in een paper gepubliceerd in dit nummer van het European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. vergelijk de prestaties van pericardiale kleppen van varkens en runderen die in de aorta zijn geïmplanteerd met betrekking tot overleving en interventievrije overleving. Dit is een retrospectieve observationele studie van de National Institute for Cardiovascular Outcomes database over alle eerste aortaklepvervangingen, met of zonder gelijktijdige coronaire bypassoperatie, uitgevoerd in Engeland en Wales tussen April 2003 en maart 2013. Ongeveer twee derde van de 38 040 geïncludeerde patiënten kreeg een pericardiale prothese van runderen en de rest werd geïmplanteerd met een bioprothese van varkens. De auteurs vonden geen verschil in overleving tot 10 jaar follow-up tussen de twee groepen patiënten (respectievelijk 49,0 en 50,3%). Ook was er geen verschil in interventievrije overleving. Interessant is echter dat de auteurs “enig bewijs vonden van een beschermend effect voor varkenskleppen bij relatief jongere patiënten”.dit werk valt in de tijd samen met het besluit van Edwards Lifesciences, een van de belangrijkste fabrikanten en pionier op dit gebied, om hun varkensmodellen, die sinds het begin van de jaren zeventig in gebruik zijn, te stoppen. op dat moment werden de bioprothesen geïntroduceerd om de trombo-embolische complicaties van de mechanische kleppen, die tien jaar eerder werden geïntroduceerd, te compenseren. Maar het aanvankelijke enthousiasme werd al snel getemperd door vroege meldingen van biologische afbraak, vooral bij jongere patiënten waar men hoopte dat ze een betere keuze waren, door het vermijden van de noodzaak van het gebruik van anticoagulatie . Niettemin bleven de bioprothesen een goede optie voor oudere patiënten en voor de laatste vier decennia werden aangewezen voor patiënten ouder dan 65-70 jaar door de richtlijnen aan beide zijden van de Atlantische Oceaan .

De mechanische kleppen domineerden dus de markt en verschillende modellen werden geïmplanteerd bij miljoenen patiënten, meer dan 2 miljoen in één model alleen, met uitstekende prestaties. Maar in het afgelopen decennium is er wereldwijd een belangrijke verschuiving geweest in de houding van de chirurg ten opzichte van de voorkeur aan bioprothesen, die momenteel worden gebruikt bij maximaal 80% van de patiënten, ook gerechtvaardigd door de toenemende leeftijd van de bevolking.aan de andere kant werden de boviene pericardiale kleppen in 1976 geïntroduceerd door Marian Ionescu in Engeland, maar het gebruik ervan werd pas veralgemeend in de jaren tachtig en negentig. Ze werden aanvankelijk bijna uitsluitend in de aorta geïmplanteerd, en hun belangrijkste doel was de verbetering van de hemodynamische eigenschappen van de prothese, die altijd als minder dan perfect werden ervaren in de varkensmodellen. In feite toonden de meeste studies een betere hemodynamische prestaties van de pericardiale kleppen, met grotere effectieve openings gebieden en kleinere gradiënten .

een kwestie die speciale aandacht verdient is de kleine aortawortel die een kleine prothese nodig heeft, waarvan wordt gedacht dat het een van de Achilleshielen van de bioprothese is. Gevallen van patiëntenprothese mismatch kwamen vaker voor bij varkenskleppen. Echter, een negatieve impact van de mismatch, ten minste met betrekking tot overleving, is nooit volledig aangetoond, hoewel een snellere en betere resolutie van de myocardiale hypertrofie na klep vervanging voor aortastenose werd waargenomen in gevallen zonder mismatch . In feite, de serie van Hickey et al. bij patiënten met kleine prothesen (≤21 mm), bij wie de gradiëntverschillen tussen deze twee kleptypen het duidelijkst waren, bleek een vergelijkbare herinterventievrije overleving te bestaan. Vanuit dit oogpunt, daarom, pericardiale kleppen niet volledig voldoen aan de oorspronkelijke verwachtingen.

tijdens hun reeds lange geschiedenis ondergingen bioprothesen een belangrijke evolutie en modificaties gericht op zowel het verlengen van hun duurzaamheid als het verbeteren van hun hemodynamische prestaties. Verschillende methoden voor de behandeling van het biologische weefsel werden geïntroduceerd, maar er is geen overtuigend bewijs dat een van deze significante invloed op de duurzaamheid en de Vrijheid van calcificatie had. Klepstents en assemblagetechnieken werden ook aangepast en de dynamische eigenschappen werden effectief verbeterd, waardoor de varkens dichter bij de pericardiale kleppen werden gebracht. Tot slot was er de introductie van stentless bioprothesen, ook met bewezen betere hemodynamische eigenschappen, die een toenemende acceptatie hebben gehad, maar ze komen niet in deze discussie.

waarom hebben de pericardiale kleppen dan voordeel gekregen ten opzichte van varkensprothesen? Met het bovenstaande in het achterhoofd, was de beslissing van vele chirurgen om pericardiale kleppen te verkiezen meer emotioneel dan wetenschappelijk bewezen, zoals blijkt te worden bevestigd door de conclusies van het hier besproken werk. Men kan beargumenteren dat er veel meer modellen van bioprothesen zijn dan die in deze reeks worden gebruikt, vandaar makend generalisatie moeilijk, maar het aantal betrokken patiënten zou deze zorgen moeten compenseren. Interessant is dat de twee meest gebruikte modellen van varkens en pericardiale bioprothesen wereldwijd waren ook de meest gebruikte door de Britse chirurgen en low-en matig-volume chirurgen had een grotere neiging om pericardiale kleppen te gebruiken, die ook een aantal vragen kunnen oproepen.

maar er is een belangrijke beperking van de studie van Hickey et al. : de relatief korte follow-up, met een gemiddelde van minder dan 4 jaar. Bij de analyse van de duurzaamheid van bioprothesen moet elke follow-up van minder dan 10 jaar met enige voorzichtigheid worden bekeken. Maar hun resultaten lijken te worden bevestigd door een meta-analyse die onlangs is gepubliceerd in de ICVTS door Yap et al., die heeft vastgesteld dat “zowel kleppen van runderen als varkens vergelijkbare resultaten hebben wat betreft sterfte, postoperatieve functionele status en klepduurzaamheid”.

de markt wordt vaak gedreven door factoren die mogelijk geen direct verband houden met wetenschappelijk bewijs. Hoewel de cijfers over het huidige gebruik van deze twee typen bioprothesen niet bekend zijn, lijkt het duidelijk dat de beslissing om varkenskleppen te beëindigen marktgedreven is en weinig te maken heeft met de vergelijkende resultaten van de twee typen kleppen. Op veel plaatsen wereldwijd, de pericardiale klep is aanzienlijk duurder, Dat is een belangrijke overweging in veel gevallen. Tot nu toe, andere fabrikanten hebben niet gevolgd pak, vandaar varkens kleppen zijn waarschijnlijk om rond te blijven voor geruime tijd.

daarom, the paper Hickey et al. gepubliceerd in dit nummer van het tijdschrift moet bijdragen aan de gemoedsrust van degenen die blijven gebruiken varkenskleppen om welke reden dan ook.