The adolescent male genital examination:What ’s normal and what’ s not

door William P. Adelman, MD, en Alain Joffe, MD, MPH

doet u een genitaalonderzoek bij uw mannelijke adolescente patiënten? Dat zou je moeten doen. Deze adolescente specialisten demystificeren het proces door je te leren waar de oriëntatiepunten zijn en waar je naar moet zoeken.

kinderartsen weten dat een genitaalonderzoek deel moet uitmaken van de routinegezondheidszorg voor adolescente jongens, maar velen van hen vermijden de procedure zonder dat de patiënt een specifieke klacht heeft. Dit is een vergissing.Een genitale examen is een essentieel onderdeel van de routine gezondheid maintenancevisit: om de seksuele ontwikkeling te meten, gemeenschappelijke anomalieën te identificeren en vroege tekenen van potentieel ernstige aandoeningen op te pikken. Daarnaast vereisen veel acute klachten zoals buik, rug of flankpain, gynaecomastie, supraclaviculaire adenopathie en genitale ongemakken een grondig genitaalonderzoek voor diagnose en beheer.

Dit artikel zal de lezer vertrouwd maken met het mannelijke genitale onderzoek door middel van een overzicht van belangrijke anatomische structuren en oriëntatiepunten, goedaardige bevindingen van de penis, en gemeenschappelijke nonpainfulmasses in het scrotum. Een tweede ariticle zal de differentiëlediagnose van het pijnlijke scrotum bij de adolescent herzien.

waar en hoe het onderzoek moet worden uitgevoerd

we hebben ontdekt dat zelfs de meest bescheiden adolescent bereid zal zijn te worden onderzocht als we uitleggen waarom het belangrijk is en hem vertellen wat hij kan verwachten. We leggen uit dat het onderzoek van de penis en de testiek een belangrijk onderdeel van het lichamelijk onderzoek is, omdat het ons in staat stelt om ervoor te zorgen dat de ontwikkeling normaal verloopt en om vroege tekenen van potentiële problemen te identificeren. We wijzen erop dat, in de zeldzame omstandigheden waarin een tienerman kanker krijgt, testikelkanker de meest waarschijnlijke mogelijkheid is, en alleen een grondig genitalexam kan dit oppikken in een vroeg, behandelbaar Stadium.

We doen het onderzoek met een chaperone aanwezig-een verpleegkundige, verpleegkundige hulp, medisch student, of elke clinicus die beschikbaar is op het moment. We hebben ontdekt dat de meeste patiënten even comfortabel zijn met een mannelijke of vrouwelijke examinator, en onze ervaring is bevestigd door andere onderzoekers.1 We houden de onderzoekskamer warm, wat het scrotum ontspant en het makkelijker maakt om te onderzoeken, en de examinator verwarmt zijn of haar handschoenenvoor het begin van hetexam. We vragen de patiënt om zijn eigen ondergoed uit te trekken en de zittende examinator op te staan. We inspecteren en palperen eerst de schaamstreek, de lieskanalen, de penis en het scrotum .

de schaamstreek

het schaamhaar en de onderliggende huid moeten worden geïnspecteerd om de geslachtsrijpheid (Tanner-stadium) te evalueren en te zoeken naar aanwijzingen voor dergelijke aandoeningen zoals folliculitis, molluscum contagiosum, schurft of genitale wratten.Onderzoek van de penis moet inspectie van de meatus,eikel, corona en schacht omvatten (figuur 1). De meatus moet worden geïnspecteerd op afscheiding, erytheem, wratten of hypospadie (urethrale opening aan de onderzijde van de penis). Als een afscheiding of ander teken vanseksueel overdraagbare ziekte wordt opgemerkt, wordt een monster genomen. Het verzamelen van materiaal voor gramkleuring of kweek vereist het inbrengen van de WAB ten minste 2 cm voorbij de meatus om het zuilvormige epithelium van de urethra te bereiken (Figuur 2). De voorhuid moet worden geëvalueerd opphimosis.

bij onbesneden mannetjes moet de voorhuid worden ingetrokken om de eikel te controleren op erytheem of tekenen van Candida-infectie,balanitis of contactdermatitis. Ulceratie van de eikel misschien aanwezig met herpes, syfilis, of trauma. De voorhuid moet dan worden teruggebracht naar zijn oorspronkelijke positie. Inspectie van de coronamay onthullen de gemeenschappelijke goedaardige bevinding van parelmoerachtige penis papels, die zal worden besproken in de volgende sectie. De schacht, inclusief de onderzijde, moet ook worden geïnspecteerd op zweren en wratten.

