Inleiding

cerebrale parese (CP) wordt gedefinieerd als een klinisch syndroom dat gekarakteriseerd wordt door een aanhoudende houding-of bewegingsstoornis als gevolg van een niet-progressieve aandoening van de onvolgroeide hersenen. De prevalentie van CP is 2 tot 2,5 per 1.000 levendgeborenen en de incidentie kan toenemen secundair aan verbeterde zorg in neonatale intensive care-eenheden en verbeterde overleving van baby ‘ s met een laag geboortegewicht. De meeste kinderen met CP zullen spasticiteit hebben als de belangrijkste motorische stoornis en het kan worden geclassificeerd op basis van welke lichaamsdelen wordt beïnvloed: hemiplegie, diplegie, tetraplegie, of het type bewegingsstoornis: spastische, athetoïde, ataxische en hypotone cerebrale parese. Spasticiteit is een grote uitdaging voor de revalidatie van kinderen met hersenverlamming. Spasticiteit kan de functie voorkomen of belemmeren, pijn veroorzaken, de slaap verstoren, onnodige complicaties veroorzaken en grote problemen voor zorgverleners opleveren.

het artikel is gebaseerd op literatuuronderzoek in PubMed, Isi Web of Science en Google Scholar met de belangrijkste zinnen “management of spastity and cerebral palsy”, met de nadruk op klinische studies. Onze beoordelingen berusten ook op onze eigen klinische ervaring en onderzoek in het Baqiyatallah ziekenhuis.

literatuuronderzoek: er zijn epidemiologische, klinische en review studies over de behandeling van spasticiteit bij kinderen met cerebrale parese.

definities van spasticiteit

De meeste artsen en therapeuten die werken met kinderen met cerebrale parese hebben waarschijnlijk het gevoel dat ze spasticiteit kunnen herkennen wanneer ze het zien of voelen. Spasticiteit wordt gedefinieerd als een snelheid afhankelijke verhoogde weerstand tegen passieve spierretch, of als ongepast onvrijwillige spieractiviteit geassocieerd met de bovenste motor neuron verlamming. Spasticiteit kan leiden tot functionele problemen met het dagelijks leven (ADL) zoals lopen, voeden, wassen, toiletartikelen en dressing. Na verloop van tijd kan spasticiteit ook problemen veroorzaken, zoals spierpijn of spasmen, moeite met bewegen in bed, problemen met transfers, slechte zitpositie, verminderd vermogen om te staan en te lopen, dystonische houdingspier, contractuur die leidt tot gewrichtsvervorming, benige vervorming, gewrichtssubluxatie of dislocatie en verminderde functionele onafhankelijkheid. Contracturen optreden wanneer er verlies van gezamenlijke beweging als gevolg van structurele veranderingen in de spieren, ligamenten en pezen rond het gewricht. Verkorting en stijfheid van de zachte weefsels maken het gewricht bestand tegen uitrekken en voorkomen normale beweging. Spasticiteit is echter een voordeel voor kinderen met hersenverlamming. Verhoogde toon kan nuttig zijn voor het kind. Het helpt om de benen recht te houden, waardoor het gewicht van het kind tegen de zwaartekracht wordt ondersteund. Het kind met verhoogde toon in stamverlengers kan staan en een paar stappen nemen. Spasticiteit kan helpen spiermassa en botdichtheid te behouden (Tabel 1). De omvang en het type van spasticiteit kunnen sterk fluctueren afhankelijk van de positie van hoofd en ledematen, vermoeidheid, stress en stemming van kinderen. Een ledemaat kan een patroon van spasticiteit hebben, terwijl een ander een ander patroon kan hebben.

