Sling-gerelateerde complicaties
extrusie en erosie
Sling-gerelateerde complicaties variëren met de materiaalsamenstelling van de sling. Terwijl chirurgie met voorverpakte synthetische stroppen wordt geassocieerd met een sneller herstel, kortere bedrijfstijd, korter ziekenhuis verblijf, en lagere snelheid van urineretentie in vergelijking met autologe rectus fasciale stroppen, synthetische stroppen worden geassocieerd met vaginale extrusie en urethrale erosie tarieven die 10 keer hoger zijn dan de tarieven voor organische stroppen.
urethrale erosie (figuur 1) is waarschijnlijk het gevolg van plaatsing van de sling diep in de periurethrale fascia, te dicht bij het urethrale sponzige weefsel of mucosa, of van overmatige spanning in de sling die ischemische necrose veroorzaakt. Intraoperatieve cystourethroscopie is altijd geïndiceerd om urethrale of blaas perforatie uit te sluiten, of de sling wordt geplaatst door middel van een retropubische of een transobturator aanpak.
figuur 1.
Eroded urethrale sling bij een patiënt die recidiverende urineweginfecties had. De draagdoek werd diep tot aan de periurethrale fascia geplaatst, en is volledig opgenomen in de urethra (pijl). Gedeeltelijke excisie van de urethra was noodzakelijk. De periurethrale fascia moet opnieuw worden vastgesteld over de urethra om het risico op fistelvorming te minimaliseren.
in de afgelopen vijf jaar is polypropyleen het meest gebruikte slingmateriaal geworden. Kadaverachtige fascia en xenotransplantaten van varkens zijn meestal minder duurzaam en worden geassocieerd met minder voorspelbare klinische resultaten dan synthetische slings. PTFE (polytetrafluorethyleen), siliconen en polyester stroppen leiden tot onaanvaardbaar hoge percentages van vaginale extrusie en urethrale erosie, meestal meer dan 5%. Polypropyleen, aan de andere kant, heeft veel van de gewenste eigenschappen van een draagdoek materiaal; het is duurzaam, niet ontstekingsremmend, en bevorderlijk voor Weefsel ingroei.
bij monofilament geweven polypropyleen stroppen, komt vaginale extrusie of urethrale erosie in de meeste hedendaagse series met ongeveer 1% Voor. Andere kunststoffen, zoals PTFE (Gore-Tex®), polyester (Dacron® of Protegen), of siliconen (InteMesh® ) hebben hogere erosie-en extrusiesnelheden, variërend van 4% tot 30%.
verschillende factoren dragen bij aan de brede waaier van erosie-en extrusiesnelheden, waaronder operatieve techniek, de grootte van het implantaat en specifieke eigenschappen van het slingmateriaal zoals poriegrootte, stijfheid, elasticiteit en basisweefsel Compatibiliteit. Plaatsing van de draagdoek in een vlak te dicht bij de urethra, of de aanwezigheid van onvoldoende vaginale weefsel dekking, slechte vaginale weefsel vasculariteit, of bacteriële infectie secundair aan een drainerend hematoom of zaaien van het gaas kan leiden tot vroege sling erosie of extrusie. Fundamentele onverenigbaarheid tussen de draagdoek en de gastheer kan leiden tot meer vertraagde erosie of extrusie, ruim na de gebruikelijke tijd voor volledige wondgenezing. Vaste en te veel geweven materialen worden geassocieerd met een hogere complicatie tarief dan meshed stroppen, waarschijnlijk als gevolg van de kleinere of ontbrekende poriën. Het bevestigen van de sling aan een mobiele structuur zoals de rectus schede (in tegenstelling tot het vaste schaambeen) kan ook de weefselingroei remmen door beweging en chronische irritatie toe te staan, wat leidt tot sinusvorming en erosie. Op dezelfde manier kan een stijve graft zich niet conformeren en coapt aan het omringende gastheerweefsel, wat verder interfereert met weefselingroei.
nieuwere, synthetische stroppen met smallere breedtes en talrijke tussenpunten zoals TVT (spanningsvrije vaginale tape ) en SPARC® (AMS, Minnetonka, MN) zijn vrij populair geworden; ze zijn echter niet vrij van het risico van urethrale erosie en vaginale extrusie. Hoewel de meeste erosies en extrusies van TVT en SPARC® procedures worden gerapporteerd als kleine series of case reports, lijken dergelijke complicaties vrij zeldzaam te zijn, ondanks meer dan 600.000 gevallen wereldwijd. De lage tarieven van urethrale erosie en vaginale extrusie worden waarschijnlijk veroorzaakt door de gunstige kenmerken van de losjes geweven polypropyleen tape. Een los vezelweefsel met poriën >80 µm in diameter maakt theoretisch de doorgang van macrofagen en weefselingroei mogelijk, waardoor integratie van het transplantaat in de omringende weefsels mogelijk is.
beheer van erosie
beheer van urethrale erosie hangt af van het gebruikte slingmateriaal. Bij synthetische slingerosie is volledige verwijdering van de sling en elk blijvend hechtmateriaal noodzakelijk, maar het verwijderen van botanker is niet nodig, tenzij de patiënt osteomyelitis heeft. Het urethrale defect moet over een katheter worden gesloten en de periurethrale fascia moet opnieuw worden vastgesteld met de plaatsing van een labiale vettransplantaat als de reparatie zwak is. In dergelijke gevallen moet de urethrale katheter gedurende 2 weken op zijn plaats blijven. De waarschijnlijkheid van postoperatieve incontinentie bij patiënten varieert van 44% tot 83%. Gelijktijdige salvage anti-incontinentiechirurgie dient met voorzichtigheid te worden uitgevoerd, omdat het risico op recidiverende urethrale erosie bijzonder hoog is. Bovendien moet men voorzichtig zijn met het inspecteren op erosie van de blaas, wat vaak een encrustatie vertoont (Figuur 2). Als het slingmateriaal in de blaaswand is opgenomen en niet gemakkelijk kan worden verwijderd, kan een gedeeltelijke cystectomie met volledige excisie van het vreemde materiaal noodzakelijk zijn.
Figuur 2.
laterale blaaswand met een sling die onbedoeld intravesisch is geplaatst. De patiënt klaagde over dysurie, bloedingen en urgentie. Let op de encrustatie.
hoewel erosie met organische stroppen 15 keer minder waarschijnlijk is dan met synthetische materialen, komen dergelijke complicaties wel voor. Bij patiënten met organische slingerosie, incisie of gedeeltelijke uitsnijding van de sling is een meerlaagse urethrale sluiting meestal voldoende om het probleem op te lossen.
Botankers
het is onduidelijk of het gebruik van botankers tijdens transvaginale chirurgie gepaard gaat met een verhoogd risico op botcomplicaties. De groep van het Cedars Sinai Medical Center meldt een incidentie van osteïtis pubis van 0,45% en geen gevallen van osteomyelitis bij het gebruik van transvaginale botankers bij 440 patiënten. Andere rapporten van centers of excellence omvatten één van de Northwestern University groep, met een incidentie van osteïtis van 0,4% en een incidentie van osteomyelitis van 1,3% bij patiënten met botankers geplaatst op het moment van de sling chirurgie. Een groep uit de Cleveland Clinic meldde dat osteomyelitis en osteïtis pubis optraden bij patiënten die botankers kregen op het moment van een slingoperatie met een percentage van minder dan 1%.