parelachtige penispapules

deze papules van uniforme grootte ontstaan op het moment van maximale pubertalwisselingen, het vaakst in Tanner stadium II of III (Figuur 3). Ze worden gevonden in ongeveer 15% van de tieners 2 en zijnbenign. Ze verschijnen meestal langs de corona en minder frequentlyalong de zijkanten van de frenulum en op de binnenste voorhuid.Parelmoerachtige penispapules hebben verschillende klinische en histologische kenmerken en zijn een variant van het normale epitheel van de eikel en, minder vaak, de frenulum en penisschacht. Ze moeten worden onderscheiden van wratten veroorzaakt door humaan papilloma virus (HPV). In een onderzoek naar HPV-DNA door polymerasekettingreactie in door biopsie aangetoonde pearlypenile papules, werd geen HPV gevonden.3 daarom is de behandeling niet nodig en kunnen de patiënt en de seksuele partner gerustgesteld worden.

het scrotum en de inhoud

het scrotum-en testisonderzoek kan in vier delen worden verdeeld: scrotum, spermatisch koord, epididymis en testis (Figuur 4).

Scrotum. Het scrotum moet worden geïnspecteerd op roodheid of anderesiones. Samentrekking van de dartos-spier van de scrotumwandproduces plooien of rugae, het meest prominent in de jongere adolescent.An onderdevoped scrotum kan wijzen op een ipsilaterale undescendedtesticle. Met een retractiele testikel is het scrotum normaal ontwikkeld.

zaadstreng. Deze fasciale-bedekte structuur bevat bloedvessen, lymphatics, zenuwen, de zaadleider, en de cremastermuscle. Om het zaadstreng te onderzoeken, breng zachte trekkracht aan op de testis met één hand en palpeer de structuren van het koordmet de wijsvinger of middelvinger en duim van de andere hand.De zaadleider voelt aan als een gladde, rubberachtige buis en is de meest posterieure structuur in het zaadstreng. Normaal gesproken moeten de zaadleider aan elke kant aanwezig zijn, niet-zacht en glad.Afwezigheid van de zaadleider is bilateraal geassocieerd met cysticfibrose. Unilaterale afwezigheid van de zaadleider wordt geassocieerd met ipsilaterale renale agenese.4 verdikking en onregelmatigheidvan de zaadleider kan worden veroorzaakt door infectie zoals tuberculose.De pampiniform plexus van aderen ligt in de zaadstreng en kan meestal niet worden onderscheiden van andere structuren inde koord, behalve wanneer abnormaal verwijd, de vorming van een varicocelethat voelt als een “zak wormen.”Varicocele zal hieronder nader worden besproken.

de epididymis. Deze structuur ligt langs de posterolatermuur van de testikel. Het verankert de testikel aan de scrotumwand.De kop van de epididymis ligt op de bovenste pool van de testis terwijl de staart op de onderste pool ligt. De makkelijkste manier om de epididymis te vinden is om de zaadleider te volgen naar zijn kruising met de staart van de epididymis. De bijlage epididymis is astalked structuur op het hoofd van de epididymis, en kan multiplein sommige individuen zijn. De epididymis bestaat uit efferent ductsdie kunnen worden toegepast op de testis losjes of strak, maar moet altijd worden onderscheiden van de testis zelf. Acute ontsteking van de epididymis (epididymitis) veroorzaakt acute scrotum pijn, tederheid,zwelling, en verharding van de epididymis. In tegenstelling, een goed gelokaliseerde, niet-teder, sferische vergroting van de epididymalhead is een spermatocele.

