the SOAP (subjective, objective, assessment, and plan) note is one of the most used form of documentation in the healthcare industry today. Veranderende behoeften en toenemende complexiteit in de medische zorg hebben vragen opgeroepen over de voortdurende relevantie van SOAP.
met de juiste EHR-integratie blijft SOAP nuttig voor de huidige gezondheidsbehoeften.
geschiedenis en oorsprong van de SOAP Note
begin 20e eeuw bestond er geen standaard voor gezondheidsdocumentatie. Dr. Lawrence Weed probeerde een meer gedisciplineerde methode te creëren voor het vastleggen van patiëntgegevens.
Weed ontwikkelde voor het eerst probleemgerichte medische dossiers (POMR) in de jaren 1950. zijn revolutionaire manier van het registreren en monitoren van patiënteninformatie hielp aanbieders en faciliteiten efficiënter te communiceren en meer georganiseerde patiëntengegevens te bewaren. Weed ‘ s POMR systeem evolueerde tot de moderne SOAP note.
How To Use SOAP Notes
het acroniem SOAP omvat de stappen die zorgverleners moeten volgen voor het invoeren van patiëntgegevens, te beginnen bij hun eerste ontmoeting met de patiënt.
1. Subjectief: De subjectieve stap is hoe de patiënt hun toestand en reden om zorg te zoeken beschrijft. Dit kan worstelingen met middelenmisbruik of gevoelens van depressie omvatten. De arts moet nota nemen van alle genoemde symptomen, evenals medische geschiedenis, familie gezondheidsgeschiedenis, en veranderingen in het functioneren.
2. Doelstelling: deze stap omvat specifieke metingen, testresultaten en examenbevindingen. Het kan huidige medicijnen en andere behandelingen omvatten. Indien van toepassing dient de arts eventuele wijzigingen ten opzichte van eerdere tests op te nemen.
3. Beoordeling: Deze sectie combineert de vorige twee om een diagnose te stellen. Het kan een differentiële diagnose omvatten als de toestand van de patiënt verandert of er geen specifieke diagnose is.
4. Plan: dit gedeelte bevat het behandelplan van de arts. Dit kan verwijzingen of medicatie-assisted treatment (MAT) omvatten. Het plan moet ook specifieke doelstellingen en geplande follow-ups bevatten.
SOAP information helpt de kwaliteit van de zorg te verbeteren en rechtvaardigt de kosten van een arts in een audit van een derde partij.
huidige bezorgdheid over SOAP Notes
acroniem orde
Sommige artsen hebben voorgesteld zeep te veranderen naar APSO, om de lopende zorg te versnellen en de tijd te verkorten die nodig is om de beoordeling en het plan te vinden. Anderen hebben echter betoogd dat de Apso-orde de input van een patiënt minder belangrijk zou kunnen maken. Het kan ook een arts minder geneigd om grondiger onderzoeken uit te voeren.
veranderingen registreren
een andere zorg over het gebruik van de SOAP notitie is dat het niet expliciet aangeeft waar veranderingen in de tijd moeten worden opgeslagen. Gedragsgezondheidszorg en verslavingsbehandelingen omvatten vaak complexe aandoeningen die in de loop van maanden of jaren worden behandeld. Met de juiste EPD, echter, SOAP notes kan gemakkelijk veranderingen in de toestand van een patiënt, behandeling, en doelen op te nemen.
inclusief SOAP Notes in EHR
inclusief SOAP templates in een EHR voor gedragsgezondheid heeft tal van voordelen. Bijvoorbeeld, BestNotes EHR oplossing biedt:
Meer efficiëntie door het elimineren van dubbele data-invoer
Autopopulating gegevens uit de EPD ‘ s behandelplan sectie, zoals de diagnose, doelen en interventies
Mogelijkheid om historische SOAP-notities
Nemen gegevenspunten die de Gouden Draad
Integreren van gegevens uit uitkomstmaten
Een EPD ondersteunt SOAP
Als een verslaving behandeling en gedrags-gezondheid-provider, uw klanten complexe behoeften. Uw beste EPD-optie is afgestemd op die unieke behoeften.
BestNotes EHR biedt voortgangsnota ‘ s, medicatiemanagement en een groot aantal andere functies die uw zorg verbeteren en tegelijkertijd de kosten verlagen. Neem vandaag nog contact met ons op om meer te weten te komen, en probeer ons gratis uit!