Het is nu duidelijk vastgesteld dat atherosclerotische ziekte (atheroom) van de thoracale aorta een sterke en onafhankelijke risicofactor is voor ischemische beroerte.1 de dikte van het atheroom en zijn morfologie (uitstekende, zweren, verkalkt, of mobiele plaque) zijn beide sterk gerelateerd aan verhoogd risico van ischemische beroerte.2,3 Plaques >4 mm dik worden geacht een zeer hoog risico te vormen.1,3-5 Aldus, is de last van atherosclerotic ziekte direct betrokken bij de verhoging van risico voor ischemische slag.1 Het merendeel van de studies op zoek naar atherosclerotische ziekte van de aorta en de associatie met ischemische beroerte zijn gedaan bij blanken of in kleine groepen zwarte patiënten, waardoor het moeilijk is om de belasting van bestaande risicofactoren voor ischemische beroerte tussen de 2 groepen te beoordelen en te vergelijken. Er is ook gesuggereerd dat significante verschillen bestaan in de morfologie en distributie van atherosclerotische ziekte tussen Amerikaanse blanken en zwarten. Vele kleinere studies hebben de verschillen in de intracranial en extracranial verdeling van atherosclerotic ziekte tussen de 2 groepen aangetoond.6-10 geen studie is ooit gedaan om het kwantitatieve verschil in atherosclerotische ziekte, vooral van de thoracale aorta, tussen zwarten en blanken met ischemische slag te vergelijken.

onze studie was een poging om objectief de prevalentie, dikte en belasting van thoracale aorta atherosclerotische plaque te beoordelen bij een grote populatie patiënten met ischemische beroerte en om de verschillen tussen zwarten en blanken te vergelijken. Deze studie was uniek vanwege de grote mix van zwart-witte populaties uit de zuidoostelijke regio, dat is de stroke belt, waar de incidentie van beroerte is ≈10% hoger dan in de rest van de Verenigde Staten. Om de meest objectieve evaluatie te verkrijgen, gebruikten we de gouden standaard techniek, transesophageal echocardiography (TEE), om de aanwezigheid, morfologie en belasting van de plaques op te sommen.2,11,12 we hebben ook de klinische risicofactoren van ischemische beroerte vergeleken zoals geïdentificeerd door de American Heart Association tussen zwarten en blanken in dezelfde populatie.

methoden

Dit was een retrospectieve studie van patiënten met ischemische beroerte die werden opgenomen in het Ziekenhuis van de Universiteit van Alabama in Birmingham (UAB). De prevalentie van ischemische beroerte risicofactoren en objectieve evaluatie van atherosclerotische ziekte van thoracale aorta werden bestudeerd en vergeleken tussen Amerikaanse zwarten en blanken.

onderzoekspopulatie

alle patiënten waren tussen juli 1995 en December 1999 in het UAB-ziekenhuis opgenomen met de diagnose van een recente ischemische beroerte. De diagnose beroerte was gebaseerd op de klinische presentatie van een nieuw ontstaan neurologisch tekort na 24 uur en neurologische beeldvorming zoals craniale CT-beeldvorming, MRI van de hersenen, of beide. Alle patiënten ondergingen een anamnese en lichamelijk onderzoek en ondergingen een TEE om elke cardiale oorzaak van ischemische beroerte te evalueren binnen 10 dagen na de eerste presentatie.

gegevensverzameling

een ervaren arts die gebruik maakt van gestandaardiseerde gegevensverzamelingsformulieren geabstraheerde medische dossiers van alle deelnemers. Tijdens het onderzoek werden de volgende risicofactoren voor beroerte opgemerkt: leeftijd, geslacht, ras, hypertensie, roken, diabetes mellitus, hyperlipidemie, alcoholmisbruik, transient ischemic attack, persoonlijke en familiegeschiedenis van beroerte, en gedocumenteerde perifere vasculaire, coronaire arterie, en carotis artery disease.