Testis. Dit stevige, eivormige lichaam is ingekapseld in de tunica albuginea,een inelastische witte fasciale schede die de integriteit van de testikel handhaaft. Volwassen testes zijn meestal 4 cm tot 5 cm lang en 3 cm breed, maar variëren van het ene individu naar het andere.Ongeveer twee derde van het testiculaire volume wordt geproduceerd door de seminiferoustubuli. Om die reden worden verminderd testiculaire volume en stevigheid beschouwd als indicatoren van verminderde spermatogenese. Het linkerdeel is meestal lager dan het rechterdeel. Om de testikel te onderzoeken,stabiliseer het met de ene hand en gebruik de andere hand om het hele oppervlak te palperen. Onderzoek elke testis op grootte, vorm en consistentie.De testes moeten ongeveer even groot zijn (binnen 2 mL in volume van elkaar). Elke verharding binnen de testikel is testikelkanker tot het tegendeel is bewezen. De appendix testis, huidig in90% van mannetjes, kan bij de superieure pool van de testikel worden gepalpeerd.

inguinale kanalen. Controleer de kanalen op hernia door uwindex vinger langs de zaadstreng boven het inguinale ligament te schuiven en de opening van de externe inguinale ring te palperen (Figuur 5). Terwijl uw vinger bij de buitenste ring of in het kanaal blijft, vraag de patiënt om te hoesten of voer een Valsalva-manoeuvre uit om te controleren of er een hernia van abdominale inhoud in het scrotum is.

scrotale knobbels en bultjes

pijn, zwelling of massa ‘ s zijn de meest voorkomende symptomen van scrotale of testiculaire pathologie bij adolescenten. Veel tienerverslagenverslagenop zoek naar zorg voor deze voorwaarden,omdat ze in verlegenheid zijn gebracht, bang, of in ontkenning. We proberen die reactie te omzeilen door begeleiders bij alle routinematige gezondheidszorgbezoeken om te bellen of binnen te komen wanneer ze vragen of zorgen hebben over hun genitaliën.En terwijl we de testes onderzoeken, versterken we deze anticiperegids door de patiënt te vertellen om ons meteen te laten weten als hefeels pijn of zwelling in de testes of vindt een knobbel. Deze sectie zal drie van de knobbels en hobbels die kunnen worden gevonden inde scrotale examen herzien: hydrocele, spermatocele en hernia (Figuur 6). Varicocele en tumoren, die complexer zijn, zullen worden beoordelenin de volgende secties.

Hydrocele. Deze klomp is eigenlijk een ophoping van vocht tussen de pariëtale en viscerale lagen van de tunica vaginalis, die langs het voorste oppervlak van de testikel ligt en een overblijfsel is van de processus vaginalis. De tunica vaginalis is van belanganatomisch als een potentiële ruimte die betrokken kan zijn bij de vorming van een hydrocele en in testiculaire torsie. Een hydrocel is meestal een zachte, pijnloze, fluctuerende, met vloeistof gevulde massa die overgaat wanneer je een zaklamp achter de testikel schijnt.Soms kan het gespannen zijn. Vaak zijn hydroceles anteriorto de testikel, maar Grote kunnen omringen, bezetten de volledige hemiscrotum.6 Ze komen voor bij ongeveer 0,5% tot 1% van de mannen en kunnen op elke leeftijd verschijnen.7 bij volwassenen wordt aangenomen dat de oorzaak een onbalans is tussen de secretieen absorberende eigenschappen van de tunica vaginalis. Een congenitalhydrocele is te wijten aan een patent processus vaginalis. De meeste gevallen vanhydrocele zijn primaire en idiopathische, maar de examiner moetzou vermoeden andere processen, zoals orchitis,epididymitis, of testis tumor. Een acute hydrocele zal transillumineren en is gemakkelijk gediagnosticeerd. Een zorgvuldige geschiedenis en lichamelijk onderzoek moet uitsluiten inguinale hernia, lymfe verstopping, of testiculaire torsie. Hydrocelesassocieerd met maligniteit hebben de neiging om klein te zijn. Als de testikel volledig kan worden gepalpeerd en van normale consistentie is ultrasonografie niet verplicht. Echter, als de hydrocele voorkomt adequate plaatsing van de testis, moet een echografie worden uitgevoerd om te helpen met de beschrijving van de testikel, differentiëren een hydrocelevan een inguinale hernia, en uit te sluiten testiculaire tumor, die toont op een echo als een heterogene massa. Als een hydrocel is gespannen, pijnlijk, of geassocieerd met een hernia (waarbij het wordt genoemd een communicerende hydrocele), chirurgische interventie wordt geadviseerd. Anders is geen behandeling nodig, omdat de hydrocel spontaan kan verdwijnen. Patiënten die zich ongemakkelijk voelen na inspanning moeten worden aangemoedigd om een atletische supporter te gebruiken. De meeste kerkers raden electieve verwijdering van aangeboren hydroceles die nog steeds aanwezig zijn in de adolescentie.

