I. probleem / aandoening.

schildklier knobbeltjes zijn kleine afgebakende massa ‘ s die in de schildklier voorkomen. Knobbeltjes worden gevormd uit ongecontroleerde groei van Schildklier epitheliale cellen of medullaire cellen. De klinische signficance van schildklier knobbeltjes omvat de mogelijkheid van kanker (ongeveer 5%), schildklierdisfunctie, en in zeldzame omstandigheden, de ontwikkeling van lokale compressie van structuren in de nek. Groei van knobbeltjes kan leiden tot de ontwikkeling van multinodulaire struma.

de prevalentie van knobbeltjes varieert van 20 tot 76% in de Verenigde Staten, en neemt toe met leeftijd en vrouwelijk geslacht. Roken en alcoholgebruik kunnen ook de prevalentie verhogen. De meeste knobbeltjes zijn asymptomatisch en worden gevonden incidenteel op onderzoek of op beeldvorming verkregen om andere redenen.

schildklierkanker zijn knobbeltjes die aanwijzingen voor neoplasie bevatten. Het aantal maligniteiten is hoger bij knobbeltjes gevonden bij kinderen en adolescenten dan bij volwassen patiënten. De gemeenschappelijkste subtypes omvatten papillair, folliculair, medullaire en anaplastic. Andere mogelijkheden zijn primair lymfoom, en metastasen van primaire borst -, nier -, colonkanker of melanoom.

schildklierkanker wordt geassocieerd met een familiegeschiedenis van schildklierkanker of meervoudige endocriene neoplasie 2 (MEN2), voorafgaande bestraling van hoofd en nek, leeftijd <30 jaar of >70 jaar en mannelijk geslacht.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

de differentiële diagnose voor schildklier knobbeltjes kan aanvankelijk worden onderverdeeld in goedaardige en kwaadaardige oorzaken.

goedaardige etiologieën van schildklier knobbeltjes:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Microolliculaire adenomen worden technisch niet beschouwd als folliculaire kanker omdat ze capsulaire of vasculaire invasie missen. Nochtans, zien zij anders microscopisch als folliculair carcinoom uit en zo worden vaak behandeld als kwaadaardige letsels.

B. Beschrijf een diagnostische aanpak / methode voor de patiënt met dit probleem.

Het doel van diagnostische benaderingen bij palpabele of incidentele schildklier knobbeltjes is om knobbeltjes te identificeren die hyperfunctioneren en maligniteiten uit te sluiten. De prevalentie van schildklier knobbeltjes is hoog, maar slechts een subset van knobbeltjes zijn eigenlijk kwaadaardig. Het is niet haalbaar of kosteneffectief om chirurgisch te verwijderen en voltooien van een functionele evaluatie van elke knobbeltje. Daarom moeten de zorgverleners een gestructureerde beoordeling van de patiënt uitvoeren, waarbij rekening wordt gehouden met risicofactoren en een kosteneffectieve benadering van de diagnose wordt gebruikt. Bij beeldvorming en cytologische diagnose moet rekening worden gehouden met klinische kenmerken om de noodzaak van chirurgische verwijdering te bepalen.

historische informatie belangrijk voor de diagnose van dit probleem.

veel knobbeltjes zijn asymptomatisch. Als je toevallig een knobbeltje te vinden op examen of op imaging verschillende vragen kunnen nuttig zijn in het proberen om de diagnose te stellen.

• heeft u deze knobbeltje in uw nek eerder opgemerkt? Zo ja, is het gegroeid en in welk tijdsbestek? Maligniteit groeit vaak langzaam.

• heeft u zweten, diarree, warmte-intolerantie, diarree, een gevoel van beven? Dit kan wijzen op een autonome knobbeltje dat hyperthyreoïdie veroorzaakt.

• is de massa ooit pijnlijk of is deze onlangs snel vergroot? Dit kan suggereren bloeden in een cyste.