een getrainde cardioloog beoordeelde de tee ‘ s van 1642 gevallen volgens een gestandaardiseerd protocol. Hiervan werden er 89 uitgesloten vanwege beeldvorming van slechte kwaliteit, onvoldoende klinische gegevens of andere etniciteit dan Amerikaans zwart of wit, waardoor er 1553 gevallen overblijven. Honderd gevallen werden willekeurig uit deze groep geselecteerd en beoordeeld door een andere getrainde cardioloog om de vergelijkbaarheid tussen de objectieve bevindingen te bepalen. Deze 1553 gevallen werden gegroepeerd als zwarten of blanken.

definities

een atherosclerotische plaque werd gedefinieerd als discrete uitsteeksel van het intimale oppervlak van het vat met verschillende morfologie en echogeniciteit.3 Plaquelast werd gedefinieerd als de som van de maximale dikte van plaques in elk gebied van de thoracale aorta, namelijk de opgaande aorta, aortaboog, en dalende aorta. De aanwezigheid van een complexe laesie (complexe plaque) werd geregistreerd ongeacht de maximale dikte en positie. Complexe plaques bestonden uit uitstekende, ulcerated, calcified, en mobiele plaques. Ulceratieplaques werden gedefinieerd als discrete inkepingen van het luminale oppervlak van het atheroom met een basisbreedte en minimale diepte van ten minste 2 mm.coronaire hartziekte werd gedefinieerd als een voorgeschiedenis van gedocumenteerd acuut myocardinfarct of angiografisch bewijs van significante stenose (≥50% lumen vernauwing) van de kransslagaders. Arteria carotis werd gedefinieerd als significante stenose (≥50% lumen vernauwing) van een arteria carotis op een angiogram of een echografie van een Doppler carotis.

transesofageale Echocardiogram

commercieel verkrijgbare beeldvormingssystemen werden gebruikt in het ziekenhuis terwijl het TEE werd uitgevoerd. Biplanar mode werd gebruikt in 682 gevallen; multiplanar mode, in 871 gevallen. Alle TEEs werden standaard uitgevoerd door 2 cardiologen in het UAB ziekenhuis.De cardiale structuren en de thoracale aorta werden onderzocht zoals eerder beschreven.13-15 elk gebied van de aorta werd herzien voor de aanwezigheid van atherosclerotische plaques. Plaque dikte werd beoordeeld als de dikte van de intimale en mediale lagen van de wanden loodrecht gemeten tijdens systole op een bevriezen frame.16,17 maximale dikte van de plaque in elk aortagebied werd geregistreerd ongeacht het aantal laesies.

statistische analyse

We hebben χ2-tests uitgevoerd om de verhoudingen te vergelijken en variantieanalyse om de gemiddelden te vergelijken. De odds ratio (OR) Voor de risicofactoren voor ischemische beroerte werd berekend met zowel een 2×2 contingency table als multivariate logistische regressie, aangepast voor leeftijd, geslacht, diabetes, hypertensie, roken, transient ischemic attacks, coronary artery disease, carotis artery disease, perifere vasculaire ziekte, transient ischemic attack, alcoholmisbruik, en persoonlijke en familiegeschiedenis van beroerte. Bij het vergelijken van de leeftijd tussen de verschillende groepen, berekenden we de totale middelen van alle leeftijden en vergeleken ze na stratificatie in verschillende leeftijdsgroepen. Een κ index van interobserver overeenkomst werd gebruikt in willekeurig toegewezen 100 gevallen voor de beoordeling van de vergelijkbaarheid van plaquediktemetingen. De volledige analyse werd gedaan met het softwarepakket van SAS.18