Spermatocele. Deze massa is een retentiecyste van de epididymisdie spermatozoa bevat. De incidentie van spermatoceles is veel minder dan 1%. Microscopisch onderzoek van aangezogen inhoud onthultspermatozoa, meestal dood. Grofweg is de vloeistof dun, wit en cloudy. De etiologie van een spermatocele is niet bekend, maar kan includecongenitale zwakte van de epididymis wand, epididymitis, epididymalobstruction, en scrotum trauma. Meestal wordt een spermatocele gelokaliseerd in het hoofd van de epididymis, boven en achter de testis. De meeste zijn klein (minder dan 1 cm in diameter), vrij beweegbaar, pijnloos,en zal transilluminate. Spermatoceles worden meestal ontdekt tijdens routine onderzoek. Echter, als de spermatocele groot genoeg is, kan de patiënt komen klagen over een “derde testikel.”In het geval van een grote spermatocele, troebelheid van vergrotespermatozoa kan transilluminatie voorkomen.

soms kan de spermatocele worden verward met een hydroceleof een vaste tumor. Het verschil tussen een spermatocele en een hydrocele is dat de hydrocele het gehele voorste oppervlak van de testikel bedekt, terwijl de spermatocele gescheiden is van en boven de testikel. Bij echografisch onderzoek verschijnt een spermatoceleoppears als een echo-vrije verzameling boven en achter de testis.Een spermatocele kan stevig zijn, net als een vaste tumor, maar niet als een tumor–het voelt los van de testis als je het scrotum palpeert. Epididymale tumoren zijn uiterst zeldzaam in de adolescent,maar een adenomatoid tumor van de bijbal kan een spermatocele na te bootsen.Een grote spermatocele kan ook worden verward met een hydrocele sonografisch.

ontdekking van een spermatocele vereist geen therapie tenzij deze groot genoeg is om de patiënt te ergeren, in welk geval het kan worden verwijderd.Excisie moet met voorzichtigheid worden benaderd om te voorkomen dat de passage van spermatozoa door de epididymis en vas deferens in gevaar komt.

Hernia. Deze massa is een zak-achtige uitsteeksel van de darm door de inguinale ring in het scrotum. De incidentie is ongeveer 1% tot 2% (1% of minder bij tienerjongens) en hernia ‘ s kunnen op elk moment voorkomen. Een hernia kan lijken op een hydrocele, maar kan worden onderscheiden door de volgende kenmerken: een hernia vermindert wanneer de patiënt in de liggende positie, zal niet dalen met tractie op het artikel, en kan worden geassocieerd met darmgeluiden in het scrotum.De examiner kan de top van een hydrocele vinden in de scrotumbut kan dat niet doen met een hernia. Zoals eerder vermeld, kunnen hernia ‘ s en hydroceles naast elkaar bestaan. De behandeling voor hernia is chirurgischcorrectie.Varicocele

Varicocele

de meest voorkomende scrotale massa onder tieners is de varicocele,en de behandeling ervan is de meest controversiële. Varicoceles zijn langwerpige, verwijde, kronkelende aderen van de pampiniform plexus binnen het spermaticcord, gevormd uit incompetente en verwijde interne en externe permatische aderen.

Varicoceles komen zelden voor de adolescentie voor. Onder de 10 – tot 25-jarigen varieert de incidentie van 9,25% tot 25,8%, met een gewogen gemiddelde van 16%.Ongeveer 15% van de volwassen mannetjes heeft een varicocele.9

presentatie. De meeste gevallen van varicocele zijn asymptomatisch enontdekt bij routinematig lichamelijk onderzoek. Af en toe worden ze geassocieerd met een pijn of een “slepen” gevoel,of patiënten klagen over het gevoel van een “zak wormen” langs de zaadstreng. Kenmerkend, de”wormen” zijn prominent wanneer de patiënt staat en minder voor de hand liggend. Een varicocele komt het vaakst voor aan de linkerkant (85% tot 95% van de gevallen), vermoedelijk als gevolg van retrogradebloedstroom uit de linker nierader. De aandoening kan echter bilateraal of, minder vaak, rechts zijn.10