Oorzaken van Spasticiteit

Spasticiteit bij kinderen kan het gevolg zijn van een ziekte proces dat van invloed is op de bovenste motorische neuronen in het centrale zenuwstelsel. Verwonding aan het bovenste motorneuron vermindert corticale input aan de dalende reticulospinale en corticospinale traktaten, die zwakte, verlies van motorische controle, en vermindering van het aantal vrijwillig actieve motoreenheden veroorzaakt. De vermindering van deze dalende stukken verwijdert de normale remming van de reflexbogen in de grijze massa van het ruggenmerg, wat leidt tot een hyperactieve reflexboog en spasticiteit. Hoewel er in bepaalde gevallen geen aanwijsbare oorzaak is, zijn typische oorzaken problemen in de intra-uteriene ontwikkeling (bijv. blootstelling aan straling, infectie), verstikking voor de geboorte, hypoxie van de hersenen, geboorte trauma tijdens de bevalling, en complicaties in de prenatale periode of tijdens de kindertijd. Infecties bij de moeder is een laag geboortegewicht (minder dan 2,0 Kg) een risicofactor voor CP. Ook, tussen 40 en 50% van alle kinderen die CP ontwikkelen werden voortijdig geboren. Premature baby ‘ s zijn kwetsbaar, deels omdat hun organen niet volledig zijn ontwikkeld, waardoor het risico op hypoxische schade aan de hersenen die zich kunnen manifesteren als cerebrale parese.

meten van spasticiteit

de diagnose van spasticiteit bij kinderen met CP vereist een volledig lichamelijk onderzoek, met aanvullende tests indien nodig. Het lichamelijk onderzoek moet zich richten op motorische kracht, spiertonus, actief en passief bewegingsbereik van de gewrichten, gevoel, diepe peesreflexen, station (bekken en been uitlijning tijdens het staan, indien mogelijk), aanwezigheid van de bovenste en onderste ledematen misvorming, spinale uitlijning. Mechanische instrumenten en elektrofysiologische technieken kunnen ook worden gebruikt om spasticiteit te beoordelen. Mechanische instrumenten die de weerstand van de spier tegen passieve stretch meten en elektrofysiologische metingen die de hyper exciteerbaarheid van de stretchreflex aantonen, worden alleen gebruikt voor onderzoeksdoeleinden. Een van de belangrijkste tests bij revalidatie voor lichamelijk onderzoek van spasticiteit is de Ashworth-schaal (Tabel 2). Test de patiënt altijd terwijl hij of zij zich in een ontspannen liggende positie bevindt.

beweeg het gewricht snel en herhaaldelijk passief door het beschikbare bewegingsbereik en rang de weerstand met behulp van de definities. Individuele beoordeling, bij voorkeur met behulp van videoclips van voor en na de behandeling, kan nuttig zijn voor het beoordelen van de effectiviteit. Een belangrijke parameter zal altijd zijn of de doelen van de behandeling werden bereikt.

behandeling van spasticiteit is een grote uitdaging voor het behandelteam. Verschillende vormen van therapie zijn beschikbaar voor mensen die leven met cerebrale parese evenals verzorgers en ouders die voor iemand met deze handicap zorgen. Ze kunnen allemaal nuttig zijn in alle stadia van deze handicap en zijn van vitaal belang voor het vermogen van een CP-persoon om effectiever te functioneren en te leven. Er is geen gestandaardiseerde benadering van spasticiteit management van cerebrale parese. Maar een adequate beoordeling van de specifieke beperkingen die een handicap veroorzaken, is noodzakelijk om passende interventies in te stellen. De behandelingsstrategie hangt af van de mate van functionele storing veroorzaakt door de spasticiteit en de locatie. In het algemeen, behandelingsopties voor het beheer van spasticiteit bij kinderen met cerebrale parese omvatten orale medicijnen, fysieke en ergotherapie, spalken en gieten, chemodenervatie met botulinum toxine of fenol, selectieve dorsale rhizotomie, intrathecale baclofen, en orthopedische chirurgie.

orale geneesmiddelen

orale geneesmiddelen zijn een systemische, in plaats van focale, behandeling voor spasticiteit bij kinderen met cerebrale parese. Orale medicijnen vaak gebruikt bij kinderen zijn baclofen, diazepam, clonazepam, dantroleen en tizanidine.

