geïnspireerd door de Choosing Wisely campagne van de ABIM Foundation, geeft de serie “Things We Do for No Reason” (TWDFNR) een overzicht van praktijken die veelvoorkomende onderdelen van de ziekenhuiszorg zijn geworden, maar die weinig waarde kunnen bieden aan onze patiënten. Praktijken die in de TWDFNR-serie worden beoordeeld, vertegenwoordigen geen” zwart-wit ” – conclusies of klinische praktijkstandaarden, maar zijn bedoeld als een startpunt voor onderzoek en actieve discussies tussen hospitalisten en patiënten. Wij nodigen u uit om deel uit te maken van die discussie. https://www.choosingwisely.org/

klinisch SCENARIO

een 74-jarige man met dementie bij de ziekte van Alzheimer en chronische dysfagie met een voorgeschiedenis van aspiratiepneumonie presenteert zich met urineweginfectie, hypovolemie en hypernatrimie. Hij heeft thuis al een paar maanden verdikte vloeistoffen gebruikt. Als zijn algehele conditie verbetert met intraveneuze vloeistoffen en antibiotica, verzoekt hij om dunne vloeistoffen te drinken.

achtergrond

dysfagie wordt gedefinieerd als moeilijkheden of ongemak bij het voeden of slikken 1 en is een veel voorkomend klinisch probleem voor hospitalisten. De prevalentie van slikproblemen wordt geschat op 13 miljoen mensen in de Verenigde Staten, die waarschijnlijk zal toenemen naarmate de bevolking ouder wordt.2 dysfagie resulteert vaak in onvoldoende vochtverbruik, resulterend in complicaties zoals uitdroging.1 de meest gevreesde complicatie is echter longontsteking door aspiratie. Aspiratie, de binnenkomst van materiaal uit de orofarynx of het maagdarmkanaal in het strottenhoofd en de longen, kan problematisch zijn omdat het vaak wordt gekoloniseerd met pathogenen.3-5 het is 5 tot 15% van de vier en een half miljoen gevallen van buiten de gemeenschap verworven pneumonie per jaar met een sterftecijfer zo hoog als 21%.5,6

dysfagie is een klinische diagnose en er zijn beoordelingsinstrumenten beschikbaar om het mechanisme en de ernst ervan vast te stellen.3 bijvoorbeeld, gebruikt de beoordeling van de slik van het bed de toediening van water door de arts aan de patiënt om de aanwezigheid en de ernst van dysfagie te beoordelen.1,7 de evaluatie wordt uitgevoerd door de patiënt rechtop te laten zitten bij een temperatuur van 90° en het toedienen van één slokje van ≤20 ml water, opeenvolgende slokjes met inname tot 100 ml water, of geleidelijk toenemende volumes water. De arts observeert vervolgens op klinische tekenen van aspiratie zoals verstikking of hoesten. Deze evaluatie is goedkoop, niet-invasief en tijd-efficiënt met een gevoeligheid zo hoog als 91%, indien uitgevoerd met behulp van de opeenvolgende sips-techniek.7 een video fluoroscopisch slikken examen (VFSE) omvat de toediening van verschillende barium consistenties die nuttig kunnen zijn bij het bepalen van het precieze mechanisme van dysfagie, met name in de faryngeale fase van slikken.3,8 VFSE wordt vaak beschouwd als de standaard voor dysfagie evaluatie, hoewel het is duur, tijdrovend, bloot de patiënt aan straling, en de vertaling naar functionele vermogen om veilig te eten en drinken is onbewezen.

waarom u denkt dat verdikte vloeistoffen nuttig zijn voor volwassen patiënten met dysfagie

Het wijzigen van de orale inname van vloeistoffen met verdikte vloeistoffen is de hoeksteen van de klinische praktijk bij de behandeling van volwassenen met dysfagie.4,9-11 Water, een dunne vloeistof met een lage viscositeit, stroomt snel uit de mond in de orofarynx. De snelle snelheid kan te snel zijn voor de faryngeale spieren van de patiënt te compenseren, waardoor aspiratie.10 verdikking van de vloeistoffen is bedoeld om de vloeistofstroom te vertragen om meer tijd voor luchtwegafsluiting mogelijk te maken, wat het risico op aspiratie zou kunnen verminderen.10,11

het sterkste bewijs voor verdikte vloeistoffen is afkomstig van een studie gebaseerd op de bevindingen van videofluoroscopie. Clave et al. bestudeerde patiënten met een beroerte of traumatisch hersenletsel, patiënten met neurodegeneratieve ziekten en gezonde vrijwilligers die videofluoroscopie gebruiken terwijl ze vloeistof, nectar en pudding bolussen slikken.11 van de 46 patiënten met een beroerte of traumatisch hersenletsel, 21,6% had aspiratie van vloeistof in de luchtwegen, maar deze incidentie werd verminderd tot 10,5% en 5,3% wanneer het dieet werd gewijzigd in respectievelijk nectar en pudding. Van de 46 patiënten met neurodegeneratieve ziekten, had 16,2% aspiratie van vloeistof in de luchtwegen, die werd verminderd tot 8,3% en 2,9% wanneer gegeven nectar en pudding bolussen, respectievelijk. Aldus verbeterden verdikte vloeistoffen significant de videofluoroscopieresultaten, leidend tot een veronderstelde daling van het tarief van ademhalingscomplicaties. Andere auteurs hebben vergelijkbare conclusies bereikt in verschillende settings en geselecteerde patiëntenpopulaties.Deze resultaten, hoewel meestal gebaseerd op beeldvormende Bevindingen en in slechts smalle populaties, zijn op grote schaal geëxtrapoleerd naar de routine klinische praktijk.1,9,12