lichamelijk onderzoek. Visuele inspectie van het scrotum moet elke palpatie voorkomen. Een zichtbare varicocele wordt geclassificeerd als agrade 3 (grote) varicocele. Palpatie van het scrotum, testes en zaadstrengstructuren komt hierna. Een varicocele voelt als een zak wormen of een ” squishy tube.”Meer subtiele varicocelesmag het gevoel als een verdikte of asymmetrische zaadstreng. Een varicocelethat voelbaar maar niet zichtbaar is geclassificeerd als Graad 2 (matig).Als er geen varicocele voelbaar is, kan de patiënt worden gevraagd om een Valsalva manoeuvre uit te voeren. Als er een varicocele aanwezig is, zal dit de intrascrotale aderen uitzwellen. Een varicocele ontdekt alleen met Valsalvais geclassificeerd als Klasse 1 (klein). Het voordeel van het identificeren van Grade1 varicoceles is onbekend, en om die reden laten we onze patiënten niet routinematig een valsalva manoeuvre uitvoeren als er geen varicoceleis voelbaar. Als een varicocele wordt ontdekt, moet de patiënt ook in liggende positie worden onderzocht. Dit zal helpen om de diagnose te bevestigen, omdat varicoceles de neiging hebben om in omvang te verminderen wanneer de patiënt in rugligging is. In tegenstelling, een verdikte koord als gevolg van een lipomawill niet veranderen met positie.

evaluatie. Als er een varicocele aanwezig is, moet de grootte van de testes(volume) worden vergeleken. Volumebepaling met behulp van ultrageluid is het beste weergegeven voor het werkelijke testesvolume zoals bepaald door gewicht en volumeverplaatsing. Bij alle andere metingen is de kans groter dat kleine volumetestes worden overschat en grote volumetestes worden onderschat. Omdat twee derde van het testiculaire volume wordt toegeschreven aan tubuli seminiferus, duidt een verlaagd volume op verminderde spermatogenese–dat is waar we echt om geven bij de beoordeling van testiculaire schade. Verminderde testiculaire volumeis een van de enige klinische symptomen die testiculaire schade suggereren.

linker testiculaire hypotrofie (groeistilstand) in samenhang met varicocele is het kenmerk van testiculaire schade. Tijdens rapidpuberale groei, kan een volume discrepantie tussen de testes wordenclinically duidelijk. Hoe groter de varicocele, hoe waarschijnlijker hypotrofie zal optreden, en hoe groter de kans op correctie met varicocele ligatie.11 meerdere methoden zijn gebruikt om de grootte van de testis te meten: visuele vergelijking-linialen,beugels, Prader orchidometer (vergelijkende ovoids), Takihara orchidometer(gestanste elliptische ringen), en echografie. De meest accurate en reproduceerbare methode is echografie.12,13 nauwkeurigheid is belangrijk, omdat operationele beslissingen kunnen berusten op een nauwkeurige evaluatie van discrepanties in testiculaire volume . Chirurgische reparatie wordt niet overwogen, tenzij de grootte variatie is 3 mL of groter door echografie.

behandeling. Meerdere aanwijzingen wijzen erop dat varicoceles van graad 2 en graad 3 bij sommige patiënten een negatief effect kunnen hebben op de groeifunctie van de ipsilaterale testikel.1416 bijvoorbeeld, ongeveer 30% van de mannen in onvruchtbaarheid klinieken hebbenvaricoceles, vergeleken met 15% in de algemene bevolking. Ook hebben sommige mannetjes met varicoceles:

• abnormaal follikelstimulerend hormoon / leutenizing hormoon respons op gonadotropin releasing hormone (GnRH) infusie, wat wijst op testiculaire schade
• afwijkingen bij testiculaire biopsie
• abnormale semenanalyse.

verder kan testiculaire hypotrofie worden teruggedraaid en spermconcentratie verbeterd met varicocele ligatie bij adolescenten.1719

echter, meer dan 80% van de mannen met varicoceles zijn vruchtbaar, en geen definitieve studies tonen een verbeterde vruchtbaarheid na varicocelectomie in de adolescentie. De uitdaging is dus om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij herstel. Aangezien GnRH-testen en sperma-analyse, de beste metingen van testiculaire schade, niet op grote schaal beschikbaar en niet gemakkelijk te doen zijn, zijn de huidige aanbevelingen voor chirurgie gebaseerd op de volgende afwijkingen in testiculaire volume:

• een grote varicocele geassocieerd met een kleine testikel of een testikel die niet groeit naarmate de puberteit vordert 20
• linker testis ten minste 3 mL kleiner dan de rechter.
• bilaterale of symptomatische varicoceles10
• een afname van twee standaarddeviaties in testiculaire grootte in vergelijking met normale testiculaire groeicurven
• scrotumpijn.14

wanneer we de behandeling met patiënten bespreken, vertellen we hen dat er geen garantie is dat het herstellen van de varicocele de vruchtbaarheid zal verzekeren.Onze huidige praktijk is om patiënten met varicoceles te identificeren, testiculaire grootte te volgen door de puberteit, en degenen die voldoen aan de bovenstaande criteria verwijzen naar een uroloog om te bespreken wat er moet worden gedaan.

Testis tumor

testiculaire kanker, voornamelijk van kiemcel oorsprong (95%), is de meest voorkomende kanker bij jonge mannen tussen de 15 en 34. Het is verantwoordelijk voor 3% van alle sterfgevallen door kanker in die leeftijdsgroep, en kan ongeveer 1 op de 10.000 Tieners treffen.7 zesduizend tot 8.000 nieuwe gevallen worden jaarlijks gediagnosticeerd in de Verenigde Staten, en ongeveer 1,500 mannen in de VS sterven elk jaar aan kiemceltumoren. De meeste kiemceltumoren zijn seminoom, waardoor het de meest voorkomende testiculaire kanker van eencellig type is, maar de incidentie van seminoom pieken in de leeftijdsgroep van 25 tot 45 jaar, terwijl niet – seminoompieken in de groep van 15 tot 30 jaar oud. Bilaterale tumoren komen voor bij 2% tot 4% van de patiënten.

risicofactoren. De risicofactoren van Testicular cancer zijn grotendeels onbekend,hoewel cryptorchidism, trauma, en atrophy algemeen met testicular cancer worden geassocieerd. Twaalf procent van de mannen met testicular kanker hebben een geschiedenis van cryptorchidisme, en het risico van het ontwikkelen vangerm cel tumoren is 10 tot 40 keer hoger in een cryptorchidetestis.Van 1% tot 5% van jongens met een geschiedenis van een undescended testiclewill later ontwikkelen kiemceltumoren, zodat moet om het even welke geschiedenis van cryptorchidism zorgvuldige, langdurige follow-up vragen. Als na de puberteit een onbedoeld artikel wordt gediagnosticeerd, wordt een orchidectomie aanbevolen, omdat de testikel niet langer sperma kan produceren, maar risico loopt voor kwaadaardige veranderingen. Wij raden regelmatig testiculaire zelfonderzoek aanvoor dergelijke patiënten met een hoog risico. Het is belangrijk om het riskin perspectief te houden, maar bijna 90% van de mannen met kiemceltumoren hebben geen geschiedenis van cryptorchidisme.

klinische manifestaties. Testis tumor het meest meestal verschijnt als een omschreven, niet-aanbesteding gebied van verharding binnen de testisdie niet transilluminate. De meeste tumoren zijn pijnloos en ontdekt door de patiënt als een brok in de testis; wanneer de patiënt wordt onderzocht,echter, artsen nota zwelling in 73% van de gevallen. Zonder een hoog niveau van verdenking, testiculaire tumor kan worden gemist op toevallige onderzoek. Patiënten met een testiculaire tumor kan een sensatievan volheid of zwaarte van het scrotum. Of de patiënt kan komen met een geschiedenis van recent trauma aan het scrotum, waardoor de arts de aandacht trekt op een pijnloze massa in het getraumatiseerde artikel. Testiculaire pijn kan een vroeg symptoom in 18% tot 46% van de patiënten met kiemcel tumoren.22 Acute pijn misschien geassocieerd met torsie van het neoplasma, infarct, of bloeden in de tumor.

klachten en symptomen die niet te onderscheiden zijn van acute epididymitis zijn waargenomen bij maximaal een vierde van de patiënten met testicularneoplasmata. Minder vaak, patiënten met tumoren kunnen komen aan theoffice met gynaecomastie van een tumor die scheidt menselijke chorionicgonadatropin (HCG), of met rug of flank pijn van metastatische ziekte. In de meeste gevallen van testiculaire tumor, de epididymis andcord voelen normaal. In meer geavanceerde tumoren, kan de testis diffuselyenlarged en keiharde. Er kunnen secundaire hydroceles optreden. Als een hydroceleemake adequate palpatie van de testis moeilijk, echografie is aangegeven om uit te sluiten van een tumor. Als de tumor een seminoom is,kan de testis uniform worden vergroot tot 10 keer de normale grootte zonder verlies van normale vorm.