Botulinetoxine

Botulinetoxine (BT) injectie is nu een gevestigde eerstelijnsbehandeling voor focale spasticiteit. Botulinetoxine Type A veroorzaakt dosisgerelateerde zwakte van skeletspieren door de afgifte van acetylcholine aan de neuromusculaire junctie te belemmeren. Dit onderbreekt gedeeltelijk spiercontractie waardoor de spier tijdelijk zwakker. Spieren die gewoonlijk met BT worden behandeld, zijn het gastrocnemius-soleus complex, hamstrings, heupadductoren en flexor synergy spieren van de bovenste ledematen. Intramusculaire injecties kunnen worden gelokaliseerd door oppervlakte oriëntatiepunten, elektromyografie stimulatie, en / of echografie. Na injectie is spierontspanning zichtbaar binnen 48 tot 72 uur en houdt aan gedurende 3 tot 6 maanden. Botox-injectie kan helpen bij het verbeteren van het vermogen van een kind om te lopen of handen te gebruiken en zorgen voor een beter passende orthesen door het verminderen van spasticiteit. Therapeuten kunnen profiteren van de tijd wanneer een te krachtige spier is verzwakt om te werken aan het versterken van de spier aan de andere kant van het gewricht (antagonist). Soms wordt het gieten van de betrokken extremiteit na de injectie gedaan om de rek van de strakke spier te vergroten.

intrathecale Baclofen

intrathecale baclofen (ITB) werd goedgekeurd voor de behandeling van spasticiteit van cerebrale oorsprong in 1996. ITB is een chirurgisch geïmplanteerd systeem dat wordt gebruikt om spasticiteit te controleren door baclofen rechtstreeks in het ruggenmergkanaal en rond het ruggenmerg te injecteren. Baclofen remt spasticiteit door prikkelende neurotransmitters in de ruggegraat te blokkeren. ITB maximaliseert de dosis geleverd aan spinale receptoren en minimaliseert de bijwerkingen geassocieerd met orale baclofen.

selectieve dorsale rhizotomie

selectieve dorsale rhizotomie (SDR) is afgeleid van laat 19e eeuwse procedures voor spasticiteit. SDR is een neurochirurgische procedure die partiële zintuiglijke deafferentation op de niveaus van L1 door S2 zenuwwortels impliceert. Na een reeks van toonbeheersing met revalidatie doorspekt met botulinum toxine injecties, het kind zou waarschijnlijk rond 4 tot 5 jaar oud en SDR kan worden overwogen. Een geschikte kandidaat voor selectieve dorsale rhizotomie wordt gekenmerkt door 1) spasticiteit is nog steeds een probleem 2) goede sterkte van de onderste ledematen en rompspieren 3) in staat om recht te staan met een goede uitlijning 4) intellectueel goed genoeg voor het uitvoeren van training.