resultaten

Amerikaanse zwarten waren ≈42,8% (664 gevallen) en blanken ≈57,2% (889 gevallen) van de totale studiepopulatie. Van het totaal waren 45,65% (709 gevallen) mannen en 54,35% (844 gevallen) vrouwen. De leeftijd van de gevallen varieerde van 19 tot 97 jaar. De gemiddelde leeftijd van de totale bevolking was 61,8 jaar, en er was geen statistisch verschil tussen zwarten (61.7 jaar) en blanken (62,0 jaar) en tussen mannen (61,2 jaar) en vrouwen (62,5 jaar). Tabel 1 toont de prevalentie van verschillende klinische risicofactoren voor ischemische beroerte in onze studiepopulatie. Hypertensie was aanwezig in 64,65% (1004 gevallen) van de totale populatie, waardoor het de meest voorkomende risicofactor is voor ischemische beroertes in de studiegroep. Diabetes was aanwezig in ≈29,8% van de gevallen (n=463), gevolgd door roken (26,3%; 408 gevallen), coronaire hartziekte (26,3%; 408 gevallen), transient ischemic attacks (21%; 326 gevallen) en hyperlipidemie (18,5%; 287 gevallen). Door de klinische risicofactoren te analyseren, vonden we dat hypertensie en diabetes mellitus significant hoger waren onder de Amerikaanse zwarten (hypertensie: OR, 2,61; 95% BI, 2,09 tot 3,27; P<0,0001; diabetes: OR, 1,99; 95% BI, 1,60 tot 2,48; P<0,0001). Terwijl coronaire hartziekte en halsslagaderziekte significant lager waren bij de Amerikaanse zwarten (coronaire hartziekte: OR, 0,75; 95% BI, 0,60 tot 0,95; P=0,017; halsslagaderziekte: OR, 0,62; 95% BI, 0,46 tot 0,82; P=0,0008). Alcoholmisbruik, waarvan wordt aangenomen dat het enige beschermende effecten heeft op een beroerte, was net iets hoger onder zwarten (of, 1,35; 95% BI, 1,0 tot 1,82; P=0,05). De andere klinische risicofactoren voor ischemische beroerte—geslacht, roken, transient ischemic attacks (transient ischemic attacks), perifere vasculaire ziekte en persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van beroerte—verschilden niet significant tussen de 2 groepen (zie Tabel 1).

Tabel 2 toont de prevalentie van plaques in verschillende regio ‘ s van de thoracale aorta onder patiënten met ischemische beroerte in de onderzoekspopulatie. Atherosclerotische plaques kwamen vaak voor in de aortaboog (65,5%), gevolgd door de dalende aorta (54,9%), maar relatief minder vaak in de stijgende aorta (13,2%). Bij het vergelijken van de prevalentie van plaques tussen de rassen, vonden we dat blanken hadden een significant hogere prevalentie in alle regio ‘ s van thoracale aorta in vergelijking met zwarten (oplopende aorta: OR, 1,37; P = 0,04; aortaboog: OR, 1,26; P = 0,03; dalende aorta: OR, 1,39; P=0,002). Plaquelast werd berekend door de som van de maximale dikte in elk van de regio ‘ s van thoracale aorta. De gemiddelde plaquelast van de totale populatie was 4,67 mm. blanken hadden een significant grotere plaquelast dan zwarten (blanken 4,97 mm; zwarten 4,28 mm; P=0,007; zie Tabel 3). Er was geen verschil in de atherosclerotische plaquelast tussen mannen en vrouwen. Bij vergelijking van de prevalentie van de complexe plaques, vonden we dat blanken een grotere prevalentie hadden in alle regio ‘ s van thoracale aorta, maar het was alleen significant in de aortaboog (OR, 1,52; P=0,0007; zie Tabel 4). De resultaten waren vergelijkbaar voor plaquedikte ≥4 mm; witten hadden een hogere prevalentie in alle regio ‘ s met statistische significantie alleen in de aortaboog (OR, 1,52; P=0,0008; zie Tabel 5). De κ index van interobserver Overeenkomst voor vergelijkbaarheid van plaquedikte bij 100 willekeurig geselecteerde patiënten toonde 0,76 correlaties.