testiculaire kanker bij seksueel actieve adolescenten kan gemakkelijk worden verward met epididymitis, die wordt gekenmerkt door een gezwollen,gevoelige testikel met incidentele koorts en pyurie. De behandeling van patiëntenvoor veronderstelde epididymitis heeft vertragingen veroorzaakt van zo lang als negen maanden in de diagnose van zaadbalkanker. Vanwege deze mogelijkheid, zodra een patiënt met een initiële diagnose van epididymitishas had een geschikte kuur van antibiotica, moet hij opnieuw worden onderzocht om zeker te zijn geen restmassa voelbaar. Als de diagnose niet islear cut, krijg een echografie.

differentiële diagnose. In een adolescent, de differentiëlediagnose van een testiculaire massa omvat testiculaire torsie,hydrocele, varicocele, spermatocele, epididymitis (die kan samenleven metgerm cel tumoren), en andere maligniteiten, zoals lymfoom. Zelden, genitale tuberculose, sarcoïde, bof, of inflammatoire ziekte kan ook na te bootsen kanker. Omdat 25% van de patiënten met seminoom en 60% tot 70% van de patiënten met een niet-seminomateuze kiemceltumormetastatische ziekte hebben op het moment dat ze medische hulp zoeken,21alle van de volgende symptomen moeten onmiddellijk onderzoek van thetestis: rug-of buikpijn, onverklaarbaar gewichtsverlies, dyspneu(pulmonale metastasen), gynaecomastie, supraclaviculaire adenopathie,urinewegobstructie, of een “zwaar” of “slepen”gevoel in de lies.

evaluatie. Echografie kan onderscheid maken tussen een testicularneoplasma en niet-malignant processen opgenomen in de differentiaaldiagnose. Zelfs als een duidelijke massa wordt gepalpeerd bij lichamelijk onderzoek, moet een echografie worden uitgevoerd op beide testikels om te controleren ofvoorbilaterale ziekte, die optreedt in 2% tot 4% van de gevallen. Zodra een tumoris wordt vermoed,zijn tumorserummarkers zoals lactaatdehydrogenase, B humaan choriongonadatropin, en een fetoproteïne geïndiceerd.Verdere evaluatie voor stadiering, inclusief een CT van de borst, buik en bekken,en andere beeldvorming indien nodig (beeldvorming van de hersenen bij choriocarcinoom, bijvoorbeeld), moet worden uitgevoerd in overleg met een oncoloog.

preventie. Testiculaire zelfonderzoek (TSE) is een eenvoudige,potentieel levensreddende interventie die kanker kan detecteren in een vroeg, asymptomatisch stadium. Studies hebben aangetoond dat bijna 90% van de jongvolwassenen zich niet bewust is van zaadbalkanker en dat minder dan 10% van de mannen is geleerd hoe ze hun testikels moeten onderzoeken.22hoover, geen gegevens tonen aan dat testiculaire zelfonderzoek vermindert de morbiditeit of mortaliteit van testiculaire kanker, en de universele toepassing ervan blijft controversieel. We hebben de neiging om de discussie over TSE ‘ s te reserveren totdat de patiënten midden tot laat in de adolescentie zijn bereikt.Voor een uitgebreid overzicht van testiculaire zelfonderzoek, ziegoldenring J: een levensreddend examen voor jonge mannen. Hedendaagse Kindergeneeskunde 1992; 9 (4): 63.

ben ik normaal?

alle adolescenten maken zich zorgen over de vraag of ze “normaal”zijn, vooral met betrekking tot de seksuele ontwikkeling. Jongens kunnen morereticent dan meisjes over het uiten van deze bezorgdheid, maar het neemt veel ruimte in hun psyches. De beste manier om ze gerust te stellen is om het genitale onderzoek een deel van de routine gezondheidszorg die u biedt. Deze beoordeling van genitale anatomie en gemeenschappelijke vindingsis bedoeld om u comfortabeler te maken met het verstrekken van deze exam.By met inbegrip van het in uw basisrepertoire, zult u in staat zijn om de ontwikkeling van uw patiënten te volgen, hun vragen te beantwoorden, en zeldzame maar potentieel ernstige anomalieën vroegtijdig te spotten, voordat damageis gedaan. Het is een vaardigheid die het waard is om te verwerven.Dr. ADELMAN is een Fellow in Adolescent Medicine, Division of general Pediatrics and Adolescent Medicine, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD.

