernstig risico voor de huidige patiënten en een aansprakelijkheid voor de hele organisatie.

Wat zijn de gevolgen van uitsluiting?

de OIG stelt twee soorten uitsluitingen vast: verplicht en permissief. Verplichte uitsluitingen worden afgedwongen door de wet en vereisen dat de OIG om een individu of entiteit uit te sluiten wanneer ze worden veroordeeld voor het plegen van zware misdrijven — Medicare of Medicaid fraude, of andere zware misdrijven in verband met staats-of federale gezondheidszorg programma ‘ s; misdrijf veroordelingen in verband met gereguleerde stoffen; of veroordelingen voor verwaarlozing of misbruik van de patiënt. Permissieve uitsluitingen geven de OIG discretie over uitsluitingen. De overtredingen voor tolerante uitsluitingen zijn op een klein vergrijp niveau.

het meest fundamentele effect van een uitsluiting is de weigering van betalingen door een federaal gezondheidsprogramma. Dit omvat ” alle artikelen of diensten geleverd, besteld of voorgeschreven door een Uitgesloten persoon of entiteit.”En dit verbod geldt voor de Uitgesloten persoon, de werkgever of iedereen die hen in dienst heeft of contracteert, met inbegrip van een ziekenhuis of andere dienstverlener, ongeacht wie de claims indient.

zijn er uitzonderingen?

de OIG kent beperkte uitzonderingen toe. Het eerder genoemde speciale bulletin is een leidraad voor organisaties die aanbieders die op de uitsluitingslijst staan, willen inhuren of in dienst willen nemen.

deze uitzonderingen omvatten federale gezondheidszorgprogramma ‘ s die “niet direct of indirect betalen voor de artikelen of diensten die door de Uitgesloten persoon worden geleverd” en aanbieders die specifiek artikelen of diensten leveren aan begunstigden van niet-federale gezondheidszorgprogramma ‘ s. In wezen, zolang een provider geen diensten of items te maken aan een federale gezondheidszorg programma en de fondsen niet overlappen, kunnen ze worden gebruikt zonder te worden onderworpen aan CMPs.

Dit kan een lastig landschap zijn om te navigeren, dus Speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij het werken met uitgesloten entiteiten en providers.

de OIG heeft ook de mogelijkheid om af te zien van uitsluiting van een individu of entiteit. Volgens de OIG:

een persoon of entiteit die is uitgesloten op grond van artikel 1128(a)(1), (A)(3) of (a)(4) van de wet kan alleen in aanmerking komen voor een ontheffing wanneer de Uitgesloten persoon of entiteit de enige gemeenschapsarts is of de enige bron van essentiële gespecialiseerde diensten in een gemeenschap en de uitsluiting een onbillijkheid zou betekenen voor begunstigden (zoals gedefinieerd in artikel 1128A(i)(5) van de wet) van dat programma. Een persoon of entiteit die krachtens artikel 1128(a)(2) van de wet is uitgesloten als gevolg van een veroordeling in verband met misbruik of verwaarlozing van patiënten, komt niet in aanmerking voor een verklaring van afstand. Zie 42 CFR 1001.1801 (a)-(b).

alleen een beheerder van een federaal gezondheidsprogramma kan een ontheffing aanvragen. Een aanbieder of entiteit kan voor zichzelf geen ontheffing aanvragen. De OIG vermeldt ook de thans geldende ontheffingen en een brief waarin de mogelijkheden voor de ontheffingen op hun website worden uiteengezet.

het in dienst nemen of contracteren met een persoon of entiteit op de LEIE kan ernstige risico ‘ s inhouden — zowel in geld als reputatie — voor een organisatie en de patiënten die zij bedienen. Het doorzoeken van de Leie-database is geen eenmalige taak en moet voortdurend worden gemonitord en bijgehouden om naleving te garanderen.

Verisys biedt de meest uitgebreide dataset voor screening en monitoring van zorgverleners met continue updates. Verisys ‘ teams halen gegevens uit meer dan 5.000 gegevensbronnen, en voegen maandelijks ongeveer 75.000 records toe aan hun database. Met één login kan een organisatie continue monitoring automatiseren en waarschuwingen instellen om meldingen te ontvangen van negatieve acties die van invloed zijn op een van uw providers.

en hoewel de OIG-uitsluitingslijst belangrijk is, is het geen complete oplossing voor het zoeken naar frauduleuze, beledigende en risicovolle aanbieders. Verisys controleert duizenden extra gegevensbronnen om uw organisatie te beschermen tegen financiële en reputatierisico ‘ s en de patiëntveiligheid te verhogen.

Written by Heather Lynn Gillman Director of Healthcare Communications Problem Solver. Designer. Wine Maker. Writer. Connect with Heather on LinkedIn