• heeft u een stemverlies of heesheid opgemerkt? Dit zou kunnen suggereren tracheale compressie van een multinodulaire struma, of in afwezigheid van een struma zou kunnen worden met betrekking tot een maligniteit.

• heeft u een familiegeschiedenis van kanker, in het bijzonder papillaire schildklierkanker, medullaire thryoïde kanker, of mannen 2? Familiegeschiedenis of mannen 2 verhoogt het risico op schildklierkanker.

• heeft u een voorgeschiedenis van halsbestraling? Doorstraling van de nek verhoogt het risico op schildklierkanker.

fysieke Onderzoeksmanoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn om de oorzaak van dit probleem vast te stellen.

onderzoek dient inspectie, auscultatie en palpatie van de schildklier te omvatten. Bijzonderheden met inbegrip van de grootte van palpated knobbeltjes en mobiliteit moeten worden opgemerkt. Knobbeltjes die hard zijn, bevestigd aan aangrenzende structuren, en met regionale lymfadenopathie worden geassocieerd met een hoger risico voor malignancy. Lymfadenopathie moet ook worden geëvalueerd, met inbegrip van grootte, textuur en mobiliteit van eventuele vergrote knooppunten.

laboratorium -, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn voor de diagnose van de oorzaak van dit probleem.

bij patiënten die asymptomatisch Diagnostisch werk verrichten, kan worden begonnen in de poliklinische setting nadat de patiënt is ontslagen. Voor symptomatische personen, of bij specifieke patiënten die willen starten van het werk in het ziekenhuis, de volgende aanpak kan worden gebruikt (seeFigure 1).

figuur 1.

initiële laboratoriumtests voor patiënten met schildkliernodules moeten TSH, schildklierperoxidase-antilichamen en een vrij thyroxine of FT4 omvatten om de schildklierfunctie te beoordelen. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van MEN2 moet een serumcalcitoninespiegel worden gemeten. Alle patiënten met een palpabele schildklier knobbeltje, bewijs van een struma, of incidentele bevinding op computertomografie (CT) of magnetic resonance imaging (MRI) moeten ook echografie ondergaan. Echografie kan helpen bij het identificeren van het aantal knobbeltjes, hun grootte en locatie, en elk bewijs van zorgwekkende sonografische tekens.

schildklier fijne naald aspiratie (Fna) is de diagnostische test bij voorkeur om te beoordelen of een knobbeltje maligne cellen heeft. FNA kan worden uitgevoerd met palpatie of met echografie geleide FNA en aspiraat wordt verzonden voor cytologische diagnose. U / S FNA dient te worden uitgevoerd bij patiënten bij wie palpatie geleide FNA onvoldoende was, U/S een complexe (vaste en cystische componenten) knobbeltje vertoont, de knobbeltje klein is <1.5cm, is er een ongrijpbare incidentaloma, abnormale cervicale knooppunten, knobbeltje met verdachte echografie functies, of een koude knobbeltje op scintigrafie. Er is gemeld dat schildklierfna in ervaren handen een gemiddelde gevoeligheid heeft van 83 (65-98%) en een gemiddelde specificiteit van 92% (72-100%) met een positieve voorspellende waarde van 75%.

als er symptomen zijn, aanwijzingen voor schildklierdisfunctie, zorgwekkende ultrasone kenmerken of vragen over hoe vaak follow-up moet worden gegeven, moeten patiënten worden doorverwezen naar een endocrinoloog.

C. Criteria voor de diagnose van elke diagnose in de bovenstaande methode.

• als de TSH normaal is, is verder testen in het lab niet nodig. Ga verder met echografie.

• als de TSH hoog is, moet de patiënt een vrije T4 en schildklierperoxidase antilichamen laten controleren om te beoordelen op hypothyreoïdie. Hoge TPOAb zijn suggestief van een auto-immune thyroiditis als oorzaak van de nodulaire schildklier. Ga verder met echografie beoordeling gegeven Hashimoto ‘ s thyroiditis wordt geassocieerd met lymfoom.