Dr. JOFFE is directeur, Adolescent Medicine, en AssociateProfessor of Pediatrics, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore.

1. Neinstein LS, Shapiro J, Rabinwitz S, et al: Comfort ofmale adolescents during general and genital examination. J Pediatr1989; 115: 494

2. Neinstein LS, Goldenring JG: Pink pearly papules: an epidemiological study. J Kindergeneeskunde 1984; 105: 594

3. Ferenczy a, Richart RM, Wright TC: parelachtige penis papules: afwezigheid van humaan papillomavirus DNA door de polymerasekettingreactie.Verloskundige Gynaecol 1991; 78: 118

4. Siroky MB, Krane RJ:The scrotum and testis: Clinical presentation and differential diagnosis, in Krane RJ, Siroky MB, FitzpatrickJM( eds): klinische Urologie. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1994

5. Anderson M, Neinstein LS: Scrotal disorders, in NeinsteinLS (ed): Adolescent Health Care: A Practical Guide. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996

6. Monga M, Sofikitis N, Hellstrom W: goedaardige scrotale massesin de adolescente Man: Varicoceles, spermatoceles, en hydroceles.Adlesc Med State of the Art Rev 1996; 7: 131

7. Goldenring J: een levensreddend examen voor jonge mannen. Tijdperken 1992;9(4):63

8. Oster J: Varicocele bij kinderen en adolescenten: een onderzoek naar de incidentie onder Deense schoolkinderen. Scan J Urol Nefrol1971; 5: 27

9. Saypol DC: Varicocele. J Androl 1981; 2: 61

10. Kass EJ, Reitelman C: Adolescent varicocele. Urol ClinNorth Am 1995; 22: 151

11. Kass EJ, Belman AB: omkering van testiculaire groei door varicocele ligatie. PB 1987; 137: 475

12. Behre HM, Nashan D, Nieschlag E: objectieve meting van het testiculaire volume door ultrasonografie: Evaluatie van de techniek en vergelijking met schattingen van de orchidometer. Int J Androl 1989; 12: 395

13. Costabile RA, Skoog SJ, Radowich M: testiculaire volume assessmentin the adolescent with a varicocele. J Urol 1992; 147: 1348

14. Skoog SJ, Roberts KP, Goldstein M, et al: the adolescentvaricocele: Wat is er nieuw met een oud probleem bij jonge patiënten?Pediatrie 1997; 100: 112

15. Gorelick JI, Goldstein M: verlies van vruchtbaarheid bij mannen metvaricocele. Fertil Steril 1993; 59: 613

16. Chehval MJ, Purcell MH: verslechtering van sperma parametersover tijd bij mannen met onbehandelde varicocele: Bewijs van progressieve schade. Fertil Steril 1992; 57: 174

17. Kass EJ, Belman AB: omkering van testiculaire groei door varicocele ligatie. J Urol 1987; 137: 475.

18. Sayfan J, Siplovich L, Koltun L, et al: Varicocele treatmentin pubertal boys voorkomt testiculaire groeistilstand. J Urol 1997; 157: 1456

19. Laven JS, Lucien CFH, Willem P, et al: Effects of varicoceletreatment in adolescents: A randomized study. Fertil Steril 1992; 58: 756

20. Kapphahn C, Schlossberger N: Male reproductive health, Part 2: Painless scrotal masses. Adlesc Health Update 1992;5 (l)

21. Small EJ, Torti FM: Testes, in ABELOFF MD, Armitage JO, Lichter AS, et al (eds): Klinische Oncologie. New York, Churchillivingstone, 1995, pp. 14931520

22. Thomas R: testiculaire tumoren. Adlesc Med State of the ArtReviews 1996; 7: 149

23. Goldenring JM, Purtell E: kennis van testiculaire kanker risico en de behoefte aan zelfonderzoek in studenten: een oproep voor Gelijke tijd voor mannen in het onderwijs van vroege kanker detectie technieken.Kindergeneeskunde 1984; 74: 1093