spalken, gieten en orthesen

gietstukken, spalken en orthesen zijn allemaal apparaten die ontworpen zijn om het lichaam in een bepaalde positie te houden. Deze apparaten worden gebruikt om vervormingen in de spastische ledemaat te voorkomen of te corrigeren en/of om kinderen met hersenverlamming te helpen om activiteitbeperkingen te overwinnen, zoals problemen met staan en lopen en serieel gieten kan het bewegingsbereik in een al gecontracteerd gewricht verbeteren. Seriële casting is een interventiepraktijk die steeds vaker wordt gebruikt in ergotherapie, naast andere behandelingsmodaliteiten/protocollen voor kinderen met cerebrale parese om spasticiteit en gerelateerde contracturen te beheren. Seriële casting is gebaseerd op het uitgangspunt dat verkorte spieren de plasticiteit behouden voor verlenging. Het verstrekken van een verlengde stretch biedt biomechanische voordelen en remt spasticiteit. Maar er is een verschil tussen remmend gieten en serieel gieten. bij remmend gieten wordt slechts een enkele statische cast gebruikt en het doel is om de toon te verminderen in plaats van de spieren te verlengen, waardoor de functie wordt verbeterd. De meest voorkomende vorm van orthese is de enkel-voet orthese (AFO). AFOs zijn meestal ontworpen om ongewenste enkelbewegingen te beperken, in het bijzonder enkel plantaire flexie (voet gericht naar de grond) (Fig. 1). AFOs kan worden bevestigd (om de enkelbeweging te blokkeren) of articuleren (om enige beweging bij de enkel mogelijk te maken). Het voorkomen van plantaire flexie door het gebruik van AFOs is gevonden om de loopefficiëntie te verbeteren bij kinderen met spastische diplegische cerebrale parese en bij kinderen met hemiplegische cerebrale parese. Wanneer AFO gebruik wordt vergeleken met blootsvoets lopen, de kinderen lopen patronen zijn beter bij het dragen van AFOs. Voor kinderen met hersenverlamming die de neiging hebben om op hun tenen te lopen, is aangetoond dat AFOs hun vermogen om te bewegen van zitten naar staan verbetert. Echter, kinderen met cerebrale parese die in staat zijn om te staan op een platte voet niet profiteren van AFOs voor het verplaatsen van zitten om te staan als de AFOs de neiging om hen te vertragen. AFOs heeft ook invloed op hoeveel energie kinderen met hersenverlamming gebruiken om te lopen. Een studie toonde aan dat kinderen met spastische diplegische hersenverlamming lagere zuurstofbehoeften hadden tijdens het lopen toen ze scharnierende AFOs droegen.

Orthopedische Chirurgie

Orthopedische Chirurgie is geen optie voor het beheren van spasticiteit. In plaats daarvan wordt het gebruikt om de secundaire problemen te corrigeren die optreden bij groei in het gezicht van spastische spieren en slechte bewegingscontrole. Die problemen omvatten spierverkorting, gewrichtscontracties en benige misvormingen.

ergotherapie en fysiotherapie

Ergotherapie (OT) en fysiotherapie (PT) zijn een fundamenteel onderdeel van spasticiteit management. Spieroveractiviteit veroorzaakt spierverkorting en spierverkorting verhoogt spindelgevoeligheid. Spiercontractuur en stretch gevoelige spier overactiviteit zijn met elkaar verweven. Daarom zijn revalidatie en fysieke behandelingen gericht op het verlengen van de overactieve spieren fundamenteel. Zowel verkorting als overactiviteit aanpakken. Er zijn een aantal verschillende dynamische beroeps-en fysiotherapie benaderingen, waaronder de Bobath techniek, sensorische integratie therapie, poprioceptieve neuromusculaire facilitering en de brunnstrom techniek. Overweeg het toepassen van verschillende technieken zoals ijs( koud), warmte, positionering, stretchoefeningen en het gebruik van orthopedische apparaten voor deze doeleinden. Koude remt spastische spieren, maar het effect is van korte duur, misschien langer dan de toepassing van de koude door ongeveer een half uur. Paradoxaal genoeg wordt warmte ook gebruikt voor de ontspanning van een spastische spier. Positioneer het kind om de spastische spieren te rekken en de gevoeligheid van de stretchreflex en de hersenstamreflexen die spasticiteit veroorzaken te verminderen. Ook zouden de therapeuten deze posities aan het gezin moeten leren, zodat het kind het grootste deel van de tijd thuis op deze manier ligt en zit. Massage en stretching spieren kunnen contracturen voorkomen en bevorderen spiergroei. Spasticiteit neemt af bij langzaam en continu stretchen. Dit effect duurt 30 minuten tot 2 uur. Gebruik stretchoefeningen voor verkwikkende en seriële gieten om de noodzakelijke gezamenlijke positie te verkrijgen. Ook, orthesen worden over het algemeen gebruikt in combinatie met Ergotherapie en fysiotherapie met het doel van het verhogen van de spierlengte (door het verstrekken van een langdurige stretch), het breken van massapatronen van beweging en het verbeteren van biomechanica en stabiliteit. Spierontspanning na stretchoefeningen duurt een korte periode. Voor langere duur moet de stretch op de spier gedurende enkele uren per dag worden gehandhaafd. Dit is mogelijk met het gebruik van stijve spalken of serieel gieten.