WAAROM VERDIKTE VLOEISTOFFEN ZIJN NIET NUTTIG VOOR VOLWASSEN PATIËNTEN MET DYSFAGIE

Bewijs tegen verdikte vloeistoffen dateert van 1994, toen een vergelijkende effectiviteit proces van patiënten met een beroerte gevonden die familie instructie op passende compenserende slikken technieken, zonder het gebruik van verdikte vloeistoffen droeg geen verhoogd risico van longontsteking, uitdroging, ondervoeding, of overlijden wanneer vergeleken met verdikte vloeistoffen.13 Recent bewijs heeft aangetoond dat het risico op schade met verdikte vloeistoffen. Specifiek hadden patiënten die in één studie verdikte vloeistoffen kregen toegewezen een hoger percentage van dehydratie( 6% -2%), koorts (4% -2%) en urineweginfecties (6% -3%) dan patiënten die werden toegewezen aan dunne vloeistoffen.14 Dit wordt verondersteld verband te houden met een slechte vloeistof-en voedingsinname als gevolg van de verdikte vloeistoffen.1,9,14

De waargenomen kwaliteit van leven van patiënten is ook lager bij gebruik van verdikte vloeistoffen. In Studies werd dit gemeten met behulp van de gevalideerde Slikkwaliteit van leven (SWAL-QOL), een hulpmiddel voor de kwaliteit van leven en de kwaliteit van zorg dat is ontworpen voor patiënten met orofaryngeale dysfagie.1,15 Eén studie toonde aan dat degenen die begonnen met verdikte vloeistoffen een significante vermindering van hun SWAL-QOL score hadden met bijna 14 punten (P < .05).15 misschien vanwege deze verminderde kwaliteit van leven, is gemeld dat de patiënt slechts 35% naleeft na vijf dagen.

verschillende systematische beoordelingen ondersteunen het toestaan van toegang tot vrij water in plaats van het beperken van patiënten tot verdikte vloeistoffen in de setting van dysfagie. Gent et al., Kaneoka et al., en Loeb et al. er werd geen statistisch verschil gevonden in het risico op het ontwikkelen van aspiratiepneumonie bij patiënten die toegang kregen tot vrij water in vergelijking met patiënten met verdikte vloeistoffen.1,9,12,15 In de meta-analyse van Gillman et al. van de 206 patiënten was er geen significante toename in de kans op longcomplicaties wanneer patiënten toegang kregen tot vrij water in vergelijking met verdikte vloeistoffen (odds ratio 1,51, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,2-100,03).1 De meta-analyse van Kaneoka et al. in een steekproef van 135 patiënten toonde geen significant verschil in de kans op het ontwikkelen van pneumonie bij patiënten met toegang tot vrij water in vergelijking met verdikte vloeistoffen (odds ratio 0,82, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,05-13,42).12 echter, de systematische beoordelingen van Gillman et al. en Kaneoka et al. opgenomen studies met strenge uitsluitingscriteria, met inbegrip van verminderde cognitie en mobiliteitsbeperkingen, die hun toepasbaarheid beperken.1,12

in welke omstandigheden verdikte vloeistoffen nuttig kunnen zijn

bij patiënten die extreme verstikking hebben met waterinname, kan een beperking van de toegang tot oraal water redelijk zijn om de fysieke stress van hoesten te vermijden. Evenzo, in end-of-life situaties, als hoesten is zo hinderlijk voor patiënten of families dat inconsistent zijn met doelen van de zorg, dan verdikte vloeistoffen voor comfort maatregelen kan redelijk zijn. Tot slot, Foley et al. gevonden dat het combineren van verdikte vloeistoffen met textuur-gemodificeerde diëten en intensieve trainingssessies met spraak-taal pathologen gericht op slikken technieken leidde tot een verminderd risico op aspiratiepneumonie tijdens de eerste zeven dagen na een acute beroerte. Aangezien de risicoreductie na zeven dagen niet aanhoudt, is langdurige aanpassing waarschijnlijk niet nuttig.4

wat we in plaats daarvan moeten doen

toegang tot vrij water is belangrijk voor hydratatie, levenskwaliteit en deliriumpreventie. Een gezamenlijke benadering met verpleegkundigen, logopedisten, en verzorgers zou moeten worden aangewend om zich op strategieën te concentreren om aspiratiepneumonie via het plaatsen, mondhygiëne, en patiënt en familieonderwijs te verhinderen. Posturale aanpassing met de kin-down houding verandert de stroom van de bolus tijdens de faryngeale fase van de zwaluw.14,17 deze techniek heeft superieure veiligheid aangetoond wanneer direct vergeleken met verdikte vloeistoffen zonder enig verschil in aspiratiepneumonie tarieven.14 bovendien moet mondhygiëne voor patiënten die zelf geen Mondverzorging kunnen uitvoeren, worden toegepast om de hoeveelheid pathogene bacteriën in secreties te verminderen.1,15 ten slotte is het van het grootste belang ervoor te zorgen dat patiënten en gezinnen de risico ‘ s en voordelen van toegang tot gratis water begrijpen.