discussie

de lijst van klinische risicofactoren voor ischemische beroerte blijft groeien; sommige factoren worden geacht een belangrijke associatie te hebben, andere worden verondersteld een kleine associatie te hebben. Traditioneel, worden de risicofactoren van ischemische slag geclassificeerd als niet veranderlijk of veranderlijk. Leeftijd, geslacht, ras, en erfelijkheid zijn nonmodifiable risicofactoren, terwijl hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemia, het roken van sigaretten, en asymptomatische carotis stenose zijn betrokken als aanpasbare risicofactoren.19-23 onlangs, nieuwere risicofactoren zoals octrooi foramen ovale, atrial septum aneurysma, chlamydia infecties, hyperhomocysteïnemie, en atherosclerotic ziekte van thoracale aorta zijn genoemd. De Northern Manhattan Stroke Study en andere studies hebben aangetoond dat matige consumptie van alcohol, verhoogde niveaus van high-density lipoproteïnen in het serum en fysieke oefening bescherming bieden tegen ischemische beroertes.19,20,24 de risicofactoren wegen echter zwaarder dan beschermende factoren, waardoor beroerte de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en de derde belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten.

de zoektocht naar atherosclerotische ziekte als risicofactor voor ischemische beroerte begon met de angiografie en seriële autopsies van Fisher et al26 in de jaren 1950, waaruit het verband tussen halsslagaderziekte en ischemische beroertes bleek. Blackwood et al25 bevestigden dit in de jaren 1960. de Harvard Cooperative Stroke Registry was een van de eerste prospectieve studies die hartziekte en extracraniale atherosclerotische ziekte direct koppelden aan ≈40% van de ischemische beroertes.7 Dit werd bevestigd door de Solberg en Strong27 postmortem studies. Intracraniale atherosclerotische ziekte werd ook verbonden met ischemische beroerte door Solberg en collega ‘ s.28,29 sindsdien hebben Caplan et al, 30 Lynch en Gorelick, 31 en anderen28, 29 Deze bevindingen duidelijk vastgesteld. Dit leidde tot de zoektocht naar raciale verschil in de extra craniale verdeling van atherosclerotische ziekte, vooral de thoracale aorta.

atherosclerotische ziekte van de thoracale aorta is een sterke en onafhankelijke risicofactor voor ischemische beroerte, zoals aangetoond door de amarenco et al5 studie, de Cohen et al3 studie in de multicentrische Franse studie van aorta Plaque bij beroerte, en vele andere studies.1,31,32 de associatie is vooral sterk wanneer de plaques dik en complex van aard zijn.1,2,4 onlangs is de beroerte preventie: Assessment of Risk in een Community (SPARC) studie met 581 proefpersonen werd gekeken naar de verdeling van atherosclerose in verschillende regio ‘ s van de thoracale aorta en toonde een hogere prevalentie aan in de boog (27,6%) en de dalende aorta (38,2%), vooral bij toenemende leeftijd.Op zoek naar raciale verschillen in atherosclerotische ziekte, di Tullio et al34 suggereerde eerder dat het risico van ischemische beroerte met aorta atherosclerose vergelijkbaar zou kunnen zijn over verschillende etnische groepen. Die studie had slechts 106 ischemische beroerte patiënten en kan niet de ware vertegenwoordiging van de etnische verdeling. Zij vonden ook dat de blanken een hogere weerslag van complexe plaques hadden.34 gegevens uit de Northern Manhattan Stroke Study (688 gevallen) toonden ook een gelijk aandeel van extracraniale ziekte bij 3 etnische rassen: zwarten, 8%; blanken, 9%; en Hispanics, 11%. Deze extracraniale ziekte was gebaseerd op carotis Doppler echografie en niet de atherosclerotische ziekte van de aorta vertegenwoordigen.Er is geen voorafgaande studie gedaan om objectief te meten en te vergelijken atherosclerotische ziekte van de thoracale aorta tussen zwarten en blanken met ischemische beroerte.