• als de TSH laag is, moet de patiënt een vrij T4 en een vrij triiodothyronine krijgen om hyperthyreoïdie te evalueren. Schildklier scintigrafie kan ook worden gecontroleerd om te beoordelen op “hete knobbeltjes”. Als het knobbeltje hyperfunctioneert, is het risico op kanker zeer laag en heeft de patiënt waarschijnlijk geen FNA nodig.

Sonografische kenmerken die maligniteit voorspellen omvatten microcalcificaties, onregelmatige knobbelmarges en chaotische intranodale vasculatuur. Bewijs van een van deze met een hypoechoic knobbeltje suggereert een maligniteit. Elk van deze twee kenmerken voorspelt maligniteit bij 85-93% van de schildklier neoplasie.

cytologische analyse kan goedaardige resultaten opleveren (colloïde knobbeltje, macrofoligulair adenoom, benigne cyste, lymfocytische thyroïditis of granulomateuze thyroïditis). De cytologie kan met een positief resultaat terugkeren dat papillair carcinoom, folliculair carcinoom, anaplastisch carcinoom, medullair carcinoom, primair schildklierlymfoom, sarcoom, teratoom of andere metastasen voorstelt. In het algemeen, 70% Fna opbrengst goedaardige diagnoses, 5% zijn kwaadaardig, 10% zijn verdacht, en de rest zijn onbevredigende specimens. Niet-diagnostische resultaten moeten aanleiding geven tot herhaalde u / S geleide FNA.

maligne, verdachte of aanhoudend niet-diagnostische resultaten vereisen chirurgische behandeling.

D. te veel gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.

N / A

A. Behandeling van klinisch probleem schildkliernodules en schildklierkanker.

het opwerken van schildklier knobbeltjes komt zelden voor. Als een patiënt signficant luchtweg problemen van compressie van een grote struma dan werk omhoog moet worden versneld. Anders incidenteel vinden van schildklier knobbeltjes gevonden op de intramurale dienst kan worden uitgesteld tot poliklinische workup en management.

als de knobbeltje geen historische, fysieke of sonografische kenmerken heeft met betrekking tot maligniteit, kunnen de knobbeltjes worden gevolgd met periodieke tests en herhaalde evaluatie door middel van echografie.

als een patiënt symptomatische hyperthyreoïdie heeft, kan dit in eerste instantie worden behandeld met medicijnen en de knobbeltje zelf met radioactief jodium of een operatie.

indien de cytologische diagnose een goedaardige aandoening bevestigt, is verder onderzoek en behandeling doorgaans niet nodig. Sommigen suggereren routine follow-up om de 6 tot 24 maanden. Voor grote knobbeltjes of MNG, chirurgie wordt soms voortgezet. Percutane ethanolinjectie kan nuttig zijn bij het krimpen van cystische letsels.

als de cytologische diagnose een maligniteit bevestigt of microolliculair adenoom vertoont, wordt een operatie uitgevoerd om weefsel te verwijderen.

B. vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem.

belangrijke valkuilen kunnen optreden wanneer een gedocumenteerde knobbeltje dat incidenteel werd gezien bij intramurale beeldvorming of onderzoek, niet wordt overgedragen en opgevolgd. Frontline providers moeten bepalen of de patiënt onmiddellijke diagnose en behandeling nodig heeft. Indien dit niet het geval is, dient er een passende communicatie met de patiënt plaats te vinden met betrekking tot de noodzaak van een poliklinische follow-up en dient deze routinematig te worden gedocumenteerd. Daarnaast moeten de intramurale zorgverleners communiceren met de ambulante eerstelijnszorgarts om ervoor te zorgen dat de juiste stappen worden genomen voor de diagnose.

andere valkuilen in diagnostische workup gaan ervan uit dat kleine knobbeltjes geen kanker zijn. Grootte zelf is geen marker voor of tegen maligniteiten. Bovendien, bij patiënten met meer dan één knobbeltje, is de meer dominante knobbeltje misschien niet de meer kans op neoplasie.

IV. Wat is het bewijs?