Buisvoeding (bijv. nasogastrische en maagbuizen) zorgt voor betrouwbare levering van enterale voeding en medicijnen. Buisvoeding vermindert de aspiratie niet in vergelijking met orale diëten. Bovendien lijkt het risico op het ontwikkelen van aspiratiepneumonie vergelijkbaar te zijn bij gastrostomie, nasogastrische en postpylorische voedingsbuizen.5 Deze aanpak kan de voorkeur geven, hoewel, wanneer de dysfagie is het gevolg van een structurele afwijking zoals beroerte tekort, neoplastische veranderingen, of chirurgische wijziging van het strottenhoofd.

vrije waterprotocollen maken gebruik van een interdisciplinaire aanpak om de toegang tot water veilig te verbeteren voor patiënten met dysfagie. Vrije waterprotocollen omvatten screening hoog risico populaties zoals de ouderen, verward, of beroerte patiënten met een bed swallow evaluatie. Mensen die moeite hebben met het volgen van aanwijzingen, die niet in staat zijn om hun drinken te beperken tot slokjes van hanteerbare grootte, of met overmatige hoest, worden beperkt tot water onder toezicht drinken met toegang tot water alleen tussen de maaltijden (30 minuten na een maaltijd) en met agressieve mondhygiëne. Houdtechnieken met de kin-neer positie kunnen worden toegepast. Patiënten en hun families moeten worden opgeleid over de implementatie van het protocol en de motivering.1,9,12

in het algemeen hebben vrije waterprotocollen een verbetering van de kwaliteit van leven, geen verandering in ongewenste voorvallen en een verbeterde wateropname aangetoond. De SWAL-QOL-scores werden significant verbeterd met bijna drie punten (P < .05).15 Er was geen significant verschil in de kans op het ontwikkelen van aspiratiepneumonie bij het vergelijken van die op verdikte vloeistoffen met die met toegang tot vrij water.1,9,12 bovendien, een studie door Loeb et al. zelfs bleek dat degenen die werden ingedeeld in een verdikte vloeistofgroep meer kans hadden om aspiratiepneumonie te ontwikkelen, hoewel dit verschil statistisch niet significant was.9 ten slotte hadden degenen die toegang kregen tot vrij water een hogere hoeveelheid vochtopname met gemiddeld 180 ml.1

aanbevelingen

• geef patiënten met dysfagie toegang tot vrij water
• start protocollen om een adequate mondhygiëne, patiënten-en gezinsvoorlichting en optimalisatie van positioneringsstrategieën te garanderen

conclusies

onze patiënt wordt beoordeeld met een slik-evaluatie aan het bed en heeft problemen met licht hoesten. Ondanks dit, vraagt hij herhaaldelijk om toegang tot gratis water, en deze verzoeken zijn verontrustend voor zijn familie. De risico ‘ s van potentiële aspiratie worden hem uitgelegd, en hij en zijn familie uiten begrip. Hij krijgt onder toezicht toegang tot water tussen de maaltijden en wordt aangemoedigd om rechtop te zitten en zijn tanden te poetsen voorafgaand aan het drinken. Hij blijft verbeteren tijdens de ziekenhuisopname en op het moment van ontslag, zijn natriumgehalte is binnen de normale grenzen en hij is blij om regelmatig water te drinken.

patiënten met dysfagie zijn vaak beperkt tot verdikte vloeistoffen. Deze benadering verandert de vloeistofstroom door de orofarynx en het minimale klinische bewijs ondersteunt deze praktijk als methode om aspiratiepneumonie te verminderen. Gezien de mogelijke schade en de verminderde kwaliteit van leven, raden wij aan om verdikte vloeistoffen in deze omgeving te voorkomen. Over het geheel genomen lijken de beschikbare gegevens erop te wijzen dat protocollen om een veilige toegang tot water te vergemakkelijken 1,gezinsinformatie en-educatie,13 en positioneringstechniek14 veilig en doeltreffend zijn en de voorkeur verdienen boven verdikte vloeistoffen.1,12

denkt u dat dit een low-value praktijk is? Is dit echt iets wat we zonder reden doen?”Deel wat je doet in je praktijk en doe mee aan het gesprek online door retweet het op Twitter (#TWDFNR) en vind het leuk op Facebook. We nodigen u uit om ideeën voor te stellen voor andere “dingen die we zonder reden doen” onderwerpen door te mailen naar

Disclosures

De auteurs hebben niets te onthullen.