in deze studie hebben we objectief de thoracale aorta atherosclerotische plaque prevalentie, plaquedikte, plaquelast en andere klinische risicofactoren gemeten bij een grote groep patiënten met witte en zwarte ischemische beroerte. De opgaande aorta was de meest frequente plaats van atherosclerose, gevolgd door de dalende aorta; dit was verschillend van de verdeling die in de SPARC studie wordt gezien, waarin de meest frequente plaats de dalende aorta was, gevolgd door stijgende aorta. Dit verschil kan worden verklaard door het feit dat de SPARC studie normale vrijwilligers en onze patiënten waren ischemische beroerte patiënten bij wie embolisatie van de ascending aorta naar de cerebrale distributie was de meest waarschijnlijke oorzaak van beroerte. De blanken hadden een beduidend hogere prevalentie van atherosclerotische plaques en grotere plaque last en complexiteit in de thoracale aorta, samen met verhoogde coronaire hartziekte en halsslagader ziekte, die suggereren dat zij extracranial atherosclerotische ziekte hebben verhoogd. Deze toename bestond ondanks het hebben van lagere incidentie van hypertensie en diabetes, die beide sterke risicofactoren voor ischemische beroerte zijn. In feite zou de lagere prevalentie van hypertensie en diabetes, die ook een van de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose zijn, hebben geresulteerd in verminderde atherosclerotische ziekte onder de blanken. Een mogelijke verklaring zou de theorie kunnen zijn die door Caplan36 betreffende hypertensie en occlusieve ziekte in zwarten en blanken wordt voorgesteld. Hoge-volume hypertensie, die meestal voorkomt in zwarten, predisponeert hen voor intracraniale occlusieve ziekte, terwijl hoge-resistentie hypertensie, die meestal voorkomt in blanken, predisponeert hen voor extracraniale occlusieve ziekte. Verschillen in histologie van intracraniale occlusieve ziekte (voornamelijk betrokkenheid van media) en extracraniale occlusieve ziekte (voornamelijk intima betrokkenheid) kunnen een dergelijke theorie ondersteunen. Deze theorie kan ook de verhoogde complexiteit van de plaques onder blanken verklaren als gevolg van afschuifkracht, die tot verhoogd trombo-embolisch potentieel leidt. Deze kunnen zeker niet de enige verklaring; een andere mogelijkheid zou het effect van bestaande of nog onontdekte risicofactoren, die ofwel kunnen predisponeren blanken voor verhoogde atherosclerose of ziekte onder zwarten verminderen. Verdere studies zijn nodig om dit probleem op te helderen. In toekomstige studies zouden we graag angiografische gegevens van intracraniale en extracraniale vaten willen hebben, samen met TEE-gegevens. Dit zou ons helpen de verdeling van atherosclerosisziekte in verschillende raciale groepen met ischemische slag te vergelijken.

Studiebeperkingen

een belangrijke beperking van deze studie was het bepalen van de plaquelast in de thoracale aorta. Echte plaquelast zou een gemiddelde van de dikte van alle plaques in de aorta zijn, maar het verkrijgen van dat is technisch zeer moeilijk. Zo moesten we de dikte van de grootste plaque gebruiken als een representatie voor de totale plaquelast in elke regio van de thoracale aorta (oplopend, boog en afdalend) en dan nemen hun som als de totale plaquelast. Een andere beperking was dat de studie vertegenwoordigde een verwijzing Bevolking naar onze instelling, niet alle gevallen van ischemische beroerte in de regio, en dus niet representatief zijn voor de algemene bevolking met ischemische beroertes.

conclusies

bij patiënten met ischemische beroerte hadden zwarten een significant lagere prevalentie van extracraniële atherosclerotische ziekte, hoewel ze een significant hogere prevalentie van hypertensie en diabetes hadden in vergelijking met blanken. Dit verschil in atherosclerotische ziekte kan niet worden verklaard door de bestaande risicofactoren bij patiënten met ischemische beroerte.

voetnoten